经方小个案（便秘）—桃核承气汤（药价小议） - 经方医学论坛 - 中国经方医学专业学术论坛

女患（QQ名“雨涵”），28岁，住兰州东岗。2012年9月17日晚间QQ+电话诊疗。当时电话描述病情：近一个多月来，无明确诱因，出现腹痛（胃脘及小腹）、大便秘结，一周或十天半月才能勉强排便一些，大便干结、排出很吃力。对此，曾服用附近药店中药，90多元四付药，机器一次煎出约9小袋，服了4小袋后，患者原话描述是“我取的药九十多，喝了两顿我感觉我发热，手心发烧就没用”。眼下少腹发硬，用手按压硬向左边移动，无明确压痛，无胀感；小便如常，排尿通畅，尿色偏黄；口中和，不渴不干不苦；不欲饮食，嗓子似有噎住了感觉；同时睡眠不好，头晕脱发，平素稍怕冷，出汗正常；月经提前3-4天，色量无特殊，行经前心情不好、易怒。问其体型，言“偏瘦”。当时即开出桃核承气汤原方：桃仁12、生大黄12、桂枝6、炙甘草6、芒硝6 。嘱先抓一付，大黄不用后下，芒硝溶服，一付药只煎一次。当晚患者在就近药店抓齐，药费9毛，晚间9时许服药。夜间无特殊。次日上午述说：服药后胃脘及小肚子有些缓缓地痛，没有排便。嘱再抓二付（此次二付药共计3元多，患者说昨晚一付药才9毛，店员解释昨晚计价有误，桃仁较贵，即便如此，一付药也不过1元多）。当日下午3时许，服第二付药，4时许小肚子痛甚，晚间7时许排出许多稀黄便，臭气不浓烈，痛快。顿觉一下子浑身轻松舒服了，少腹也不硬了。随之QQ留言感谢：“……我真的无法用语言表达我的感谢之情,只能说声谢谢！”。嘱停后服（第三付药不用吃了）。

此患者用桃核承气汤的眼目是：少腹硬、小便通利。由于口中和、小便通利、不是脘腹的痞满燥实、而是限于少腹，故未用大承气汤。桃核承气汤主证有二条：“少腹急结”、“其人如狂”。刘渡舟刘老解析少腹急结是指少腹疼痛为主，也可是憋张，也可是痞硬。本例之前有少腹疼痛，用药时以少腹发硬为主。其人如狂指精神情绪表现，比如女子经前心烦意乱，易怒，甚至狂妄骂詈不避亲疏等，此患者此证不明显，只是行经前易怒。总之，用本方显效，9毛钱的药取得了90元药没有达到的疗效。

说起药价问题，现今药店坐堂医生普遍盛行开大方、贵方。就笔者所知，深圳有的坐堂医一月开中药饮片能达到10万元，兰州有的坐堂医一天开方多时竟也达到5千元。纵观经典伤寒金匮方、后世温病方，按当今价格折算，一付药也就几元或十几元，属于合理范围。现今开大方贵方，利益驱使不言自明，对社会来说是浪费药材，对患者来说也是害多利少，同时也是产生医患矛盾的主要因素之一。的确，医生也要生存吃饭，但笔者以为，最能合理体现医生价值的应是诊金，可以根据医生自身水平，诊金可为几元、几十元甚至百元，只要真正继承并正确应用祖国传统医学，以解决患者的病症为导向，而不是有意通过开大方贵方赚取利益，即使百元诊金也无可厚非。

此外，现今还盛行开补药，就笔者所见，坐堂医往往起手就是大剂量参芪，有道是，“汤者荡也、丸者缓也”，汤剂以荡涤病邪为主、丸散剂以补益扶正为宜。病情确需补益，也应该以丸散剂为主，一则节省药材、降低药费；二则方便患者服用；何不乐而为之哉。即兴发了些议论，供同道参阅。