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标题: 再读《伤寒杂病论》 [打印本页]

作者: 3183239a 时间: 2012-12-23 16:49
标题: 再读《伤寒杂病论》
      余学医初始，以《医宗金鉴》为底本，学习仲景全书，也同时旁参诸家解说。感慨理愈多而学愈杂，常心神迷乱而无所适从。虽见多家之说理各有千秋，然归结到临床，最终从柯氏韵伯之以方类证。方证相应实为临证之最佳捷径，由博返约给人以规矩准绳，即为有是证用是药。辨析方证为入手第一紧要功夫，用活方药为临证最高境界。

      本篇以我所学、所思、所用、所感，从方证谈起，以《伤寒论》方为主线而类及《金匮要略》，不为解经，且己不识者不强论，是为学以致用。仲景方与法虽不可尽愈诸病，然循此而活用加以发挥，信可于诸科疾病而有津梁。一隅之得，参考可也！

      柯琴曰：“尝谓胸中有万卷书，笔底无半点尘者，始可著书。胸中无半点尘目中无半点尘者，才许作古书注疏。夫著书固难，而注疏更难”，噫！愚何人也，敢妄论经典，注疏《伤寒》？！又谓：“夫仲景之道，至平至易，仲景之门，人人可入” ！  学识在于积累，本篇算是我重温经典的读书笔记吧，愿与同志者以共勉。

第一章，桂枝汤证及其类方

      桂枝汤为群方之冠，解析桂枝汤之论何其多也，虽再说有画蛇添足，老生常谈之嫌，也不可不再谈。

      “太阳病，头疼发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”，柯韵伯说：“凡头痛发热，恶风、恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。若妄汗妄下，而表不解者仍当用此以解肌，如所云头痛发热、恶寒、恶风。鼻鸣干呕等病，但见一证即是，不必悉具，唯以脉弱自汗为主耳”；又言：“愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢，随手而愈。因知仲景方可通治百病”。凡见此等证，即可以桂枝汤主治，其中汗出为眼目，汗不出者，就不是桂枝证，故言“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与也，常需识此，勿令误也”。一般认为，桂枝证的脉象为缓脉，这来源于“太阳病，发热汗出，恶风脉缓者，名为中风”，其实这条是为中风命名的条文，并非说桂枝汤必须是治中风的专方。脉缓相对于脉紧而言，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”，这里出现了紧脉，正邪交争恶寒甚，这样必然无汗，汗孔是闭塞的，故桂枝汤是不可服的。

      有说桂枝汤是古代的强壮剂，这点说的有道理，“病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者”及“病常自汗出者”都可主以桂枝汤。以我浅显的领会，这两点都为一种“虚弱”的现象，从此可以看出，并非必定“中风”了才可以服桂枝汤，诸般杂病只要出现了虚弱汗出的“桂枝证”，就可以投桂枝汤。桂枝汤适用范围极为广泛，从各家应用来看，不仅用于外感风寒表证，对产后、病后、体弱而致营卫不和，时发热或不发热而自汗出，兼有微恶风、恶寒者；素体阳虚而阳气不振者；以及妊娠恶阻、产后受风等都可酌情使用。治疗感冒、流感、低热、自汗、虚若便秘、室性早搏、神经麻痹、偏瘫、偏头痛、植物神经功能紊乱、过敏性紫癜、过敏性鼻炎、寒冷性湿疹、皮肤瘙痒症、冻疮、产后发热等都有用桂枝汤的机会。当然治这些是要有变化的使用的，有兼夹证或有变证，就得有变化的使用，这个就不得不说桂枝汤的变法了。

   以桂枝名方或方名中有桂枝者，在《伤寒》中就有二十余方，在《金匮》中还有十余方。古来医家不但认为桂枝汤为经方之冠，还认为是众方之祖。从广义的角度看，这些方都可看做桂枝汤的类方。

作者: 金庸 时间: 2012-12-23 18:13
占个沙发得罪了

作者: jtlzl18 时间: 2012-12-23 19:14
: 再读《伤寒杂病论》可见楼主经典上好功底，望继续.

作者: dayangyang 时间: 2012-12-23 20:59
自汗出是用桂枝汤的眼目，的确如此。

作者: 3183239a 时间: 2012-12-23 22:04
第一节，桂枝加附子的变化

“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。有医家谓此发汗是桂枝汤证本当解肌，而大发其汗所导致，这个也只是推测，仲景只言“太阳病”并未直言“桂枝证”，所以这个漏汗不止也不可追究是不是用桂枝汤得不得法。其实，在仲景的年代，发汗的方式也多，热煨、火熏、温针等都是民间的土办法，现在在民间也还可见到这些治法的影子。如“医以丸药下之，非其治也”，这个是啥样的丸药，现在不得而知了。总言之，是发汗过度而使得汗孔大开，出汗就没有收管了，所以说“漏不止”，这个就伤了表阳了，所谓表阳，我的理解就是肌表的功能，现在我们知道出汗是受各方面因素影响的，气温过高，肌表会出汗，这个是正常的散热功能，还有精神刺激也可导致出汗，运动产热过多也会导致出汗，这都是常态，一但导致出汗的因素消失，出汗也就自止了。这个漏汗，可是一直汗出不止，而且出的量很大，区别于正常的出汗，所以汗孔就丧失了闭合的功能了。于桂枝汤中加炮附子一枚，即可回阳固表。表阳密，功能恢复，恶风自罢，汗止则津液不再丧失，津液回归正化，小便自利。“阳气者，精则养神，柔则养筋，开合不得，寒气从之，故筋急而屈伸不利”。这样的漏汗，不只是在大发汗后出现。也可在平素的汗证中见到。我曾治一妇女，五十余岁，常喜感冒，于感冒后就自感浑身发热，然体温不高，汗出不止。如是者已近二十年，每必输液数日才可止住出汗，愈后精神萎靡，将息数日才缓解。来诊时述前几日不慎感冒，现身不时热而难耐，汗出流淌而怕风，小便涩少而黄，因汗出多日而口中微渴，身体酸痛，四肢拘挛不适，脉轻取而濡，沉按有力。考虑到长久多汗，毛孔开张已成习惯，予桂枝加附子汤中增麻黄根，煅牡蛎，浮小麦以固表而治标，虽无阳明见证，而考虑附子之药禁在于“不呕不渴”，遂加知母以为监制，药进三剂，汗止身轻。因慢病多可复发，嘱一有不适即来诊服药。

作者: 3183239a 时间: 2012-12-23 22:07
我说读仲景书，不要在虚玄的理中求解。想必仲景当时也一“秀才”级别的郎中，且书中多有乡俗俚语，如“中”与“不中”，中与不中现在还是河南的俗话，“项背强几几”，这个“几几”，古来医家多解释为“短羽之鸟，而有引颈欲飞不能貌”，其实还是说的脖子僵硬的意思。注此“几”字音为“shu”，实属牵强附会，其实这个“几几”就是古邓州、襄阳一带的俗语，此“几”字通假“唧”字，“唧唧复唧唧，木兰当户织”，如现在还有“傻不唧唧的”，“憨不唧唧”的俚语，脖子不舒服就说“僵不唧唧的”，身上不舒服就说“酸不唧唧的”其实“几几”就是个尾音，会意而说不舒服的状态。书中说感邪多说为“寒”，如“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者”，这个核起而赤，按现在的事实理解不就是针后感染了而有炎症反应嘛，何必要理解为“若不谨慎，外被寒侵，火郁脉中，血不流行，必结肿核赤起矣”。至于“加烧针必惊也”，而至“必发奔豚”，我没见过，不做强解。说这些是要说明，读《伤寒》勿在“中风”，“伤寒”名词上凿分，而在方证上求解可也。那就是有是证用是药。

作者: 秋缠 时间: 2012-12-24 11:41
很好的贴。希望能坚持写下去

作者: 琴音依旧 时间: 2012-12-24 16:27
此贴不错，结合自己的临床经验，很喜欢

作者: 3183239a 时间: 2012-12-24 17:23
在《金匮》“痉湿暍”篇中有桂枝附子汤，“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”，桂枝附子汤的组成是桂枝四两，附子（炮）三枚，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，与桂枝加附子汤相比，增大了桂枝附子的用量，服法不依桂枝汤法，说明不在于取汗。在这个现在我们眼中看来是痹症的问题，这样的配伍是常用到的，奇怪的是仲景为什么没用芍药，方名不再称为桂枝加附子汤，且桂枝，附子的剂量又增大了。解读这个问题还要在字眼上求解。说“不呕不渴”是无热，区别于“中风历节”篇所提到的“诸肢节疼痛，身体尪赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”的桂枝芍药知母汤证，一为新病，一为痼疾，一为今之所说的风湿疼痛，一为近似于类风湿关节炎及痛风。诸家解释多一为风湿在表，一为寒湿在里，有些差强人意。以药测证，桂枝附子汤所治在于风与湿，而桂枝芍药知母汤所治在于风湿寒热错杂，不用芍药在于妨碍去湿，用知母在于清热。其实在临床中多取的是仲景意，并不完全用仲景方，因病千变万化，不可能按照书本去患。治痹症后世有很多方，多是来源于经方的变化，见证加减化裁即可，不必死于经方下，有拘挛疼痛还可用芍药，有湿就可加味祛湿药，如薏苡仁之类。

作者: 李小荣 时间: 2012-12-24 20:16
期待先生叠出千层楼~

作者: 3183239a 时间: 2012-12-24 20:54
标题: 回李小荣的帖子

李小荣:期待先生叠出千层楼~ (2012-12-24 20:16)

智者千虑也有一失，愚者百思总有一得。

还请各位老师不吝赐教，也我此贴之初衷。

作者: 3183239a 时间: 2012-12-25 10:39
第二节，芍药的去与加

芍药出《本经》：“味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。仲景时未分赤白，赤芍以野生，小，不蒸与白芍区别。我们现在还有同属的川赤芍。多认为白芍补而赤芍泻，现在的《中药学》把白芍归为补血药，赤芍归为清热凉血药，兼有祛瘀功效，那么用桂枝汤用哪种芍药合适，就要看患者的具体情况了。如平素有血虚体质当然用白芍，平素有血热或瘀血体质就用赤芍，这个可以从舌象上看出。在桂枝芍药生姜各三两，甘草二两，枣十二枚的配伍中，芍药曾多次被加减。“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，胸满因胸中气壅，芍药有收敛作用故去之。柯琴说此为：“寒邪内结将作结胸之症”，桂枝汤阳中有阴，去芍药，则阳气流行，而邪不能自结，即成扶胸阳之剂。“若微恶寒者，去芍药方中，加附子汤主之”，阴气凝聚更重，怕桂姜之力量不逮，故加附子之辛热。此条联系“胸痹心痛短气”篇，知桂枝通胸中阳气而使流行，非芍药可以治。桂枝新加汤到底是去芍药还是加芍药是个悬而未决的问题，“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一量，人参三两，新加汤主之”，按说身疼痛，脉沉迟是个阴重，营卫虚寒的病象，加参而补，加姜而散，是很通情理的，虽脉沉迟，加芍药也为身痛而用，“以营气不足，血少故也”，这样在原方的基础上增加了补养之力。按柯琴的见解，说“发汗后身疼痛是表虚，不得更兼辛散，故去生姜，沉为在里，迟为在藏，自当远阴寒，故去芍药”，其实这个应该有分析的看待，人之体质有别，证有兼夹，发汗虽是发热的最常治法，有变证就要“随证治之”。我们现在的发汗法有滋阴发汗，养血发汗等复法就是开阔了经方，复法的应用虽然没有经方效宏，但是也可避免汗后的一些变证，就是预防这些变证的出现。

作者: 3183239a 时间: 2012-12-25 19:31
“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之”，看论中多有“反下之”，”反发汗”等字眼，说明仲景所遇到的病多有误治，这些都是坏病。今天我们读经也不能在条文之首的文辞中走不出来，“随证治之”即可。加芍药二倍的量，就是要止腹痛。大腹脾所主，芍药缓急在于舒畅脾络，按现在的理解就是缓解小血管及肠道的痉挛吧，桂枝同样也有疏通血络的功效，这个配伍有“柔肝缓急，土中拔木”之意。若“虚劳里急，悸，衄，腹中痛”，就不是“腹满时痛”了，痛无休止，再加饴糖，方就变为辛甘温补中之剂，是为小建中汤。常见下利的患者多有腹部阵痛发作，就是痉挛所致。有医家解说此方为表里两解法，好像不妥。《金匮》“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”，这个在腹诊有重要意义，故有腹痛之疾必按之而看虚实，若”大实痛者，桂枝加大黄汤主之”，在加芍药方中再加大黄，逐瘀并“可下之”，此二证验之于舌必有征象。太阴，阳明腹痛之辨由此。

作者: 3183239a 时间: 2012-12-26 20:19
第三节，为何要加葛根

“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。“项背强几几”相对于“头项强痛”，程度就增加了不少，这个脖子，背部都强硬不得舒展，与肌肉失于濡养有关。“妇人产后病”篇有“新产妇人有三病，一者病痉······师曰：新产血虚多汗，喜中风，故令病痉······”之论，言失血津伤为痉病根源。《本经疏证》说：“太阳中风，本应项强，几几然即项强之尤者，······能鼓正阳而驱逐邪风，泽滋燥火者，舍葛根其谁与归？”，《本经》说葛根“起阴气”，李东垣谓“其气轻浮，鼓舞胃气上行，生津液”，项背强几几用葛根即是取其升津液，以濡养项背经脉肌肉以舒挛急。现在知道颈椎病，高血压动脉硬化每有“项背强几几”的症状，用葛根治之甚效，当与其功效有关。关于葛根是“生”还是“升”津液，我觉得还是“升”津液，葛根本身无生津液的作用，所谓“升”津液是鼓舞了胃气，升发胃阳，阳升阴起，津液才得以上承，才可达到濡养之功。就因为能升发阳气，所以温热病伤津和阴虚火旺才不可盲目使用葛根。

作者: 3183239a 时间: 2012-12-27 13:49
第四节，杏仁与厚朴

“太阳病下之，微喘者，表未解也，桂枝加厚朴杏子汤主之。喘家作桂枝汤加厚朴杏子佳”。认识此条，也不可死于条文下，表未解，微喘亦不一定就是“下之”所造成，就是说杏仁和厚朴与解表药同施可以平肺家之喘。杏仁治“咳逆上气”，可利胸膈气逆，药理认为杏仁所含的苦杏仁甙经过水解后产生氢氰酸，微量即可抑制呼吸中枢，产生“止咳平喘”的作用，如咳嗽痰多，杏仁不可用大量，以免过度抑制咳嗽反射而不利于排痰。观仲景用杏仁，煎剂中最大用量为麻黄汤，为七十粒，大小平均分量在25克以上，桂枝加厚朴杏子汤也为50粒，大小平均约20克以下，说明这个剂量是安全的，又经过煎煮，有害成分会挥发一些。仲景用杏仁多去皮尖，我用杏仁常不去皮尖，打碎入煎，没发现什么不良反应。至于入丸散还是要注意的。至于杏仁的其他作用，在以后的相关方再谈。厚朴苦温，宽胸利膈，消胀下气。咳嗽气喘之人，常胸膈胀闷，为气结而不下行使然，厚朴能使气下而满除。治咳喘杏仁，厚朴常作为对药，后世很多治咳喘的方剂都同时使用了杏仁厚朴，但是此二药都性温，对于热咳热喘要合适配伍方可使用，如麻杏石甘汤就伍以石膏。厚朴性苦温而燥，不像杏仁质润，所以肺燥就不可使用，这一点与杏仁不同。二药无补益之功，所用者多实证，若虚喘就不适宜，临证宜鉴别使用。

作者: 3183239a 时间: 2012-12-29 20:05
第五节，协什么热而利

观仲景所述，当时医生所误治者甚多，如说“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”，当时的医生可能爱用下药，还多以丸药为主，下药到底是啥，现在不得而知。这个桂枝人参汤就大变其法，去掉芍药大枣，易生姜为干姜加白术人参而成理中汤加桂枝，实际就成了解表温里法，表里双解。此方的煎法桂枝后下，可能是解表药后下最早的范例吧。这样的表里双解法在后世的方剂中应用更多，如人参败毒散，藿香正气散等等都是。虽然说治疗大法先表后里，但是里证急就要先治里再治其表，如“呕吐哕下利病脉证治”篇说“下利腹胀满，身体疼痛，先温其里，乃攻其表”，权衡表里，也可表里双治。下利证有寒热，此为脾胃虚寒。黄元御说：“ 桂枝人参汤，桂枝通经而解表热，参、术、姜、甘温补中气，以转升降之机也。太阴之胸下结硬，即痞证也。自利益甚，即下利不止也。中气伤败，痞与下利兼见，人参汤助中气之推迁，降阳中之浊阴则痞消，升阴中之清阳则利止，是痞证之正法。诸泻心，则因其下寒上热，从此而变通也 ”。“协热利”诸家解释多为表热内陷，如《长沙方歌括》：“太阳外证未除而数下之，未有不致虚者，里虚则外热内陷，故为协热利不止”。如里虚而外热内陷，该是热利才对，如葛根黄芩黄连汤证。所以我觉得“遂协热而利”应该理解为遂协同表热而利才好，也就是下利而又有表证的发热。其实这个现在所说的急性肠炎多有此证，有虚寒表现或平素脾胃虚寒者外加发热就可以此方主治。

作者: 李小荣 时间: 2012-12-30 21:31
请教先生：“柔肝缓急，土中拔木”？

作者: 李小荣 时间: 2012-12-30 21:35
“此二证验之于舌必有征象。”---请详述？谢谢！

作者: 李小荣 时间: 2012-12-30 21:37
标题: 回 3183239a 的帖子

3183239a: “本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之”，看论中多有“反下之”，”反发汗”等字眼，说明仲景所遇到的病多有误治，这些都是坏病。今天 .. (2012-12-25 19:31)

“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之”，
小建中的“虚劳里急，悸，衄，腹中痛”，
若”大实痛者，桂枝加大黄汤主之”，
这三个方证的腹中痛，可否细谈？谢谢！

作者: 3183239a 时间: 2012-12-30 22:11
标题: 回李小荣的帖子

李小荣:请教先生：“柔肝缓急，土中拔木”？ (2012-12-30 21:31)

师曰：腹痛加芍药。

桂枝加芍药汤以桂枝疏木，芍药柔肝缓急。此腹痛该为乙木贼脾者。故有“柔肝缓急，土中拔木”之意。

痛泻药方以防风配芍药也窃取圣人意。

作者: 3183239a 时间: 2013-1-2 16:27
第六节，化气行水的桂苓剂

要认识桂苓剂，还得从桂枝甘草汤说起。“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。按诸医家的解释，就是汗为心液，汗出过多而心阳亦虚，用桂枝甘草而温心阳，心悸自已。观论中言心下为胃脘之部位，与“心下痞”同位，胃不知如何能动，按现在的理解该是腹主动脉的跳动吧。我们常有此感，吃多了胃一饱涨，常能感觉胃脘部位的跳动，实际就是胃大了而压迫腹主动脉的跳动感觉。桂枝甘草汤用桂枝四两，甘草二两，其奇者乃煮取一升，也就是二百毫升，顿服，一次喝这么大的桂枝量，在论中绝无仅有。医家皆言桂枝色赤通心，能温养通心脉，虽所言不虚，然用重剂，不在于此，观炙甘草汤之治“心动悸”，桂枝在群阴药之中屈用三两是取此功效，此方非然也。言“气上冲”、“脐上筑”加桂，说明桂枝有平冲逆之效。明言“太阳病，下之后，其气上冲者可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不可与之”，缘下法所治在于实邪，虚邪不可用，桂枝所治在于虚，故言；桂枝加桂汤治“气从少腹上冲心”；治“心中痞，诸逆心悬痛”的桂枝生姜枳实汤等就旨在平冲降逆。桂枝甘草汤治也为此，在于温养胃阳而制阴邪，阴邪是为寒冷一类邪气，阳不制阴，必然冲逆而上，故“心下悸”动不已，桂枝甘草汤实际就是温胃方，大量顿服就是急温胃阳。虽言此悸在“发汗过多”，然不汗者也常有此证，读书不可死于句下。寒冷阴邪多为水饮一类，故桂苓剂因此而派生，治痰饮者当予温药由此也。

作者: 3183239a 时间: 2013-1-5 16:57
桂苓剂的代表方是苓桂术甘汤。“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”，其配伍在桂枝甘草汤的基础上加了茯苓与白术，只是改茯苓四两为主药，用桂枝三两、甘草二两，并加白术二两，这个很容易看出是利水而复加以健脾，温胃气而运中阳，犹如培土开流而水湿自消，阳光普照而阴霾自散。“心下逆满”也很明显病位在胃，反证出了桂枝甘草所治并非心而是胃，此仲景重胃气之旨也！《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治》篇复言“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，与上条所述类同，并言“当从小便去之”，其微旨更为显明。这个平素很容易见到的问题，也并非一定是“若吐若下后”造成，只是要说明吐下可伤中气而已。言“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微则短气”，说明平素中阳虚弱，饮水多而脾不为胃行其津液，聚而成饮，重者凌心而悸，轻者射肺而短气。又言“脉双弦者，寒也，皆大下后善虚；脉偏弦者，饮也”，紧弦相类可以互言，柯琴曰：“盖紧者，弦之别名，弦如弓弦，言紧之脉体，紧如转索，谓弦之用，故弦紧二字可以并称也可互见”。临床所见，心下悸常与眩晕，呕吐并见，其人多见胖大舌、齿痕舌或水滑苔，主以此方还可加味。“心下有支饮，其人苦冒眩”，“诸呕吐，谷不得下者”，“卒呕吐，心下痞，隔间有水，眩悸者”，其可加味之药如泽泻、半夏、生姜等，宜临证斟酌，灵活应用可也。

作者: 3183239a 时间: 2013-1-6 19:34
“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”，奔豚为古病名，“奔豚气病脉证”专为一篇，说明这个问题还是很常见的。“气从少腹上冲心”，“从少腹起，上冲咽喉”，“气上冲胸”都是奔豚病表现的形象描述。“脐下悸”就是小肚子里跳动不安貌，观茯苓桂枝甘草大枣汤，也是在桂枝甘草汤的基础上加味的，只是茯苓用的更重，用到了半斤，比苓桂术甘汤还要重，就是要利水为主，所谓“伐肾邪”，桂枝用四两，更为平冲计。和苓桂术甘汤相比较，可见甘草用量较少，不在于停留中焦，使药力急趋而下。理中丸加减法云：“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂”，白术补脾，治在中焦，故不用白术，故此方为下焦之剂。疑惑的是用大枣，诸家皆曰用枣在于培补中土，窃以为此处用枣且加大用量为十五枚，旨在补益脾精。也就是养脾阴，观猪苓汤于猪苓、茯苓、滑石、泽泻群利水药中用阿胶，就是为养阴而设，彼为少阴热化证，意在育阴利水，此于利水中为防伤及脾阴故加重大枣用量。这个证，按现在的话来说，多为各种因素所导致的神经官能症。

作者: 碧草蓝天 时间: 2013-1-9 13:37
期待继续，很喜欢

作者: 一个宅人 时间: 2013-1-9 17:00
此帖需细品。
他日我若为版主，报与精品一栏开。呵呵！实为精品！

作者: 3183239a 时间: 2013-1-10 19:43
化气行水不得不说五苓散，此方集猪苓、茯苓、泽泻利水药以一体，用白术健脾，加桂枝化气，深刻体现“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”之旨。“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆，五苓散主之”，若“发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”，口渴就要喝水以滋胃干，自然之理，“若脉浮发热，小便不利，微热，”也是为“有表里证”，缘于“水入则吐”，故饮而不解渴，故言“消渴”，因水液不化，故求水以自救，“呕吐哕下利病脉证治”篇言：“胃反，吐而渴欲饮水，茯苓泽泻汤主之”，即为胃家停饮之治。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，三焦若失其蒸化，不能调通水道而下输膀胱，水饮留蓄，故小便不利，水无去路于下，即相格于上，故“水入则吐”，呕渴常相关为病，若加以“小便不利”，就要考虑是否为“水逆”。五苓为散剂，“白饮和方寸匕服之，多饮暖水，汗出愈”，说明五苓散之取效还在于发汗，“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，宣发肺气，健运脾气，温暖肾气，是为五苓散的宗旨，故《金鉴》五苓方解言：“此方不止治停水小便不利之里，而犹解停水发热之表”。于诸杂症中见气化不及而小便不利，多取五苓之意而加味施治，如“黄疸病，茵陈五苓散主之”，是在茵陈利湿退黄之中加用五苓散以化气行水。医家多言五苓为“膀胱蓄水”之专剂，似是而非，如治癃闭而专施五苓，焉不偾事。五苓之旨微乎微乎！

作者: 杏徒 时间: 2013-1-11 16:08
标题: 回 3183239a 的帖子

3183239a: “发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”，奔豚为古病名，“奔豚气病脉证”专为一篇，说明这个问题还是很常见的。“气从少腹上冲心”，“从少腹起，上 .. (2013-01-06 19:34)

“和苓桂术甘汤相比较，可见甘草用量较少，不在于停留中焦，使药力急趋而下。”
从药物用量来推断整张方子的着力点，楼主分析独到，独具慧眼。沿着楼主的思考方向，学生联想到“甘草干姜茯苓白术汤”——肾著之病，其人身体重……腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。四味药物的比例——炙甘草：白术：干姜：茯苓=1：1：2：2    在理中汤里，干姜：炙甘草=1：1，走中焦，故名‘理中’；此处为2：1，故走下焦。不知道这样的推断是否正确？

“疑惑的是用大枣，诸家皆曰用枣在于培补中土，窃以为此处用枣且加大用量为十五枚，旨在补益脾精。”
其人脐下悸者，欲作奔豚——奔豚为水患，水逆为寒迫。
《神农本草经》
茯苓：“主治胸胁逆气”，此处重用而走下焦以治水；
桂枝：“主上气”，温降水寒之冲气；
炙甘草：“主五脏六腑寒热邪气”，补中焦，不管是因寒还是因热而生的邪气，皆可调和治之；大枣：“主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，补少气少津液”，此处奔豚，虽为寒水之患，然真阴（脾阴，非肾阴）亦有不足；脾主升，胃主降，脾阴不足，胃阳不降反升，反助寒水上冲；大枣‘养脾’，脾阴旺，与胃阳平，则胃复降，即‘平胃气’。
（胡乱猜测，望楼主和各位同仁指正。）

作者: 杏徒 时间: 2013-1-11 17:08
标题: 回 3183239a 的帖子

3183239a: 化气行水不得不说五苓散，此方集猪苓、茯苓、泽泻利水药以一体，用白术健脾，加桂枝化气，深刻体现“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”之旨。“中 .. (2013-01-10 19:43)

读了楼主对五苓散的分析，学生的理解就是五苓散主治表证。
观《伤寒杂病论》原文，五苓散条文中，关键词有：（1）脉浮数；（2）发热；（3）烦渴。
而在三阴篇却没有对五苓散使用的条文。
综合推断、猜测：
（1）使用五苓散的前提条件，先辨别属里、属表，不能见到单独的‘小便不利’或‘消渴’就使用五苓散；脉很关键，脉浮为第一眼目，若是脉弱、或沉、或微小，皆不可用。
（2）‘发热’，很多医家认为‘有一分恶寒，便有一分表证’，学生经过一些自身体会和思考，结论恰相反，当是‘有一分发热，便有一分表证；有一分恶寒，便有一分里证’。只有三阳证（不管是三阳之表还是三阳之里）和少阴表证（麻附细和麻附甘汤证）才会表部（肌肤）发热，厥阴篇的‘厥热、心中疼热’属于里证之热，非表证之热。
（3）‘烦渴’跟‘消渴’不同，‘烦渴’还有心理状态的描述——心烦，‘消渴’仅是口渴饮水多，却不心烦。
（4）整张方子药性偏寒，与其说是温阳利水，不如说是散热利水。
《伤寒论》中的剂量结合《神农本草经》的药性——
猪苓：味甘，平；十八铢=3/4两
泽泻：味甘，寒；一两六铢=5/4两
白术：味苦，温；十八铢=3/4两
茯苓：味甘，平；十八铢=3/4两
桂枝：味辛，温；半两。
学生使用简单思维，用小学数学来计算，各位见笑。
猪苓、茯苓性平，忽略；白术、桂枝性温，二者剂量相加为5/4两；泽泻量亦为5/4两，但是性‘温’不能与性‘寒’一笔勾销，只有性‘热’才行。机械加减后，方子整体属寒凉。因此，该方只适宜于实热型口渴，不适合虚热型口渴（如厥阴篇的消渴）和虚寒型口渴（如少阴篇的自利而渴）；只适合实热型小便不利，不适合虚寒型的小便不利（如少阴篇的真武汤证、太阳篇和《金匮》痰饮篇的苓桂术甘汤证）。
附：曾在网上一家中药店看到有‘五苓散’出售，其推荐理由为：可以‘解酒保肝’。这一提法很新颖，以前想到的解酒药都是枳椇子、葛花之类。仔细思索，醉酒后出现的主要症状是口渴饮水多、身热，脉当浮数，这不正好吻合五苓散证吗？学生以为这种提法很有道理，故录之以供各位同仁参考。
由于缺乏临床实践，以上所说都是理论的皮毛，还望各位临床经验丰富的前辈指点！

作者: 3183239a 时间: 2013-1-12 10:23
楼上的杏徒朋友也言之有理。

散热利水该是猪苓汤，五苓散也非温阳利水者，该是通阳化气利水。

作者: 3183239a 时间: 2013-1-16 09:23
“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。为啥要喝桂枝汤，想必他这个问题就是桂枝证，有头项强痛，翕翕发热嘛，为啥要下之，心下满，有点疼吧。可是服药之后不得药汗，就应该有未兼顾到的问题，所以“仍”未解。病未解，所以很纠结，到底是去桂枝还是去芍药呢？有“小便不利”说明与水有关，当然并不是发烧过久，或下之而洞下，丧失了津液，而是水液代谢出了问题。或许描述这个证确实是医圣遇到的实际问题，而非推测出来的。回到近代，看戴天章《广瘟疫论》提出了温热病的“八兼”与“十夹”的概念，在临床上我们确实可以遇到这些，不但是热病有此等兼夹，就是在内科杂病中也有此。师曰“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾”。我有“糖尿病”不可能不感冒吧，他有“高血压”不可能不拉肚子吧，这都是很容易见到的。想必仲景当日，看的病也不可能都是标准的人，也是有很多些有“痼疾加以卒病“的。了解了这些，此条此证就很容易理解了，此患者是素有“心下满，微痛，小便不利”的病人又患了桂枝证。“脉促胸满者，桂枝去芍药”，“心下满”与“胸满”都是满，虽“微痛”也不用，当然此条也是“去芍”而非“去桂”了。“心下满”与“心下逆满”想必没多大区别，只是少了个“逆”字，症状就少了个想吐、往上顶的感觉，又没到“水入则吐”的“水逆”严重状况，所以就用桂枝汤去掉芍药，不吐也就不去大枣，加茯苓白术而化本来就有“痼疾”的水饮，“余依桂枝汤法煎服”，表里同解，故“小便利则愈”。

作者: 3183239a 时间: 2013-1-24 15:24
第七节，令人纠结的麻桂合剂

麻桂合剂本该在麻黄汤证后说一说，但是呢，这几个方证和桂枝汤的联系更大，也是桂枝的类方。桂枝汤和麻黄汤都可以发汗，麻黄汤是强制性的发汗，桂枝汤是用喝粥加温帮助性的发汗，理有些不同。所以以我的理解来说，麻桂合剂的功效就是介于二者之中了，有发而不大发，不发而又发的意思，也就是小发汗方。根据药物剂量的变化可以看出来。“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少”，热多寒少就是感觉发热的时候多，恶寒的时候少，“其人不呕，清便欲自可”，说明也非柴胡证的寒热往来。“一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也”，说明病势已衰，可以不用吃药了。若“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚”，微而不缓和，正气犹不能恢复，邪气也不是尽去，所以就“不可更发汗，更吐更下”的瞎摆治了。这样的正邪都两衰的状况，本应该面白而无发热的赤色，若“面反有热色者”是因为“阳气佛郁在表”，故而“不能得小汗出”，毛孔想开又不开，想出汗又出不利索，“身必痒”到是可能出现的症状，“宜麻桂各半汤”。看看药物的剂量如何。查阅资料，“铢”这个计量单位很小，一百黍为一铢，二十四铢为一两，汉制一两为15.6克多，换算一铢就是0.65克，那么桂枝用一两十六铢就是25克多，芍药、生姜、甘草都只是用了一两，枣子只用了四个，麻黄为一两，杏仁麻黄汤用七十个，约合25克到30克的样子，此只用了二十四枚，约合10克多，总起来看就是二方取了一半剂量，是个小发汗的方子了。柯琴说用“桂枝汤三合，麻黄汤三合，合并为六合，顿服”，六合还没有200毫升，约120毫升，也可以借鉴。临床上常见有发热的患者，时或有小汗出，时或又无汗，有汗与无汗交替出现，时感觉发热，时而又觉得有些怕冷，还可身上感觉毛楂楂的有点痒，就是这种情况。

作者: 3183239a 时间: 2013-2-5 20:30
桂枝二麻黄一汤也言“若形似疟，一日再发者”就是说发热在一天内要发作二次，比“一日二三度发”作次数还要少一些，当然这是个约数，也不一定就刚好发热二次。既然是发热嘛，有表就必须解表，故言“汗出必解”，那就要借助药力了。比较一下药物剂量，可以看出，此方中的桂枝汤剂量比例基本是标准的比例，桂，芍，草，姜，枣基本是原方剂量的一半，麻黄的剂量是十六铢，算算应该是10克大一点，只占原方的剂量三两也就是45克多的四分之一，比桂麻各半汤的剂量要少一半，所以桂枝二麻黄一汤的发汗效力更小，没有说“面反有热色”说明发热更轻微，所以是微汗法。这两个方在临床应用中应该灵活看待。剂量比例也是给了个示范而已，不可能按图索骥的死方照搬。我们有很多解表的时方小剂量应用也可达到此二方的效力。

作者: 李小荣 时间: 2013-2-5 22:34
非常棒的思考和实践，劳请楼主精彩继续~

作者: 3183239a 时间: 2013-2-6 15:45
“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之”，越婢汤用麻黄六两，石膏半斤，汉制十六两为一斤，半斤就是八两了，一百二十多克，石膏比麻黄用的重，说明此方为辛凉剂。“太阳病，发热恶寒，热多寒少”本可以发汗，然“脉微弱者”为正虚之脉，故言“此无阳也，不可更汗”，疑惑的是“宜桂枝二越婢一汤主之”，既然“无阳”为何要用石膏，诸医家强解都似觉不妥。观桂林古本此条为：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，若脉微弱者，此无阳也，不可发汗。脉浮大者，宜桂枝二越婢一汤”，文理皆通。浮为在表，大为阳明气热，此汤用石膏二十四铢，应为一两，桂枝，麻黄都用十八铢，换算为十一二克的样子，以方测证，该是外有表热，内有郁热，是辛凉解表方。算此方总量不过80余克，可见分量之少，也是微汗法了。

作者: 李国栋 时间: 2013-2-6 18:04
标题: 回 3183239a 的帖子

3183239a: “服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。为啥要喝桂枝汤，想必他这个问题就是桂枝证，有头项强痛，翕翕发 .. (2013-01-16 09:23)

楼主条分缕析解读《伤寒论》，这种学习方法很好，这样才能深入思考问题。
28条本人有不同看法，提出来讨论：
“仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者”，“仍”字在先，应是“服桂枝汤，或下之”之前，就有的症状。无汗，也应是先前就无汗。通常情况下，翕翕发热者，应当有汗。翕翕发热而无汗者，就有津液不足的问题。心下满，是心下有水气。心下微痛，是上腹微痛，腹痛者当加芍药。心下有水气者，并不妨碍用芍药。如小青龙汤方证心下有水气，真武汤方证心下有水气，二方中都有芍药。但是气上冲胸者，就不宜用芍药。心下满和心下逆满，少了一个逆字，症状就明显有别，而不是没多大区别。心下逆满是气上冲胸，脉促胸满也是气上冲胸，气上冲胸者，不宜与芍药。如苓桂术甘汤方没有芍药，苓桂味甘汤方，也没有芍药。所以，“心下满”与“胸满”虽然都是满，但是其满的性质不一样。“心下满”者没有气上冲胸，故应当留芍药而去桂枝。“胸满”者为气上冲胸，故应当去芍药而留桂枝。
以上愚见，欢迎批评。讥讽者不复。

作者: 3183239a 时间: 2013-2-7 10:02
标题: 回李国栋的帖子

李国栋:    楼主条分缕析解读《伤寒论》，这种学习方法很好，这样才能深入思考问题。
    28条本人有不同看法，提出来讨论：
    “仍头项强痛、翕翕发热 .. (2013-02-06 18:04)

[s:242]

经文共欣赏疑义与君析

多谢指导！

作者: 3183239a 时间: 2013-2-14 11:56
为更明白的看此三方的配伍比例，列表如下：

桂麻各半汤       桂枝  一两十六铢       麻黄  一两       芍药一两             甘草一两             生姜一两                大

枣四枚       杏仁二十四枚

桂枝二麻黄一汤

               桂枝  一两十七铢       麻黄  十六铢       芍药一两六铢       甘草一两二铢       生姜一两六铢       大

枣五枚       杏仁十六枚

桂枝二越婢一汤       桂枝  十八铢       麻黄  十八铢       芍药十八铢       甘草十八铢       生姜一两二铢       大

枣四枚       石膏二十四铢

从上表可以看出，桂麻各半汤用药量最重，其中桂枝汤的比例与麻黄汤相当，只是基本都比原方少了一半的剂量，是各半取其制，故为小汗法。桂二麻一汤中桂枝汤比例基本为麻黄汤二倍，且桂枝汤剂量为原方一半，麻黄汤的剂量就更小了，故是微汗法。三方服法均不依照桂枝汤的喝粥温覆助汗法，也不依照麻黄汤的“覆取微似汗”，且保津液的大枣用量甚少，说明此三方的发汗力度都是很小的，都是在发与不发之中斟酌。桂麻各半的喝药次数为三服，比另外二方的服药频率要大，但服药量为“八合”，比他二方“一升”要少。这个似乎在提醒，即使欲汗之，也比“微似有汗”更小才好。桂二麻一汤方后还特别注明“日再服”，也似乎说明“若形似疟，一日再发“当于发作前服药为是。圣人用药如此法度非常人可思也。

作者: 3183239a 时间: 2013-2-22 13:48
第八节，桂枝与龙骨牡蛎

要说桂枝与龙骨牡蛎，还是从“血痹虚劳病脉证并治”篇的桂枝加龙骨牡蛎汤说起的好。“夫失精家”就是爱好房事的人了，“少腹弦急”，小肚子抽筋的感觉，应该是寒象了，“阴头寒”，阴茎头时常有冷感，“目眩”眼睛也花，时间久了头“发落”了也在情理之中，因病衰老的表现，“脉极虚、芤、迟”，得此几个脉象多“为清谷亡血失精”，体内的精华丧失故。这些病象一看就是虚劳了，因多“劳”而致“虚”。又反复互言“脉得诸芤动微紧”，一个诸字，说明“男子失精，女子梦交”多得此等脉象，用“桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。桂枝汤前边说了是个强壮剂，如此虚寒的证象，就用桂枝汤温补之，从脾胃着手，后世医家有“补肾不如补脾”之说，可能也受此影响。龙骨性涩，用舌头舔一下就知，牡蛎也有敛汗涩精之功，配在一起使用能收摄阳气阴精，安神定魄也言外之功，“失精”，“梦交”不都是在梦中完成的吧。看此方龙骨牡蛎均用三两，与桂枝汤几味药的比例一样，说明医圣当日用金石药并不像现在一样用特大剂量。我用此很多，龙骨牡蛎都捣为细粉入煎，即节省了药材也提高了煎剂的质量。

作者: 梁燕 时间: 2013-2-24 09:05
很好！读之如飲醇醪。企望紧接！

作者: 李国栋 时间: 2013-2-24 11:24
　　“脉极虚、芤、迟，为清谷亡血失精。”这句话是概论。是指凡下利清谷、泻利日久者，吐血、衄血、崩漏下血日久，亡失血液者，以及虚劳失精家，都可以见到极虚、芤、迟之脉象。
脉得诸芤动微紧，则由男子失精、女子梦交造成。脉芤动是阴血不足，微紧是阳气郁滞。微紧是稍微有点紧的意思，不是又微又紧（微脉不可能紧，紧脉不可能微）。芍药补阴血，桂枝解气郁，龙骨牡蛎摄遗固精。方旨仍然是调气血，和阴阳，以通为顺。

作者: 3183239a 时间: 2013-2-24 21:33
标题: 回李国栋的帖子

李国栋:　　“脉极虚、芤、迟，为清谷亡血失精。”这句话是概论。是指凡下利清谷、泻利日久者，吐血、衄血、崩漏下血日久，亡失血液者，以及虚劳失精家，都可以见到极虚、芤、迟之脉象。
&nb .. (2013-02-24 11:24)

脉不得死抠，证应当详辨。

谢谢老师讲解。

作者: 李国栋 时间: 2013-2-25 06:47
I'm sorry!但愿没有干扰您的思路。

作者: 3183239a 时间: 2013-2-26 13:20
标题: 回李国栋的帖子

李国栋:I'm sorry!但愿没有干扰您的思路。 (2013-02-25 06:47)

李先生谦虚啦！

欢迎指正并互相探讨。

三人行，有吾师焉！

作者: 3183239a 时间: 2013-3-1 15:16
再回到关于火邪的坏病证治。在古代用物理的方法降温估计也是很流行的，在书中专有“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必燥，到经不解，必圊血，名为火邪”的文字，用火熏熏竟然能使人拉血，说明熏的强度是很大的，但是这个也不一定都会拉血，说明熏法用之不当会产生恶果罢了。说“微数之脉，甚不可灸”，体内有热灸法也是禁忌，火针也可能是常用的治病法，“营气微者，加烧针，则血留不行，更发热而躁烦也”，说明血虚者，火针不可用。“火逆下之，因烧针烦躁者”，坏而又坏，这几种治法现在基本见不到了，但是救逆方子还在，就有机会用到别的方面去。“惊狂，起卧不安者”还可在神经、精神类疾病中见到，所以仲师用龙骨、牡蛎潜阳镇静，宁心安神的法则还是要牢记心中的。《本草经百种录》云：“龙骨最粘涩。能收敛正气，凡心神耗散，肠胃滑脱之疾，皆能已之”，近代把龙骨作收敛固涩之剂，虚汗、遗精、带下、崩漏等病症都可辩证使用。《本草经疏》言：“龙骨味涩而主收敛，凡泄痢肠澼及女子漏下崩中、尿血等症，皆血热积滞为患，法当通利疏泄，不可使用止涩之剂，恐积滞瘀血在内反能为害”，若火盛失精妄投，就是不加辩证的使用了。

作者: 秋缠 时间: 2013-3-1 16:33
这贴

写家越写越好，
读家越读越有味道！

go on

作者: 夜雨十年灯 时间: 2013-3-4 08:18
就缺两个人：马克与刘明 [s:200]

作者: 3183239a 时间: 2013-3-5 14:13
第九节，当归四逆汤治什么

“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，此方实际也为桂枝汤的变法，在桂枝汤基础上加当归三两，细辛三两，通草二两，大枣增加为二十五枚。当归有养血温通之功，细辛温通除痹止痛，入桂枝汤则温养之功更大。我们现在都知道有个雷诺氏综合症，又称肢端动脉痉挛症，由雷诺首先提出故名，其病理是由于支配周围血管的交感神经功能紊乱引起的肢端小动脉痉挛性疾病，肢端小动脉痉挛引起手或足部一系列皮肤颜色改变的综合症。表现为肢端皮肤颜色间歇性苍白、紫绀和潮红的改变。一般以上肢较重，偶见于下肢，当然疼痛也是存在的，严重者可使小血管闭塞，结果导致肢端缺血坏死。病理改变初期是肢端小动脉对寒冷有过度反应，其后由于长期的血管痉挛，使动脉内膜增生、血流不畅，若再有使肢端小动脉血流减少的各种生理因素，即可作用于病变动脉而引起发作。言“手足厥寒”症状极像，而“脉细欲绝”就更加支持所述为此病的可能性，脉细几乎摸不到了嘛，则医圣为最早描述且治疗此病者。“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”，久寒说明病情严重，也可说明患病日久，吴茱萸《本经》言其“止痛”，“除湿血痹”，且用量之重为“半升”，我粗略估算了一下该为50克左右，量之大匪夷所思，综合药性来测证，此证该有疼痛的症状，也为“血痹”之类的病症，治宜“引阳气”，把此证因为有“厥”的表现而归入厥阴病似乎不妥。还妙在加用吴茱萸，生姜后的煎服法，“以水六升，清酒八升和，煮取五升，去渣，温分五服”，以酒为煎，更能宣通血脉，这个应该是治痹症最早用酒的煎法。可能也是考虑到药味太苦，而煎多一些，减轻苦感，便于口服吧。《本经》载通草“味辛平······通利九窍血脉关节”，关于通草是否是木通，争论已久，似乎意义不大，我想要取通利血脉的功效诸如鸡血藤之类的药物也很好。桂林古本方中有人参和附子也可取。

作者: 寻梦 时间: 2013-3-5 19:15
此类帖子，精品！这种形式很容易错过更新，希望更多的朋友看到。

作者: 3183239a 时间: 2013-3-7 11:34
第十节，运用广泛的黄芪桂枝五物

“问曰：血痹病，从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重困疲劳，汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”，养尊处优的人，外强中干，若因不任疲劳后出了汗，又睡卧不宁，掀了被子吹了风受凉，就容易得此病了，举例说明此病的发生机理而已。“但以脉自微涩，在寸口关上小紧”，脉微涩，气血周流不畅之象，小紧脉也为风寒微邪应得之脉，“宜针引阳气，令脉和紧去则愈”，此微邪治法，用针刺也可以使病解。仲景未言何针法，也不敢随文附议。“血痹，阴阳俱微”，阴血阳气皆虚，所以就“寸口关上微，尺中小紧”，总观此文字，可知血痹的脉象，寸关尺，浮中沉九部皆可见俱微，俱涩，俱紧。“外证身体不仁”，血虚则不仁，“如风痹状”，风痹又称行痹，以肌肉麻木，关节游走疼痛为主的症候，说如风痹状，则以麻木为主，“黄芪桂枝五物汤主之”。此“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药”之意，黄芪走表，益气行痹，可助大气周流而行，去甘草不欲甘守，加倍生姜，如桂枝新加汤意，发散的力量就加大了，是个流动而不息的方子。推广其意，此方运用甚广，大凡以肌肤麻木为主的病症均可以此为底方，随证加味即可，如治半身不遂的补阳还五汤就以此方意而化来。常见的颈、肩，臂、身的麻木疼痛，符合此病机者，也可在此方的基础上加味。如见颈强可加葛根，游走可加防风、威灵仙，疼痛可加元胡、姜黄，血瘀可加桃红，血虚重可加归芍，上肢加桑枝、下肢加牛膝以引经，有寒加乌头、附子，有湿加苍术、薏米。现代所谓的颈椎病、肩周炎、末梢神经炎、坐骨神经痛、脑血栓后遗症等病均可见证使用。至于文中所提到的脉象，也不一定都见微、涩、小紧，以我的经验，大凡无滑数等热脉，便干燥结、口渴思饮等实证，不犯此汤中诸药之禁忌者，均可使用。

作者: 3183239a 时间: 2013-3-12 09:14
第十一节，桂枝芍药知母汤

“诸肢节疼痛，身体尪赢，脚肿如脱，头眩短气”，一个诸字，说明全身的关节都痛，亦或是说像这般的关节疼痛，身体都很瘦弱了，“脚肿如脱”说明脚的关节肿的很厉害，这个描述与临床所见类风湿关节炎日久，身体消瘦而手、肘、膝、踝关节肿大很类似，痛之如虎咬，古人谓之“白虎历节风”，也有“痛风”之谓，但是和现代所言发生于嗜好肥甘之人的痛风似乎有别。“头眩短气，温温欲吐”，病久气血阳气虚弱，头晕眼花也是很正常的，心里时时温温几几的想吐不好解释，但见患此病者因疼痛而饮食乏味者有。“桂枝芍药知母汤主之”，方用：桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风二两，附子（炮）二枚。分析药味，可以看出有麻黄甘草附子汤、芍药甘草附子汤、甘草附子汤、桂枝加附子汤的影子，说明此方所治为阳虚风寒湿为患。《本经》谓防风主：“骨节疼痹”，《别录》治“四肢挛急”，故也用之。知母一般认为有清热除烦的功效，然《本经》言“下水”，说明有消肿之功效，《本经疏证》说：“凡肿在一处，他处反消瘦者，多是邪气勾留水火相阻之候”、“本经所著下水之效，见于除肢体浮肿，而知母所治之肢体浮脱，乃邪气肢体浮肿，非泛常肢体浮肿比矣！”，所以说知母也可以治局部的肿胀。白术《本经》说“主风寒湿痹，死肌”，就是说可以祛除风寒湿外还可以使萎缩的肌肉再生长起来，那么这个身体消瘦就可以用白术来治疗，脾主肌肉，白术健脾，理固然，观方中白术用五两，是量最大的一味药，虽以桂枝芍药知母名汤，实际是在温脾建运而祛邪，在此虚实夹杂，至虚有盛之候，说是补药不足为过。生姜用五两，发散之力也够大，辛散温通，协助桂麻附子祛风散寒，温经止痛。总计此方药量达到三十余两，核算一下就是接近五百克了，可见此方剂量之重，是为大病重方。现在我们用此方也不一定都完全按照原方的配伍和剂量，视病情轻重缓急也可随证变化。今所谓急性风湿性关节炎、类风湿关节炎等病见阳虚风寒湿证，且符合症候者，可以使用原方药味配伍，如病见热证或久而化热，可以此方为基本方，减轻温热药的剂量而加寒凉药物，虽石膏与附子也可同施，是为热痹之治。病久入络，形成顽痹而痰瘀胶结，也可加用虫药搜剔，如全虫、蜈蚣、穿山甲、半夏、南星之类。

作者: 王晓军 时间: 2013-3-17 18:25
好帖美文！条分缕析娓娓道来！期待继续~！

作者: 3183239a 时间: 2013-3-17 21:23
标题: 回王晓军的帖子

王晓军:好帖美文！条分缕析娓娓道来！期待继续~！ (2013-03-17 18:25)

[s:232][s:232]

谢谢斑竹发钱，还请多多指导！

作者: 3183239a 时间: 2013-3-20 09:34
第十二节，治血癥的桂枝茯苓丸

取桂枝通络行瘀之性，配合化瘀之桃仁、丹皮、赤芍可以化去胞宫癥积，这个都好理解，奇怪的是为何用茯苓？细细思量原来如此，茯苓可利水道，与桂枝相伍可布阳化阴，瘀血积滞为癥，若欲化之必使之动，此桂枝、茯苓相伍之意。“水气病”篇说：“少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分”，“血结胞门，其藏不泻，经络不通，名曰血分”，“去水，其经自下”，发明水血互结而可表现水病或血病，若欲使水血通利，必布阳化阴。“妇人宿有癥病”，就是说素有胞宫的血癥，“经断未及三月”就是怀孕还未有三月，“而得漏下不止”，胎漏的表现，“胎动在脐上者，为癥痼害”，就是旧有血癥的痼疾而害胎。“所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”。此“有故无殒亦无殒”之意。“炼蜜和丸如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸”，也谨慎的用药法。据此方化癥之意，子宫及附件的癥积包块都可思其意而用之，甚至可以治疗因有癥积痼疾而至不孕。现在配伍此方多以肉桂代桂枝，以增温热之力。王清任推广其意，增小茴香、干姜而助肉桂温化，归芎、失笑、元胡、没药化瘀制少腹逐瘀汤，治妇科因瘀血停留而致诸疾，是为善用仲景方者。我在临床中，借鉴其制，又仿桃仁承气、抵挡汤丸意，制少腹化癥丹，集合肉桂、小茴香、桃仁、酒大黄、水蛭、虻虫、等药，治妇科癥积效良，用药指征为腹诊少腹包块，按之疼痛，月经闭止或经来滞涩色黑下血不利。

作者: 3183239a 时间: 2013-3-23 10:20
第十二节，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤

在《金匮》中，医圣每篇都是在说一种或一类或病机相同的不同病症，甚至有些篇可以互相参照，所以先贤多说“仲景妙义散见诸篇，务必合参则备”，“仲景法外有法，方外有方”。先复习一下“水气病脉证并治”篇。在此篇中，因水气而导致的各种水肿，在症状和病位各方面都做了比较详尽的描述，其“诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈”，是治疗水肿病的总则。水肿之成，与肺脾肾三藏气化功能失调有密切关系，肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱；脾失健运，不能运化水湿；肾阳虚衰，不能化气行水，病关太阳与少阴之气化。风水，皮水病关太阳，正水，石水病关少阴。黄汗因“身体肿”似水而类及。至于五脏水，是病水后相关联病位的划分，症状的描述。以现在看来，仲景几乎把所有的水肿病都高度概括了，急性的肾脏疾病水肿、心功能衰竭水肿，肝脏病水肿等等都有描述。其“气分”病，“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作”，综合“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，“肝水者，其腹大，不能自转侧”的表现，似乎言心源性的肝脏肿大。看“气分”病的表现，“脉迟而涩”，“趺阳脉微而迟”，“手足逆冷”，“腹满肠鸣”，“阳气不通”等均说明阳气不足，水饮停聚，寒气凝滞与水饮相搏，需以辛甘发散，温通心肾，振奋阳气为治，去芍药者因心下坚满，合麻黄附子细辛汤是为太少合剂。现在的水肿类疾病在“激素”、“利尿”剂的治疗下，轻浅疾病可以临床治愈，严重的心肝肾脏器功能障碍相关水肿，久治不愈可以导致各系统的病变，甚至可导致脏器的器质性病变，比古文献所描述的状态更加严重了，其病机更为复杂，治疗更是艰难。发展到如何程度，已是不可测，然“见病知源”，可以为法。

作者: 3183239a 时间: 2013-3-27 18:28
第一章小结：

在《金匮》中还有很多有关桂枝的汤方，如治痉证的瓜蒌桂枝汤，于本方加瓜蒌根养津液；治温疟的白虎加桂枝汤，于白虎汤中加桂枝，治内热炽盛，骨节疼痛，今可以借助治热痹；乌头桂枝汤，于蜜煎乌头合桂枝汤治“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身体疼痛，灸刺诸药不能治”；于小建中汤内加黄芪，治“虚劳里急，诸不足”的黄芪建中汤；治支饮重症的木防己汤，融利水、温通、清热、补虚于一炉，今可取治诸般心肺功能不全所引起的胸腔、心包积液，心源性腹水等病见“其人喘满，心下痞坚，面色黧黑”。综合桂枝诸般汤方，见桂枝汤及类方有解肌祛风、温经通阳、化气行水、平冲降逆、宣痹除湿、温中补虚、通络祛瘀等功效。桂枝之用在于温，禁忌有二，其一在于阳邪盛，凡内有火热、阴虚火旺、血热妄行不得妄用，是为“桂枝下咽，阳盛则毙”；其二，内有湿热，“若酒客病，不可与桂枝汤”，举例示意。

作者: 李小荣 时间: 2013-4-17 20:35
楼主：第二章呢？盼继续呀~

作者: 3183239a 时间: 2013-4-19 09:24
标题: 回李小荣的帖子

李小荣:楼主：第二章呢？盼继续呀~ (2013-04-17 20:35)

[s:232]

谢谢超版鼓励，正在努力中！还请多提意见。

作者: 3183239a 时间: 2013-4-21 21:07
第二章，麻黄汤证及类方

“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。要说这个头疼发烧，是最容易见到的问题，体温升高，患者自感发热，医者也可扪知，体温表也可量出来，身上疼，腰也痛，严重了骨头都是疼的，身子拘束怕风怕冷，当然是没有汗了，这个喘也不一定就是咳嗽气喘的喘，见发烧者呼吸急促，也当是谓之喘，咋办呀，“体若燔炭，汗出而散”，就是身体热的像烧着的木炭一样，在物可以浇水使之冷却，在人则不可，若如此，便如铁匠淬火，正确的方法可以使人出汗来散热，就是麻黄汤的治则。有谓麻黄汤是治“伤寒”方，其实“伤寒”如“中风”一样，是广义“伤寒有五”的其中之一。《论》中有很多条文都提到了“伤寒”，是于“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧”演变而来，麻黄汤证眼目在于发热身痛，无汗，其喘或可见之，勿论何病外证见此均可主之，故有“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。脉浮数者，病在表，宜麻黄汤”；“阳明病，脉浮，无汗而喘，发汗则愈，宜麻黄汤”之文，犹如言“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤“；“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”一样，只是在病证上做文章，不在病名上寻枝叶，此即为有是证用是药。恶寒、恶风是互言之辞，恶寒轻者即为恶风，恶风重者即为恶寒，麻桂二证恶风恶寒本可互见，不在于此凿分。

作者: 3183239a 时间: 2013-4-23 18:36
《本经》言麻黄“苦温，主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗、去邪热气，止咳逆上气，除寒热”，为发汗第一要药。发热无汗是因汗孔不开，汗液无由以出，是以热不得泄，麻黄可通毛窍，借助桂枝通阳功效，汗即可出。本方麻黄三两，桂枝二两，相辅以成开表出汗之力。尝麻黄并无辛味，其方之辛全在于桂枝，性味相合，辛温乃成。杏仁苦温，“主咳逆上气”，其下气与麻黄共成宣发肃降。甘草甘平，调和诸药性。此方为开表发汗竣剂，故“温服八合，覆取微似汗，不须啜粥”，恐大汗亡阳伤津液。

麻黄类方也如桂枝类方一样，据病情轻重，病机转变而变化，在《论》中有麻黄之名者计有十余方，用麻黄者共有二十余方。

作者: 3183239a 时间: 2013-5-10 14:30
第一节，去桂枝加石膏的甘凉方

“发表不远热”，麻黄汤去桂枝则发汗力量就削弱了，不再是为发汗方。先表后里乃一定之法，故曰“太阳病，外证未解不可下，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤”。外证未除，即使误治，其表仍在者，仍需解外，故言“太阳病，先发汗不解而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，当须解外则愈，宜桂枝汤”。今“发汗后，不可更行桂枝汤”，“下后不可更行桂枝汤”，似乎自相矛盾，只因为“汗出而喘，无大热者”，无大热相对于阳明气热而言，若大热而喘，则为阳明胃热，上冲于肺，需白虎为治。观麻杏石甘汤中石膏相对于白虎只用其半斤，增麻黄为四两，且去桂枝之助阳发汗，变为甘凉第一方，是为肺热主剂，杏仁助麻黄平喘，甘草加量为二两以顾护中州，虑石膏寒中。麻杏石甘汤不在于解表发汗，观方后服法“温服一升”，不需要“覆取微似汗”自知，而在于清金保肺，祛除肺家之热。今取治风寒表不解而化热入里，或风温久而热壅于肺，以至于喘咳者，勿论汗出与否，均可运用。虽以麻杏石甘名方，而实以石膏为主剂，麻黄为辅药，变麻黄汤辛温发汗解表为甘凉去热清里，移步换形，开温病法门，为治温热第一方。

作者: 3183239a 时间: 2013-6-29 11:29
经过一年多的诊余写作，《医门凿眼》姊妹篇《医门锁钥》（上篇）—— 《伤寒论》方证探要，已经交稿人民军医出版社，届时还请同道拍砖、斧正。

作者: 李小荣 时间: 2013-7-2 21:02
期待先生佳作早日出版~

作者: 3183239a 时间: 2013-7-3 08:30
标题: 回李小荣的帖子

李小荣:期待先生佳作早日出版~ (2013-07-02 21:02)

[s:232][s:232]

谢李先生支持！

《医门锁钥》自序：

愚拙作《医门凿眼》而后，深感学识之不精，治病不能尽验。虽每日诊余必读医书，然泛读而少有心得，乃重拾仲景旧论，再细读《伤寒杂病论》，以点滴读记而汇合成章，虽多采摘附言医家旧论，然也多有心得发明。六病可为百病立法，方证相应可为治病标杆，然仲景法外有法，方外有方，非顺嘴读过，不潜心细究，少于实践者可识，必用心合参，融会贯通者方可领悟。父师曾言：辨析六病范围万疾，博览群书可起沉疴。今醉心医门近乎三十年，信而有验。想我学医初始，以《医宗金鉴》为底本，背诵研习仲景全书，旁参诸家之解说，多识金玉良言，也感慨理愈多而学愈杂，常心神迷乱而无所适从。虽见诸家之说各有千秋，然归结到临床治病，最终从柯氏韵伯以方类证为开仲景医理之锁钥。明方证为临证最佳捷径，由博返约给人以规矩准绳，即为有是证用是方，而用是方必有理法在其中。辨析方证为入手第一紧要功夫，用活方药为临证最高境界。此书以我所学、所思、所用、所惑，从方证而读记，上篇以《伤寒论》方证为主线而述及《金匮要略》，下篇再从《金匮要略》病、脉、证、治合看《伤寒论》方证，不为解经，且己不识、不解、不用者不强论，是以学以致用。仲景方虽不可尽愈诸病，然遵循而活用且加以发挥，信可于诸科疾病治有津梁。一隅之得，读者参考可也！柯韵伯曰：“尝谓胸中有万卷书，笔底无半点尘者，始可著书；胸中无半点尘，目中无半点尘者，才许作古书注疏，夫著书固难，而注疏更难”。噫！愚何人，敢妄论经典，注疏《伤寒》！然仲景之道，至平至易，仲景之门，人人可入。学识在于积累，本书之作，权当重温经典之读书笔记，愿与同志者以共勉！知我罪我，于实践中再深求之！

作者: 3183239a 时间: 2013-8-27 08:28
《医门锁钥》（上篇）——伤寒论方证探要

将由人民军医出版社出版，敬请关注。届时，还请诸贤斧正！

作者: 王晓军 时间: 2013-8-27 16:12
大作何时出版？定当拜读。

作者: 3183239a 时间: 2013-12-12 11:50
标题: 回王晓军的帖子

王晓军:大作何时出版？定当拜读。 (2013-08-27 16:12)

[s:232]

谢谢版主支持！

即将出版。

作者: 3183239a 时间: 2014-1-9 08:36

作者: rst39583 时间: 2014-1-18 18:01
感谢楼主好贴

作者: 卡夫卡 时间: 2014-1-18 21:36
标题: 回 3183239a 的帖子

3183239a: 经过一年多的诊余写作，《医门凿眼》姊妹篇《医门锁钥》（上篇）—— 《伤寒论》方证探要，已经交稿人民军医出版社，届时还请同道拍砖、斧正。

(2013-06-29 11:29)

期待中……

作者: 杏林郎中 时间: 2014-6-27 19:47
[s:242] [s:235] [s:242]

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