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标题: 经方误案浅识（4） [打印本页]
作者: 橘龙 时间: 2012-11-20 22:54
标题: 经方误案浅识（4）
麻黄升麻汤证误辨
【陈明医案】罗某，女，26岁。素来脾虚便溏（慢性肠炎病史），不敢食凉可吃饱，否则腹泻。一日，外感风寒，发热恶寒，鼻塞流涕，自服家存感冒药，越两日其病不愈。见但热不寒，鼻塞流涕浊，咽喉疼痛，口干但饮水不多，咳嗽吐黄痰，胸闷，汗出，就诊于某医，服清肺化痰之剂，病人出现腹泻，每日5～6次，并感胃中凉甚，有振水音，饮食不下，患者因“难以忍受”而停服。察其面部痤疮满布，口腔溃疡点2个，但舌不红，舌苔根部浮黄，脉寸大尺弱。此脾素虚寒，叠加外感后邪气入里化热，炼液成痰，壅塞于肺。辨为“肺热脾寒”证。试用麻黄升麻汤，因虑肺有痰热，恐葳蕤恋邪，去之，加芦根以清肺生津排痰。处方：麻黄6g，升麻5g，桂枝6g，生石膏15g，知母9g，天冬9g，黄芩9g，当归10g，白芍10g，干姜9g，茯苓15g，炒白术10g，芦根30g，炙甘草3g。水煎服，上方3剂，发热、咽痛、咳嗽吐痰即愈，病人自述服药的“非常舒服”，大便转为每日2次，稍不成形，胃纳大增。继服7剂，面部痤疮消去大半，口腔溃疡亦愈，大便基本正常。后以四君子汤加黄芩、枇杷叶调理善后。
【来源】陈明.伤寒三论.中国医药学报，2003，（5）：272
【原文】《伤寒论》357条．伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。
【分析】<<伤寒论>>365条汤证，临床极为少见，用药亦较复杂，因此，古代注家如柯韵伯.丹波元坚等均认为此条非仲景撰写之汤证。乃疑为后世粗工所杜撰。有的注家将本条汤证解释为外有寒束，内有阳虚，咽有热毒，肠有虚寒，为寒热错杂，上溃下泄之险证。刘渡舟老说，麻黄升麻汤证当为伤寒历经六七日，寒邪化热，但犹未成实，而医者未详察虚实，即行攻下，从而导致正气受伤，邪气内陷，形成上热下寒.虚实并见的复杂证候。下后，阳邪内陷，郁而不伸，故寸脉由浮数变为沉迟，而下部脉不至；阴阳气不相顺接，故手足厥逆；下后阴阳两伤，寒热错杂，内陷之阳邪淫于上，则咽喉不利，吐脓血；阳气内虚而不往能主持于下，故见泄利不止。此时，阴阳上下并受其病，虚实寒热混淆不清，若治其阴，则心伤其阳；若补其虚，则又碍其实，因此成为难治之证。
麻黄升麻汤正是从寒热虚实兼治出发，以宣发阳郁之邪，滋润肺胃之阴。方由麻黄.升麻.当归.知母.黄芩.萎蕤.芍药.天冬.桂枝.茯苓.炙甘草.石膏.白术.干姜组成。方中麻黄.升麻剂量最大，用以宣发陷下阳郁之邪；黄芩.石膏清肺胃之邪 热；桂枝.干姜通阳温中以祛寒；当归.芍药养血和阴；知母.天冬.萎蕤滋阳降火以和阳；甘草.茯苓.白术不仅能健脾益气而止泄利，且能安胃和中而交通上下。
本案患者素来便溏，不敢食凉，乃脾寒一贯，外感风寒后，宜温中解表，或可用桂枝人参汤。遗憾的是，自治、医治均用寒凉之剂，结果导致：一者外邪冰伏不解，反化热入里；二者脾阳更伤，遂成“肺热脾寒”之证，故见面部痤疮满布、口腔溃疡、舌不红而苔根部浮黄、脉寸大尺弱表现。此证符合麻黄升麻汤证，用之不疑，则效亦不疑。
【启示《伤寒》中，治寒热错杂（上热下寒）之证者有数方，但各有特点：麻黄升麻汤病机为肺热、脾寒，阳气内郁，病证特点为咽痛咳吐、下利；干姜黄芩黄连人参汤病机为胃热、脾寒，寒热格拒，病证特点为食入即吐，下利；柴胡桂枝干姜汤病机为胆热、脾寒，病证特点为口渴、胁痛、便溏；乌梅丸病机为膈间有热、胃肠有寒，病证特点为得食而烦、下利；黄连汤病机为上焦热、中焦寒，病证特点为呕吐、腹痛；小柴胡汤病机为肝胆寒热错杂，病证特点为寒热往来、口苦咽干、脉弦； 半夏泻心汤病机为脾胃寒热夹杂，病证特点为痞满。只要抓住了这些特点，辨治起来并不复杂。
作者: xdzh 时间: 2012-11-21 06:41
有病案，有分析，有启示，学习后对读者有帮助，有提高！谢谢橘龙先生！
作者: 2469530209 时间: 2012-11-21 07:04
此脏腑寒热病机法，属于经方的借用范畴。经方的正用，借用，变用角度，层面不一。
作者: 金庸 时间: 2012-11-21 07:08
总结的不错
作者: 王桂枝 时间: 2012-11-21 07:11
我这里也介绍一个更为典型的麻黄升麻汤医案
男，军人，受风雨寒热，病而唾脓血，前医误用凉药，大泄不止，滴水不饮，手足厥冷而胸中灼热，寸脉沉缓而不现，下部趺阳、少阴脉不至，舌红赤。医投麻黄升麻汤一剂而病除。此乃前辈四川名医吴棹仙1939年医案也。
伤寒论曰 伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利唾脓血，泄利不止者，麻黄升麻汤主之 你看麻黄升麻汤最主要的经典症状，唾脓血，利不止，下部脉不止 在此案中于伤寒论所论一一吻合。难怪吴师叹曰 此证余50余年仅见一例耳
盖外感风依旧，津气虚而胁迫血热上行也寒，内伏积热，医发下之，表邪内陷，中气大伤，胸中积热，遂仲景原方 麻黄4钱 升麻4钱 当归3钱 茯苓、白术、白芍、天冬、石膏、干姜、桂枝、甘草各1钱，黄芩、知母、葳蕤各3钱。先煎麻黄，去浮沫，内诸药，分3服。一剂而病除。
作者: aladhhjfsl 时间: 2012-11-21 07:13
多谢，没有经方误案浅识（1）
作者: 橘龙 时间: 2012-11-21 07:58
标题: 回 aladhhjfsl 的帖子
呵呵，有！
作者: 一个宅人 时间: 2012-11-21 08:18
《伤寒》中，治寒热错杂（上热下寒）之证者有数方，但各有特点：麻黄升麻汤病机为肺热、脾寒，阳气内郁，病证特点为咽痛咳吐、下利；干姜黄芩黄连人参汤病机为胃热、脾寒，寒热格拒，病证特点为食入即吐，下利；柴胡桂枝干姜汤病机为胆热、脾寒，病证特点为口渴、胁痛、便溏；乌梅丸病机为膈间有热、胃肠有寒，病证特点为得食而烦、下利；黄连汤病机为上焦热、中焦寒，病证特点为呕吐、腹痛；小柴胡汤病机为肝胆寒热错杂，病证特点为寒热往来、口苦咽干、脉弦； 半夏泻心汤病机为脾胃寒热夹杂，病证特点为痞满。只要抓住了这些特点，辨治起来并不复杂。
总结的好！也有认为乌梅丸病机为肠热脾寒的。
作者: aladhhjfsl 时间: 2012-11-21 08:59
标题: 回 橘龙 的帖子
橘龙:呵呵，有！ (2012-11-21 07:58) 
作者: ae5373007 时间: 2012-11-21 09:08
麻黄升麻汤临床上我还没用过，有一个素来脾虚寒的病人咳嗽痰多，投以理中汤+麻黄杏仁，两剂病愈
作者: 橘龙 时间: 2012-11-21 09:47
标题: 回 ae5373007 的帖子
ae5373007:麻黄升麻汤临床上我还没用过，有一个素来脾虚寒的病人咳嗽痰多，投以理中汤+麻黄杏仁，两剂病愈 (2012-11-21 09:08)
作者: 橘龙 时间: 2012-11-21 09:50
标题: 回 aladhhjfsl 的帖子
经方误案浅析（1）
桂枝人参汤证误辨为葛根芩连汤证
【沈炎南医案】一女孩，3岁许，疹子已收，身热不退，体温39℃，头痛恶寒与否不得而知，下利日十余次，俱为黄色粪水。脉数无歇止，舌质尚正常。遂诊为麻后热毒不净作利，与葛根芩连汤加石榴皮。服后体温反升至39、5℃，仍下利不止，嗅起粪味并无恶臭气，沉思再三，观病孩颇有倦容，乃毅然改用桂枝人参汤，仍加石榴皮，一服热利俱减，再服热退利止。
【来源】沈炎南 伤寒医案选评 广东中医1963 5(3)：40。
【原文】《伤寒论》163条．太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人参汤主之。
【分析】麻疹之后，余邪不尽，内陷于里，协热下利。因表里皆寒，故虽下利而无臭秽及肛门灼热之热证，脉虽数而无歇止，反有津伤之虞。医见发热39℃，又有下利黄色粪水，而误用葛根芩连汤清热止利，兼辛凉解表。岂止患儿虽下利而无臭秽及肛门灼热之象，脉虽数而无歇止，反有津伤之侯。况面有倦容，一日下利十余次，寒象迭生，与葛根芩连场以寒治寒，是为冰上覆雪，阳气浮越，反见热象陡增。当与桂枝人参汤温通表里；为防利脱，又加石榴皮以涩肠止利。
【启示】所谓“协热利”，即兼有表证之下利，《伤寒论》中论述“协热利”者，有两：一是第34条的葛根芩连汤证，属表不解而有邪热内陷的“协热利”；二是第163条的桂枝人参汤证，则属表不解而中阳受损的“协热利”。前者治以辛凉解表，清热止利；后者治宜辛温解表，温中止利。当明辨！
作者: 可可乐乐 时间: 2012-11-21 12:16
橘龙教授好用心，学习了。
作者: 碧草蓝天 时间: 2012-11-21 12:59
能不能用六经来解释呢？胡希恕大师用六经来分析的，分析的比较易懂。
作者: ab4928 时间: 2012-11-21 18:38
很有启示
作者: 沉着@冷静 时间: 2012-11-21 19:41
谢谢！！！！！！！！！！！！！！！
作者: aladhhjfsl 时间: 2012-11-21 23:12
多谢了，经方误案浅识（1）是在什么地方看到过。
作者: 叶子 时间: 2012-11-22 13:44
这样的医案还能看的明白
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