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标题: 试谈用好小柴胡汤的关键 [打印本页]

作者: 古道廋马 时间: 2012-9-21 20:42
标题: 试谈用好小柴胡汤的关键
自从张仲景的《伤寒论》横空出世，后世中医没有不奉为金科玉律，精心研究的，一部《伤寒论》不知成就了多少留芳百世的著名医家，这且不说。单是其中的小柴胡汤，学精学透就养活了不少医生，凡是熟悉医史的人都不会不知道的。从这一点也可以看出古人贤者非常注重小柴胡汤的运用。
然而纵观当今中医界能娴熟运用小柴胡汤的人却不多。学医的都知道小柴胡汤，清热和中，主治少阳，但用起却是疗效参半，毁誉不一。这是为什么呢?问题出在哪里了？我认为是出在对其中主药柴胡的剂量上。
《伤寒论》96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
小柴胡汤方：
柴胡半斤  黄芩三两  人参三两  半夏半升洗  甘草炙  生姜各三两切  大枣十二枚擘
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
对于运用小柴胡汤的指征这一点，大家似乎都有共识，临床用的也都不错。但是柴胡的用量却是慎之又慎，小之又小。有用10g的、有用15g的、胆子大点的用3Og。我们都知道，柴胡有个很重要的作用，清热退烧。轻点，上述量能解决问题，重点的，就有些不好使了。实际上，关键是个量的问题。我们看《伤寒论》的原文，柴胡是半斤，也就是古时的八两，远远超出其它药量，这不是个简单问题，也不是错简，我后面再详谈这个问题。柴胡八两，折合当今之量应为120g，这个量就远远超过了10g ，20g的量。临床上如果离这个量太远，效果是不会太好的，况且中医自古就有不传之秘在于量上之说。我用小柴胡汤时，凡是具有往来寒热，或高热不退时，均用60g以上，未有不效的，可以不夸张的说，常常是一剂知，二剂已。常叹仲景不欺我也。
至于，温病学大家叶天士所谓的柴胡伤阴，完全不符合临床实际。外感高热那有一上来就伤阴的，即使有伤阴之症也可加入养阴之品，佐之，柴胡照用不可。同时，我也相信仲景先生在那个年代，用这么大的量不可能不考虑伤阴的问题，之所以还用这么大的量，那就说明无有伤阴之虑。仲景是实践家，这一点我想大家不会有异议的。伤阴之说只能是叶天士先生的误解，但对其温病学的贡献来说仅是瑕不掩疵，白璧微瑕。
言归正传。上述柴胡大量使用不存在伤阴问题，也许有人会说这只是你个人的认识见解。是这样的么？那我们再来看看临床上其他医家的认识和实践。黑龙江省齐齐哈尔市著名教授陈景河先生的《柴胡清热饮》：
[组成] 柴胡50g，黄芩50g，人参20g，板蓝根30g，甘草15g，青蒿lOg，地骨皮15g，常山5g。
[功效] 清透热邪，滋阴凉血，和解少阳。
[主治] 无名热或高烧久治不退，体温在38℃—40℃之间。
这是陈老先生毕其一生总结的拿手方子，屡用屡效。其典型病例：
王某，女，28岁，1993年4月15日初诊。
病史  自述产后3天开始发热，39C，伴周身不适，厌食微呕，头晕乏力，经静脉滴注消炎药7天，热不退，诸症不减，伴口苦、便结，前来就诊中医。
查体  舌苔薄黄，舌质红，脉弦数无力。
诊断与治疗  辨为妇人热入血室。给予柴胡清热饮，重用柴胡、黄芩。处方：
柴胡50g，黄芩50g，板蓝根15g，党参15g，白术20g，法半夏lOg，甘草10g，大枣7枚，3剂，水煎服。
柴胡清热饮即小柴胡汤加白术20g；本方更加板蓝根15g，3天后二诊，热退大半，体温37. 5℃，诸症减轻，上药加减，再服3剂，药后热退身凉，病告痊愈。
陈老运用柴胡清热饮治疗高烧长期不退，体温达38℃-40℃时，一般皆重用柴胡、黄芩达50g，均有效；若外感病后，低热日久不退者，可用柴胡清热饮加沙参、麦冬、生地。
再说一个我治的病例。戚某女 l0岁。因外感高烧三天，在医院诊断为肺炎，微咳无痰无胸痛，饮食不佳，二便基本正常。住院点滴进口抗生索三日，高烧不退，病孩家属强行出院，找我中医治疗。因其家人平时大都在我处看中医，对我信任有加。刻诊：病人白天一阵高热达39.5C，晚上半亱又烧，微汗，略咳，不喘无痰不胸痛。舌淡红，苔薄白，脉弦细数。我辨为少阳阳明证，处方小柴胡汤加石膏：
柴胡60g  黄芩30g  半夏15g  西洋参10g  生石膏100g  青蒿30g  生姜6片  生甘草10g  大枣3枚  二剂  日5次  温服(特别关注)。
一天后，高烧减退到38C，二付药喝完高烧退尽，体温36.8C。善后，小剂竹叶石膏汤二付，米粥调养一周彻底痊愈。
上述举两案就是说明运用小柴胡汤，要想取得好效，必须遵循张仲景先生的柴胡量，小不得，否则杯水车薪无济于事。小柴胡汤在治疗高烧发热症时，一定要把住大量，这是关键。这也是用好经方小柴胡的诀窍。从另一个问题也能看出小柴胡汤中的柴胡是大量，非小量。小柴胡汤方注：
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
注意！去渣再煎。为什么去渣再煎？清代著名医家徐灵胎氏说： “去滓再煎者，此方乃和解之剂。再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入。古圣不但用药之妙，其煎法俱有精义”  （《伤寒类方》）。很多医家都持此意，教科书亦是此说。真是如此么？非也！纯粹的臆想。实际上这个问题很简单，就是因为柴胡量大，水少了煎不透，水多了药淡了，也喝不完，再煎浓缩嘛。量少味足，就这么回事，反而叫这些大儒们解释的复杂晦暗，离题万里。不管这些争论，再煎，也说明一点，柴胡八两，是大量。这一点应该引起临床医生的注意，只有这样才能用好小柴胡汤。

作者: 小面123 时间: 2012-9-21 21:09
说的有道理，我也愿用小柴胡退热，有时效果不好，柴胡最多也就用到20克，下次加大用量试试，谢谢！

作者: 丹参 时间: 2012-9-21 21:30
突破框甲

作者: 大千世界 时间: 2012-9-21 21:36
提示: 作者被禁止或删除内容自动屏蔽

作者: 黄煌 时间: 2012-9-21 22:03
实在的经验，非临床日久不能如此。

作者: 大乘中医 时间: 2012-9-21 22:24
这篇文章好象在那儿看到过，不知是谁原创的？请问：是楼主原创的吗？

作者: 古道廋马 时间: 2012-9-21 22:38
标题: 回大乘中医的帖子

大乘中医:这篇文章好象在那儿看到过，不知是谁原创的？请问：是楼主原创的吗？ (2012-09-21 22:24)

原创就是本人。百度可以搜：古道瘦马王幸福

作者: qishixiongxiong 时间: 2012-9-21 23:46
注意！去渣再煎。为什么去渣再煎？清代著名医家徐灵胎氏说： “去滓再煎者，此方乃和解之剂。再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入。古圣不但用药之妙，其煎法俱有精义” （《伤寒类方》）。很多医家都持此意，教科书亦是此说。真是如此么？非也！纯粹的臆想。实际上这个问题很简单，就是因为柴胡量大，水少了煎不透，水多了药淡了，也喝不完，再煎浓缩嘛。量少味足，就这么回事，反而叫这些大儒们解释的复杂晦暗，离题万里。不管这些争论，再煎，也说明一点，柴胡八两，是大量。这一点应该引起临床医生的注意，只有这样才能用好小柴胡汤。

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去滓再煎的不光是小柴胡汤，半夏泻心汤等寒热并用的方剂基本都是去滓再煎，里面的量可都没这么大的，你这种说法不成立。

作者: zj3212003 时间: 2012-9-21 23:47
好！

作者: 木香 时间: 2012-9-22 02:25
柴胡是否伤阴，体现一个人学术水平。

作者: r109 时间: 2012-9-22 05:15
http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=202
ydh

作者: r109 时间: 2012-9-22 05:19
http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=22482
小吹

作者: 2469530209 时间: 2012-9-22 07:21
关于剂量的问题是必须当重视的，他远非理论可以解决的。

作者: 一个宅人 时间: 2012-9-22 07:57
有些药煎久不是要失去“有效成分”吗？
顺便请教下，熬膏药不得不超长时间浓缩药汁，这样是否会破坏一些药物的“有效成分”呢？望有经验的老师同仁赐教！

作者: 苦咖啡 时间: 2012-9-22 08:45
小柴胡汤再煎的问题很简单，就是煎煮时间长才能达到退热的效果！小柴胡汤本来在煎煮时间上就有，主要是现在的许多医生不了解中医的煎煮方法及煎煮时间！

作者: 乡村小渡船 时间: 2012-9-22 09:51
小柴胡汤用于退热时柴胡用量要大，其他的应该还是用10——15克吧

作者: 仁爱 时间: 2012-9-22 10:51
一口气读了先生的帖子，痛快。好久没有这感觉。

作者: jtlzl18 时间: 2012-9-22 15:59
好经验, 值得记取, 谢谢.

作者: 李子 时间: 2012-9-22 16:03
仲景师不欺人，我曾用桂枝加龙骨牡蛎汤伤寒论原量，即一两等于15克，桂枝45克，白芍45克，炙甘草30克，龙骨45克，牡蛎45克治爱人的盗汗，潮热，其效如神。但注意一煎三服。

作者: 于新军 时间: 2012-9-22 17:30
好经验，谢谢分享。

作者: qishixiongxiong 时间: 2012-9-22 20:02
R109斑竹给的链接太好了，学习了，谢谢。

ydh的和小吹的帖子，结合起来读，就搞明白了啊

作者: 一介布衣 时间: 2012-9-22 20:45
一直有个疑问想请教各位，大剂量用药，一剂药煎煮一次分两至三次服，还是煎煮两次分两次服？

作者: 摸索着 时间: 2012-9-22 23:42
先生经验丰富，论坛需要这样的高手！！！

作者: docllj 时间: 2012-9-23 16:25
经验分享，值得称赞。不同见解，参与讨论。

就退烧来说，经方中有很多方法可以应用，没有必要非的用柴胡60到120克来退烧。

何况没有弄清发烧机理，强行退烧，就是现代医学也是极力避免的。高明的现代西医医生完全有能力立刻退烧，但他们不会盲目强行立刻退烧，而是观察病人的机体反应，等待人体的自我修复能力的恢复。负责任的医生不会为了满足病人的无理要求而毫无目的的强行退烧。比如大多数病毒性高烧，真正的西医是不会采取立即退烧的方法的，尽管他们有能力立即退烧。

如此大量到60到120克的柴胡退烧，解了一时之急，恐怕没有考虑到那样很可能会给病人带来可怕的后遗症，可能一年或几年后才能显现出来。同时也感觉是愚公移山的耿直精神和黔驴技穷的无奈。难道没有别的经方可用而非的用如此大剂量柴胡的经方吗？我们不能因为莫个名医用过，就照搬。青年学子开始学习时，类似经验可以参考和欣赏，但是临床应用还是要在名师指点下，做到万无一失。

医生治病不能图一时痛快或者暂时的疗效或医生的名声而忽略了病人的今后的身体健康，除非出现危及生命的迹象，万不得已而为之。一些名医的大剂量用附子的经验等等，不可贸然模仿以至给病人带来不可挽回的后遗症，病人虽然不知道，但医生内心的自我折磨挥之不去。

个人观点，憋不住就实话实说了，如有得罪请见谅，旨在医生同行之间的深入探讨。

作者: coorus 时间: 2012-9-25 15:28
标题: 回一介布衣的帖子

一介布衣:一直有个疑问想请教各位，大剂量用药，一剂药煎煮一次分两至三次服，还是煎煮两次分两次服？
(2012-09-22 20:45)

前者

作者: ldylzl 时间: 2012-9-25 19:45
今天和国家级重点实验室（肝病）学术带头人周先生一起去参观学习，谈到小柴胡汤治肝炎的问题，他说很少用柴胡这药，多用香附，佛手代替。因为从实验室和临床发现确实伤肝，长期使用柴胡会导致指标更高。确要使用也是一周的期限。
这对大剂量使用柴胡有启示吗？

作者: 陳冠良 时间: 2012-9-26 09:46
回應樓上--去滓再煎的不光是小柴胡汤，半夏泻心汤等寒热并用的方剂基本都是去滓再煎，里面的量可都没这么大的，你这种说法不成立。半夏瀉心因有嘔之病症，有嘔吐的方病人服用的藥都要去滓再煎，避免藥量太多病人又吐。

作者: duyubao 时间: 2012-9-26 10:59
经验

作者: 小学生 时间: 2012-9-26 11:07
好

作者: qishixiongxiong 时间: 2012-9-26 15:47
标题: 回陳冠良的帖子

陳冠良:回應樓上--去滓再煎的不光是小柴胡汤，半夏泻心汤等寒热并用的方剂基本都是去滓再煎，里面的量可都没这么大的，你这种说法不成立。半夏瀉心因有嘔之病症，有嘔吐的方病人服用的藥都要去 .. (2012-09-26 09:46)

又一种思路，太好了，谢谢！

作者: 飞翔鸟 时间: 2012-9-26 20:50
好

作者: 吕医生 时间: 2012-9-26 21:46
实在是好案，分享了。谢谢！！

作者: xiujin 时间: 2012-9-26 21:51
在小柴胡汤里加上板蓝根简直是画蛇添足，太俗。

作者: 蔡云 时间: 2012-9-26 22:27
日本人的药量那么小,照样好效果, 何解

再说蒲辅周,人家那药量也不大, 效果未必不好

作者: zxs2k8 时间: 2012-9-27 09:17
柴胡量大的确退热效果好，但是柴胡用多，常用，个人感觉是有伤肝阴的问题，对自己的小孩子用过，出现过这样的副作用，不知道是不是可以加些白芍，另外市面一般药店里面的柴胡是那种一把把的绿色小枝叶，好像是说效果一般，另外还有网上卖的野生柴胡根就是比较粗的根茎，比较难熬。不知道大家都用什么品种的小柴胡。

作者: xiaoping564 时间: 2012-12-1 17:59
60克喝5次，每次也就12克，这样算起来柴胡用量并不算很大

作者: 秋缠 时间: 2012-12-1 19:06
读。

1、半斤和八两不是一回事。用半斤的方子都出现在太阳篇和阳明篇，只有八两才出现在少阳篇。

柴胡是散结气的，用在太阳篇和阳明篇里是因为外邪的进入，病邪不深，故用量也不大；而用在少阳篇，是因为病邪在少阳的时候，时间已久，故用大量以偏纠偏。这不可混为一谈。

2、用现时的15克来替代汉时的一两，这算法至今仍有争议。不谈。但是，如果用120克作为现在一剂的量，显然就不对了。因为这120克得除三才是。

3、我以前也是不太相信柴胡伤(肝)阴之说的，但既然有国家重点实验室的实验数据，用柴胡的时候还是要小心为好！不可大量也不可久服。

4、不能说，见效，你的用药思路就一定正确。现实中，很多病，你用时方也可以治，用经方也是可以治的，有时候单用一味也可以治好。

因为刚读到小柴胡汤，见此多说两句。见谅。

作者: 邓舒群 时间: 2012-12-7 13:37
小柴胡量用在20-30g间既有良效，何益如此重用浪费药材？

作者: 春天2011 时间: 2013-6-14 17:47
标题: 回 ldylzl 的帖子

ldylzl:今天和国家级重点实验室（肝病）学术带头人周先生一起去参观学习，谈到小柴胡汤治肝炎的问题，他说很少用柴胡这药，多用香附，佛手代替。因为从实验室和临床发现确实伤肝，长期使用柴胡 .. (2012-09-25 19:45)

还配说国家级实验室,CTM为什么不把所有的药材的负作用都详细说说,为什么有了一些临床和实验数据不公布?牲畜不如的一群垃圾占着重要位置.

作者: rst39583 时间: 2013-6-14 19:07
学习分享

作者: xlqbug 时间: 2013-6-15 10:52
标题: 回 docllj 的帖子

docllj:经验分享，值得称赞。不同见解，参与讨论。

就退烧来说，经方中有很多方法可以应用，没有必要非的用柴胡60到120克来退烧。

何况没有弄清发烧机理，强行退烧，就是现代医学也是极力避免的 .. (2012-09-23 16:25)

医生治病不能图一时痛快或者暂时的疗效或医生的名声而忽略了病人的今后的身体健康，除非出现危及生命的迹象，万不得已而为之

作者: xiujin 时间: 2013-6-16 12:52
我不明白为什么小柴胡汤非得加上板蓝根，纯属画蛇添足。

作者: 云中楼阁 时间: 2013-6-29 11:48
曾用到24克，有效，不过有点兴奋！晚上睡不着，不知何故？

作者: 医生哥哥 时间: 2013-6-30 22:54
柴胡，黄芩均可以引起药物性肝炎，我们医院均发生过。你可以用大量的，但是一但发生不良反应，那你就倒霉了。在我们这样大的全国著名的三甲医院，没有人敢这样用的，如果用这样大的，肯定通报批评！做医生难哦

作者: 医生哥哥 时间: 2013-6-30 23:00
而且，如果这样用，如果哪个病人稍微懂点医学知识，则可以到法院控诉你！也许把他本身有的疾病，诬陷是你乱用药物引起。病人就问一句：你用这样大的剂量依据何在？国家药典剂量是多少？你会哑口无言，必输无疑。也许你这样，[s:188] 在落后的农村还能有用武之地。。。。。呵呵[s:188]

作者: 医海一粟 时间: 2013-7-10 10:28
标题: 回李子的帖子

李子:仲景师不欺人，我曾用桂枝加龙骨牡蛎汤伤寒论原量，即一两等于15克，桂枝45克，白芍45克，炙甘草30克，龙骨45克，牡蛎45克治爱人的盗汗，潮热，其效如神。但注意一煎三服。 (2012-09-22 16:03)

此言在理！

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