经方医学门诊病历 | ||||||||||
姓名 | 张某 | 性别 | 女 | 年龄 | 74 | 病案号 | ||||
身高 | 1.61 | 体重 | 78KG | 体重指数 | 30.1 | 联系电话 | ||||
望闻切诊: | 重点内容提示 | |||||||||
体型 | 大黄梨肥胖 | 中等、偏胖、偏瘦、土豆型、大黄梨型、瘦长型、头大肩宽颈短 | ||||||||
表情 | 平静 | 抑郁、兴奋、平静、烦躁、面无表情、 | ||||||||
面色 | 黄、无光泽 | 红、黄、黑、白、青、暗、色斑、憔悴、滋润、有光泽、无光泽、泛红、鼻旁红丝 | ||||||||
脸型 | 胖国字脸 | 瘦国字、胖国字、瘦长、两腮无肉、圆脸 | ||||||||
眼睛 | 眼袋明显 | 目光呆滞、眼神飘忽、眉飞色舞、黑眼圈、眼袋明显、肿眼泡、大眼睛双眼皮、眼裂狭长、二目有神、眉浓、眉稀 | ||||||||
皮肤肌肉 | 肌肉松软,有赘肉 | 白皙、暗黑、粗糙、黄、肌肉坚紧、肌肉松软,有赘肉 | ||||||||
头发 | 稀疏花白 | 浓密、稀疏、枯黄、花白、谢顶、前秃、斑秃、分叉、头皮屑多 | ||||||||
口唇 | 暗红 | 红、暗、淡、干瘪、干燥起皮、厚、薄 | ||||||||
颈项胸背 | 背厚 | 背厚、驼背、鸡胸 | ||||||||
语言 | 条理,语声正常 | 语声低微、语速快、语速慢、语声高亢、语言条理、语言不条理 | ||||||||
脉诊 | 脉弦滑 | |||||||||
舌诊 | 舌淡紫、苔白腻 | 舌体、舌质、舌苔、舌下静脉 | ||||||||
手诊 | 指甲黄厚 | 皮肤滋润、皮肤干燥如砂纸、指甲黄厚、指甲黑线、甲床色淡、冻疮 | ||||||||
咽诊 | 色淡不红 | 咽红充血 、色淡不红、咽后壁、扁桃体 | ||||||||
腹诊 | 腹松软 | 剑突处压痛、上腹部软、上腹部充实、上腹部压痛、腹大松软、肚脐两侧充实、脐左压痛、脐下软、动脉跳动、如按鼓皮、小腹长毛 | ||||||||
腿诊 | 水肿 | 粗大、萎缩、多毛、无毛、水肿、抽筋、肌肤甲错、干燥脱皮、脚跟开裂 | ||||||||
主诉:胸闷、汗出伴双下肢水肿、膝关节疼痛3年 | ||||||||||
现病史:3年前开始,出现发作性胸闷,持续数分钟后缓解,活动后加重。伴双下肢凹陷性水肿,膝关节疼痛,汗出恶风,常有饥饿感,饮食可,但乏力明显,口渴明显,但不能多饮,小腿抽筋,遇冷加重;小便频数,常尿裤子 | ||||||||||
既往史:冠心病、高血压、增生性关节炎 | ||||||||||
问诊:能食乏力、容易饥饿、小腿容易抽筋,大便正常,小便频数,常尿裤子,口渴明显 | 1、是否晕车2、是否恐高3、是否容易饥饿4、是否能食却乏力5、是否能食而便溏6、醉酒后的主要反应7、是否喜甜食8、是否腿抽筋9、是否易恶心10、父母的情况11、对现状不满还是对将来担心12、饮浓茶是否失眠 | |||||||||
诊断:渴肿膝痛综合证 | ||||||||||
处方:防己黄芪汤合五苓散合黄芪桂枝五物汤 | ||||||||||
医嘱: |
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