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标题: 桂枝芍药知母汤学习、思考、运用 [打印本页]

作者: 一个宅人 时间: 2011-12-22 16:19
标题: 桂枝芍药知母汤学习、思考、运用
桂枝芍药知母汤
载于《金匮要略》“中风历节病脉证并治第五”。
原文：诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
组成：桂枝 5 两，芍药 3 两，甘草 2 两，麻黄 2 两，生姜 5 两，
白术 5 两，知母 4 两，防风 4 两，炮附子 2 枚
用法：上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

观此方，药仅 9 味，却包含了 6 个大经方在内：桂枝汤（减大枣） + 麻黄汤（减杏仁） + 甘草附子汤 + 桂枝附子汤（减大枣） + 真武汤（减茯苓） + 麻黄附子甘草汤（还不算芍药甘草汤 / 桂枝加附子汤 / 桂枝去桂加白术汤 / 芍药甘草附子汤 / 麻黄附子细辛汤/桂枝甘草汤等）。

仅 9 味药竟变幻出 10几个方子，可见经方加减变化之严谨细致。

桂枝汤被称为“伤寒经方第一方”。药仅 5 味，治疗范围却极其广泛。不仅可治疗外感表证，也可治疗内伤杂证。其所长在“调和营卫 / 解肌”。柯韵伯谓：“此方为仲景群方之冠。乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方。”徐忠可称之：“外证得之为解肌和营卫，内证得之为化气调阴阳。”
麻黄汤发汗解表，重在“宣肺开皮毛汗孔（开鬼门）”。甘草附子汤主治“风湿留着关节”（此三方涵盖了从表皮/肌肉到骨节的问题）。桂枝附子汤也是主治风湿，但较之甘草附子汤少了一味白术，加了姜枣，偏于风湿痹阻肌表。真武汤主治少阴肾阳虚而水气泛溢。麻黄附子甘草（细辛）汤，主治少阴阳虚外感风寒。

纵观这些方子，均属温性，偏于温阳散寒。那么，由它们加减化裁组合而成的“桂枝芍药知母汤”是否也是“温性”为主，治疗“寒湿”痹证呢？

岳美中在用此汤时，将之与桂枝附子汤和防己黄芪汤作了对照。他认为，桂枝附子汤的病机是：风湿留注，尚未化热，稍偏寒湿（湿从寒化）。防己黄芪汤的病机为：表虚卫外不固，风湿侵淫肌表。而桂枝芍药知母汤的病机乃：风湿留注关节，久而化热（风从热化）。
我比较赞同岳氏的观点，临床体会“桂枝芍药知母汤”治疗风湿关节痛偏热的，证见关节疼痛 / 红肿 / 发热的最为合拍。
既然它是由桂枝汤 / 麻黄汤 / 甘草附子汤 / 桂枝附子汤 / 真武汤 / 麻黄附子甘草汤等全属温阳散寒类的方剂化裁组合而成，为什么所治主要不是针对寒性病证，反而是热性病证呢？个人觉得其因有二：
一．湿本身为阴邪，只是郁遏久了才化热。麻黄，桂枝，附子，白术这些温燥之品，祛除温散了寒湿，使之无从“化热”。
二．其方中虽然多为温燥之品，但却用了一味关键的药——知母。
我们稍留意即可看出，“桂枝芍药知母汤”的 9 味药中，有 7 味（桂枝，芍药，甘草，麻黄，生姜，白术，炮附子 2 枚）都可以在上述各方中（桂枝汤 / 麻黄汤 / 甘草附子汤 / 桂枝附子汤 / 真武汤 / 麻黄附子甘草汤）找到它们的身影。独不见“知母”和“防风”。也就是说，这两味药，是医者在组这个方时特意另加进去的。

“知母”这个药，在《中药学》教材里，被列入“清热泻火”一类。功效：清热泻火，滋阴润燥。所以，它在方中可以起到“清热”和防桂附之温燥太过的作用。不仅如此，《神农本草经》载：“知母味苦寒，主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足益气。”知母还有治“肢体浮肿，下水”的作用。当代伤寒大家胡希恕先生也认为知母在此的作用为“祛水”。胡建华先生认为：知母在此除有“清络热”的作用外，还有很好的“镇静止痛”作用。

“防风”就比较好理解了（略）。

此方亦如《伤寒论》里面许多其它的经方一样，寒与温并用，散发与收敛并用，充分体现了“矛盾”这一哲学观念。体现了中医理论中阴阳平衡的观念——阴阳的相互依存/互根/消长/转化/制约。

附典型病例：

邱XX,男，45岁。 2011-08-29 来求诊。

右手腕关节肿痛三天。无外伤史。左膝/踝关节数年前曾有类似症状。左下肢怕冷。饮食睡眠可，汗出无异常，口不渴不苦，大便调，夜尿稍多2-3次，色不黄。有胃出血/左肾结石/周期麻痹？病史。余无异常。

查：右手腕局部肿胀微红，压痛（+++），关节活动明显受限。舌淡紫，苔根部稍黄厚，脉左寸关弦稍数尺沉，右寸关稍数尺弱。血：尿酸和尿素氮稍高于正常值。血沉/抗“O”/类风湿因子无异常。

处方：

桂枝 12克，生白芍 9克，麻黄 6克，制附片 9克（先煎一小时。我比较保守），

炒白术 15克，知母 18克，防风 12克，生姜 15克，炙甘草 6克。

三剂。一日一剂，分两次水煎服。

三剂药后，肿痛俱消。原方适当调整剂量，再进三剂以巩固。

（不对的地方，请大家指正！欠缺的地方，请大家补充！）

作者: ntwong856 时间: 2011-12-22 16:38
[s:184] [s:184] [s:184]

作者: xiaozheng 时间: 2011-12-22 17:18
很不错，赞一个。无论从哪一角度认识经方用于临床有效都是可喜的成绩。

作者: 丁卫 时间: 2011-12-22 18:06
善学

作者: yiguiran 时间: 2011-12-22 18:12
楼主的思路很清晰，有层次。谢谢分享

作者: jtlzl18 时间: 2011-12-22 18:34
对桂枝芍药知母汤的功能解读甚好, 关于知母的作用除来一般认为是对温燥药的反佐外, 更有清络热, 祛水和镇静止痛的功能.

作者: 李小荣 时间: 2011-12-22 20:39
温病名方“达原饮”中用知母、草果-凉滋、温燥配伍也值得深思。

作者: 仙珠 时间: 2011-12-23 10:21
真有点不相信如此神速的效果

作者: xiaozheng 时间: 2011-12-23 11:14
标题: 回 7楼(仙珠) 的帖子
哈，这有什么不可信的，说说道理。

作者: 一个宅人 时间: 2011-12-23 11:33

引用第7楼仙珠于2011-12-23 10:21发表的 :
真有点不相信如此神速的效果

此病案除了病人的名字没写全（隐私保护），其它的症状、处方用药，包括药物剂量没有丝毫的不真实。多谢关注！

作者: xiaozheng 时间: 2011-12-23 11:50
宅人，可能咱俩都理解错了。仙珠是说疗效之快，无它意。

作者: 李小荣 时间: 2011-12-23 19:15
从起病看是“右手腕关节肿痛三天”，楼主精研深思，服1-2帖就会有效果的。
可以相信。
当然，我们这个论坛是有个别人牛B哄哄，造假造势的帖子，相信网友能区别出来~[s:184]

作者: 一个宅人 时间: 2011-12-23 19:32

引用第11楼李小荣于2011-12-23 19:15发表的 :
从起病看是“右手腕关节肿痛三天”，楼主精研深思，服1-2帖就会有效果的。
可以相信。
当然，我们这个论坛是有个别人牛B哄哄，造假造势的帖子，相信网友能区别出来~[s:184]

病人是个司机，因手痛影响开车。她夫人原本是想介绍他来找我扎针的，因她本人的腰椎问题在我这里治疗效果不错。我一检查就发现他手腕的问题不是“骨与肌系”的急慢性损伤问题，所以让他先到医院去做了相关检查，再来后，即给予上方治疗。诚如小荣版主所言，第二付药就有显效了。我来论坛不久，也担心是否会有“假病案”。如果这样就太没意思了。好在一定不会有那么多无聊的人。再者，再精明的假病案，明眼人也是可以看出破绽的。

作者: 李小荣 时间: 2011-12-23 19:50
期待楼主更多这样精彩、实在的文帖！
因为这里是经方人之家！
祝圣诞快乐！工作顺利！

作者: 李小荣 时间: 2011-12-23 19:54
其实，仙珠网友并不是否认疗效，更不是怀疑的意思。
而是赞叹经方的神奇而感慨！

作者: 一个宅人 时间: 2011-12-23 19:56

引用第13楼李小荣于2011-12-23 19:50发表的 :
期待楼主更多这样精彩、实在的文帖！
因为这里是经方人之家！
祝圣诞快乐！工作顺利！

多谢小荣版主！温暖。来论坛不久，受益不小。向大家学习。祝论坛越办越好！造福民众！让医者水平越来越高，让患者尽早解除病痛！

作者: 一个宅人 时间: 2011-12-23 19:58

引用第14楼李小荣于2011-12-23 19:54发表的 :
其实，仙珠网友并不是否认疗效，更不是怀疑的意思。
而是赞叹经方的神奇而感慨！

这个我早已理解了。多谢仙珠的关注！

作者: hgsa667788 时间: 2012-2-10 22:12
好案, 学习了.

作者: 紫晶 时间: 2012-2-11 21:31
谢谢分享

作者: 一个宅人 时间: 2012-3-3 19:13
怎么标题显示【儿科】了呢？请哪位版主帮忙改下。

作者: wusuozhu 时间: 2012-3-3 19:16
[s:184]
我信的，经方真的是一剂知，二剂已。

作者: 春风吹 时间: 2012-3-3 20:54
[s:184] [s:184] [s:184]

作者: 水云 时间: 2012-3-4 23:19
虽有知母，但这个方总体上应该属于温散寒湿，楼主病案中患者好像寒像并不明显啊，能否详细说说思路？我对这个方的运用指征弄不明白，临床也少用，还望指教

作者: 一个宅人 时间: 2012-3-5 18:08
标题: 回水云的帖子

水云:虽有知母，但这个方总体上应该属于温散寒湿，楼主病案中患者好像寒像并不明显啊，能否详细说说思路？我对这个方的运用指征弄不明白，临床也少用，还望指教 (2012-03-04 23:19)

既然它是由桂枝汤 / 麻黄汤 / 甘草附子汤 / 桂枝附子汤 / 真武汤 / 麻黄附子甘草汤等全属温阳散寒类的方剂化裁组合而成，为什么所治主要不是针对寒性病证，反而是热性病证呢？个人觉得其因有二：
一．湿本身为阴邪，只是郁遏久了才化热。麻黄，桂枝，附子，白术这些温燥之品，祛除温散了寒湿，使之无从“化热”。
二．其方中虽然多为温燥之品，但却用了一味关键的药——知母。
一般认为“知母”是“滋阴清热”药，其实，它主要是“清热泻火”，通过“清热泻火”而达到滋阴的作用。故应该是“清热-滋阴”。
不知妥否？仅供参考和讨论。多谢水云君关注！

作者: fjshlwl 时间: 2012-4-17 17:47
知母的作用，应当非反佐以制燥热这么简单，胡老认为“祛水气”的作用很有见地。

作者: xgj6699 时间: 2012-4-19 15:56
[s:184] [s:179]

作者: xgj6699 时间: 2012-4-19 15:57
[s:181]

作者: xgj6699 时间: 2012-4-19 15:57
[s:180]

作者: 秋缠 时间: 2012-5-29 18:10
楼主把方子解读的如此细致入微，让我等后学汗颜！

楼主就是我等学习的榜样，真应了学无止境

作者: yanyuankun 时间: 2012-5-30 12:11
前段时间遇一类风湿病人手腕关节，脚踝关节肿痛。体型偏瘦，差不多符合桂枝体质。用桂枝芍药知母汤五剂居然无效。

作者: 一个宅人 时间: 2012-5-30 15:36
标题: 回秋缠的帖子

秋缠:楼主把方子解读的如此细致入微，让我等后学汗颜！

楼主就是我等学习的榜样，真应了学无止境 (2012-05-29 18:10)

惭愧得很啊！我可以说是“老中医，小学生”，中医学院毕业近三十年了，可一直从事临床传统康复，后来又搞现代康复，直到近几年特别是回国后，才算是回过头来从头再学习中医。特别感谢黄煌老师的这个“经方沙龙”，在这里向许多老师和同仁学到了不少的东西。你的文章我也读过，从中也受益不小。向你学习！

作者: 秋缠 时间: 2012-5-30 17:14
宅人前辈：我写的东西不入流，基本就是我自己对原著的理解。不值一看。

说实话，我是真心希望自己那一天能达到您的水平。比如这方子，您就能从其中读出8、9种，而我呢还停留在桂枝汤去枣加术附、麻防知母的阶段，这差距就不是一点二点的。

作者: dream305 时间: 2012-5-31 08:39
经方的一剂知，两剂已不就是这样的效果嘛，楼主辛苦，谢谢分享。学习，学习...

作者: 颤动的心 时间: 2014-9-2 16:50
楼主辛苦，谢谢分享

作者: 愉快的老头 时间: 2014-9-6 06:06
本方用于痹病，疗效确实，不必加减，深有体会，能否发展为专病专方，因为其疗效可以复制。

作者: 乐在医中 时间: 2015-6-19 12:50
楼主熟悉条文的程度，佩服！

作者: lony 时间: 2015-6-19 18:34
好案, 学习了.

作者: 大夫 时间: 2015-6-20 08:57
向各位老师请教一下，中药店的“白肤”我在中药大辞典上都没找到。谁能介绍一下。

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