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标题: 四肢疼痛何病因,经方原方显效力 [打印本页]

作者: 李国栋 时间: 2011-7-11 06:10
标题: 四肢疼痛何病因,经方原方显效力
患者田某，女，49岁。病四肢疼痛，在县医院住院治疗输液二周无效果，转诊中医。
初诊日期：2011-6-30
初诊记录：患者双腿后部从臀下至膝窝下拘紧疼痛，双脚拇趾等边上三趾发麻、脚底板发热，双臂从上臂至前臂亦拘紧疼痛，胳膊屈伸时感觉筋疼，手指关节疼，吃饭时用筷子抄东西抄不着，口不渴，无汗，不烦，不呕，不晕，食纳不多，睡眠因四肢疼痛不舒不能安睡，小便夜间三四次、白天二三次，大便疙疙瘩瘩不顺畅，舌苔白厚、脉沉。

辨为何病证呢？有点难

作者: G经方 时间: 2011-7-11 07:19
标题: 回楼主(李国栋) 的帖子
可以辨为太阴厥阴少阴证。桂枝芍药知母汤有效——芍药60克，甘草15克，生麻黄18克，附子15克，桂枝15克，生白术20克，苍术20克，防风12克，干姜15克，知母12克。

作者: 润土 时间: 2011-7-11 08:19
术附汤。

作者: ymljd001 时间: 2011-7-11 08:32
芍药甘草汤或桂枝加芍汤.肠道不通。

作者: lwylwy51 时间: 2011-7-11 08:50
太阳太阴合病，麻黄附子细辛汤

作者: chxwyf 时间: 2011-7-11 09:17
桂枝加附子汤。方内内含芍药甘草汤。

作者: 医者易也 时间: 2011-7-11 09:23
少阴病，附子汤主之

作者: 谢兴 时间: 2011-7-11 09:32
真武汤

作者: 江湖医侠 时间: 2011-7-11 09:57
太阴中风，四肢烦痛，桂枝加芍药汤。

作者: 天之君子 时间: 2011-7-11 10:01
1太阳病发汗太过，遂致汗出不止，恶风，小便难，四肢拘急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

2风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

3伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。

这仨看着都像。

作者: 江湖医侠 时间: 2011-7-11 10:36
很有缘，刚刚看了一个类似楼主发帖的病例，跟贴在此，大家一并讨论，我会用什么方呢？楼主不会有意见吧？
黄X X 女 1977年5月15日新坪
2011/7/11脉右寸濡细弦、关细弦稍紧、尺沉细细弦，左寸细弦稍紧、关细弦、尺沉细弦，舌红，苔薄白。诉：左手臂疼痛，手指拘急。右手臂麻木。活动时汗出明显。腰疼。余症不显。

作者: skw 时间: 2011-7-11 10:43
附子泻心汤

作者: ymljd001 时间: 2011-7-11 11:08
黄X X 应是新加汤.外有风寒,内里营血不足.

作者: 奕涛 时间: 2011-7-11 11:45
当归建中汤

作者: 赵洲 时间: 2011-7-11 11:59
小建中汤加麻黄附子细辛汤

作者: jtlzl18 时间: 2011-7-11 12:44
病在太阴和少阴, 治以桂枝加芍药合麻黄附子细辛汤.

作者: chezhan 时间: 2011-7-11 14:27
桂枝加芍药汤加附子汤

作者: 顾志君 时间: 2011-7-11 15:10
太少两阴合病，血虚而水盛，桂枝人参汤合。

作者: 奇难杂病 时间: 2011-7-11 15:45
楼主案伤寒八九日，风湿相搏，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，白术附子汤主之

作者: G经方 时间: 2011-7-11 16:45
标题: 回 10楼(江湖医侠) 的帖子
医侠老师的我用柴胡桂枝汤加地必虫。

作者: houlaizhe 时间: 2011-7-11 17:06
楼主说有点难所以不敢妄下结论，根据症状还是偏虚，偏寒感觉附子汤更适合。如果脉沉细弱不妨用当归四逆汤加减。如果是新病脉沉紧或沉玄我还想到葛根汤。

作者: lwylwy51 时间: 2011-7-11 17:24
标题: 回 10楼(江湖医侠) 的帖子
葛根汤加苓术附

作者: lwylwy51 时间: 2011-7-11 17:26
因为我知道医侠老师很中意用葛根汤

作者: rst39583 时间: 2011-7-11 17:49
标题: Re:回 10楼(江湖医侠) 的帖子

引用第22楼lwylwy51于2011-07-11 17:24发表的回 10楼(江湖医侠) 的帖子 :
葛根汤加苓术附

作者: acl114QQ 时间: 2011-7-11 17:57
桂枝新加汤加味

作者: drongh 时间: 2011-7-11 19:08
大家别猜了，请出答案吧。

作者: lwylwy51 时间: 2011-7-11 19:49
中医真是个很混账的东西，十个人辨就有十个答案！你说科学还是不科学？

作者: 奇难杂病 时间: 2011-7-11 20:44
标题: 回 27楼(lwylwy51) 的帖子
你爸炒的菜能吃，你妈做的菜也能吃，你奶奶烧的菜也能吃，你说科学不科学？

作者: lwylwy51 时间: 2011-7-11 21:08
标题: 回 28楼(奇难杂病) 的帖子
那你的意思是说谁开了药都能治好病了！都是科学的了！真理是唯一的！科学的东西就是真理！

作者: 李国栋 时间: 2011-7-11 21:22
谢谢各位网友！谢谢各位老师！今天忙了一点，刚坐下来。现在继续主贴：
这是我的一位远亲远道而来，初诊后就回去了。
初诊予方：芍药甘草汤加茯苓，四剂。

2011-7-4患者电话告知，四剂药服完了，诸症同前，没有好转，又增一症，后脑勺疼。
我告诉患者：上方加桂枝党参附子白术，取二剂。

2011-7-6患者电话告知，二剂药服完了，诸症依旧，没有一点好转，后脑勺依然疼。
我告诉患者：第二方去附子、白术、茯苓，加生姜、大枣取三剂。

2011-7-10患者电话告知，这次服药后，四肢疼痛大为减轻，手指关节疼亦明显减轻，吃饭时拿筷子抄东西能抄着了，后脑勺不疼了，脚底板热、脚趾麻也都轻多了，夜里能安睡了，夜间小便一二次，大便顺畅一天一次。
我告诉患者，第三方不变动，续服三剂。
第三方是：桂枝9g、白芍12g、党参9g、炙甘草6g、生姜12g、大枣4枚（擘）
原方原比例，知道是哪个方剂了吗？

作者: 耿伟 时间: 2011-7-11 21:22
柴胡桂枝汤

作者: 附子阴阳 时间: 2011-7-11 21:44
芍药甘草附子汤

作者: 天一书生 时间: 2011-7-11 21:47
回 29楼(奇难杂病) 的帖子
我只想对你说，憨娃，我可怜你，愚昧就是这样炼成的……

作者: 奇难杂病 时间: 2011-7-11 23:39
标题: 回 33楼(天一书生) 的帖子
我也只想对你说聪儿我可怜你聪明就是这样自作出来的

作者: 奇难杂病 时间: 2011-7-11 23:46
标题: 回 29楼(lwylwy51) 的帖子
我的意思是说不同的人因为技术的原因做的菜口味有好歹但都是菜同理不同的中医也可开出不同的方也因技术或角度的不同而异但都可治病西医你认为科学吧吊同一药水在同病名的病人身上也会有无效率怎么唯一呢

作者: xdzh 时间: 2011-7-12 03:45
新加汤。
请楼主谈谈整个辩证思路的变化。

作者: 李国栋 时间: 2011-7-12 06:10
感谢关注！
能看出是新加汤，一定是研习伤寒论者。
我一直在想一个问题，为什么我几乎每发一个帖子，都会引来口角之争呢？学术批评是好事，可以相互交流，共同提高。然而有些发言明显超出了学术批评的范畴，出口就是人身攻击。为什么会这样呢？答案是：哪里都有高人啊，班门弄斧，岂能容忍？！思前想后，我决定在不适合公开发表理论认识的场合，不再公开谈论个人的辨证思路，以免招来祸端。如有网友真心想交流看法，请发站内短信，我会尽力回复，诚心交流学习。对于帮助我提高认识、纠正错误的批评指导，必怀感激之心！

作者: 十世遗风 时间: 2011-7-12 06:41
师兄，这个医案很好，收藏了。
师兄勿气，中医就这么回事，自以为高明，不知谦逊，临床疑惑不知改进，守着成法坐井观天。
初看此医案，为血虚受寒，当归四逆汤证，师兄用新加桂枝汤殊途同归。
用了附子反增后脑勺疼痛，可以看出是表阳淤滞，附子反增淤滞。不知此人体质如何？可以参照一下。

作者: 贤正 时间: 2011-7-12 09:45
痛痹[s:184]

作者: ymljd001 时间: 2011-7-12 09:59
双腿后部从臀下至膝窝下拘紧疼痛，双脚拇趾等边上三趾发麻、脚底板发热，双臂从上臂至前臂亦拘紧疼痛，胳膊屈伸时感觉筋疼，手指关节疼，吃饭时用筷子抄东西抄不着

确实是当归四逆汤证,不过脉象太误导人了.

请教两位老师:当归四逆汤证与芍药甘草汤证的症象区别。
谢谢！

作者: 王晓军 时间: 2011-7-12 11:15
绝佳的医案！支持李先生！还请您继续发这样的帖子，学习您的思路和方法是一种享受！

作者: houlaizhe 时间: 2011-7-12 11:31
喔，表证

作者: houlaizhe 时间: 2011-7-12 11:37
楼主一开始用芍药甘草加茯苓是样考虑的。

作者: 王晓军 时间: 2011-7-12 11:47
标题: 回 38楼(十世遗风) 的帖子
用初诊方----芍药甘草汤加茯苓后即出现后脑勺疼，并不是用附子等药后出现的，而后续治疗中虽加上了附子、白术，后脑勺疼亦并未减轻，从这里引发我们可以认为该患者即有阳虚寒凝的一面又有阴血弱的一面，李先生初诊用芍药甘草汤是正确的但又是不全面的，加一味茯苓却又错了，臆测此患者但或为瘦体，瘦人以湿为宝，今既用芍甘汤酸甘化阴意在缓其急，却加入一味茯苓欲利湿反掣其肘，接诊又加附子、白术之温燥，更加伤阴损血，虽有党参于其间，但其结果却是少数服从多数，所幸未至久而增气，故其疾虽未缓解，却亦未引起加重，而先生更能慧眼卓识及时的减去方中温燥渗利的苓、术、附，加入生姜大枣，一变而成为桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤的主营气不足之方，真不愧神来之笔，非经方高手而莫为也！在下唐突臆断，不当之处，望李先生指正为感！

作者: 喜郎 时间: 2011-7-12 12:18
先生好案！

作者: 顾志君 时间: 2011-7-12 13:37
标题: 回 38楼(十世遗风) 的帖子
过哥言重了，什么中医就是这么回事啊……，我敢肯定老是习惯于口角的肯定不是每天患者盈门累都累得要死的医生。现如今对着中医和西医胡说八道的大多数都不是行内人。

作者: r109 时间: 2011-7-12 13:57
标题: 回 46楼(顾志君) 的帖子
真知灼见！顾老师真高人也！中正平和、胸襟阔大！

作者: 李国栋 时间: 2011-7-12 14:21
“听人劝，吃饱饭”。十世兄弟来“助阵”，晓军斑竹也力挺，那么我还是交代一下辨证思路吧，不然这个贴子放在理论版块也不合适。
此案患者四肢拘紧疼痛，是以拘紧为主，因为我接诊患者时，未见有疼痛难忍之状，只是坐不多时需要站起来走一走，否则筋脉不舒。四肢拘紧，无疑是芍药证。然而其疼痛是不是桂枝证呢？这个情况没有见过，确实是心无定数。为慎重起见，第一方没有与桂枝。这就象下棋一样，看不明白的地方，放着不走，先走别处，静观其变，等待对方落子，出现变化，看明白了再走也不迟。
还有这个脉沉，也是不明之脉。脉沉，没有写明是沉虚还是沉实，一般是介于虚实之间，可以认为是脉沉缓。
脉沉，也分阴阳。阳虚脉沉，是因无力浮起；阳郁脉沉，是因病在里或阳陷于里，郁而不能出；阴虚脉沉，是阴虚无以载阳。通常情况下，阳虚者脉沉虚，阳郁者脉沉实。
但也有例外，如抵当汤证脉沉而微，就不能以脉作凭证，而要以证候“其人发狂，少腹硬满，小便自利”为根据。
初诊予芍药甘草汤加茯苓，是根据舌苔白厚而加的。舌苔厚，一般情况是有两个可能，一是湿滞，一是食滞。第一方服后，不见好转，增后脑勺疼。后脑勺疼并四肢疼，桂枝证就确定了。是不是因为芍药补阴，阴增逼阳，阳邪不得出，而后脑勺疼呢？
患者骨节疼，是不是附子证？这一点我也不能确定。但是考虑到脉沉，万一是阳气不足，与桂枝祛邪去疼则虚上加虚，故第二方加附子白术，加白术也是考虑那个舌苔。也不能多与，取二剂服，就是观其服后有何变化，若取一剂，怕不能确定变化。因有芍药、甘草为主药，而且本为虚证，故不怕以附子白术各6g问路？
第二方服后，诸症依旧，后脑勺依然疼。这就确定不是附子证。若是附子证，不可能服用二次，身疼、关节疼不见一点好转。
反思，此案初诊时就是新加汤证，而没有附子证。
凭什么认定没有附子证呢？凭“脚底板发热”。附子证即便是出现了欲卧凉地或欲跳井的表现，也一定是手足微寒，不会有“脚底板发热”的表现。
当归四逆汤证是偏于外虚，当有手足寒。新加汤证是偏于里虚，故有“脚底板发热”。

作者: 李国栋 时间: 2011-7-12 14:35
标题: 回 44楼(王晓军) 的帖子
此患者确实是瘦体、面白。

作者: ymljd001 时间: 2011-7-12 15:14
谢谢老师的解答

作者: 顾志君 时间: 2011-7-12 15:37
党参针对血虚阴液不足而出现足底热的情况是对症的。
但是李老师说的我还是有些不明白请教
第一根据您现在的判断患者初诊就应该是桂枝新加汤症？那么本案从开始如果就使用本方是否可以很快见效？
第二四肢拘急难以屈伸是芍药证同时也可以是阳虚湿阻的附子证（学生认为任何症候都可以有阴阳两方面的因素导致）临床若一见拘急便是芍药证似乎失之简单？
第三本案初始的舌苔白厚究竟是何道理先生尚未说清，若说湿在外麻黄可用，若言在里苓术可与，但说是新加汤的症候，尚待先生阐释舌厚之病机。
第四从本案可以看出李老师虚怀若谷，在治疗中借鉴了黄师的药征思路，那么本案若用三部六病之学说治疗该从何处入手？
还望李老师指点，谢谢您！

作者: 江湖医侠 时间: 2011-7-12 16:44
楼主的学识人品，在下是甚为钦佩的! 诸位道友见智见仁引发的争议，令人感慨!中医临证思维不从“病、脉、证、治”的框架之下规范六经病辨证论治体系，争论是永无休止的，治疗方法难以规范，疗效必无保证。楼主之案，虽无腹满时痛，但舌苔厚腻，且大便不畅，脉沉，显为太阴中风的见证，况还有芍药甘草汤证，故在下以为楼主的治疗一波三折，还是以为走了弯路的，不如直接取桂枝加芍药汤。诸位以为如何？从着举一反三的讨论效果，在下跟帖了一则类似的病例，道友从在下用药的习惯，推测可能葛根汤，其实也是不明“病、脉、证、治”框架之下六经病辨治的道理，该患者臂痛拘紧，伴腰疼，汗出明显，寸位脉浮弱，是为太阳病之桂枝加附子汤证，但舌红，乃久痹寒瘀化热。故当取标本兼治，疗效自在帷幄之中。处方如下：桂枝30白芍60生姜30甘草10大枣15附片15忍冬藤30威灵仙30 七剂。

作者: 仆本恨人 时间: 2011-7-12 17:50
一案深入，真可以学到很多东西。

作者: 李晓旭的 时间: 2011-7-12 19:04
附子汤原方。

作者: gqf666 时间: 2011-7-12 19:06
[s:184] [s:184] [s:184]

作者: 李晓旭的 时间: 2011-7-12 19:11
学习

作者: houlaizhe 时间: 2011-7-12 19:44
有些病的治愈，并不是走一条路，只用唯一方。不管怎样病人治愈，思路和过程就值得我们学习，毕竟我们没有见过患者。

作者: 李国栋 时间: 2011-7-12 23:25
标题: 回 51楼(顾志君) 的帖子
听说顾版一天接诊数十病人，很是佩服！我一天接诊病人通常还是不超过十位，所以临证经验相当不足，应该我向顾版学习才是。作为学习交流，依序答复顾版以下意见：
1、按推理本案应是新加汤证。但是临证是看效果，而不是看推理。所以只能等以后，若再遇有类似病状者，来证明推理。
2、任何症候都可以有阴阳两方面的因素导致，其不同点也是从阴阳之性上加以区别。比如烦躁一症，阳证烦躁是以烦为主，心烦意乱而坐卧不安，主要反应的是阴气不足而烦热；阴证烦躁是以躁为主，躁动不宁而不得安卧，主要反应的是阳气不足而躁动。芍药证拘急与附子证拘急，也应当从寒温上加以鉴别。气不行则为水，阳气实则气壅，气壅不行必生湿热水气。血不利则为水，阴气虚则血凝，血凝不行必生寒湿水气。也就是说，阳结者必有水气；阴结者亦必有水气。
本案并不是仅见拘急，不能忽视其脚热。
3、本案苔白厚的病机，有待研讨。无独有偶，前几日有一患者，也是苔白厚，有类似本案的病机，今天来复诊，初诊予方无效，今改予新加汤法，待等其变。若其病症得解，则可考虑苔白厚为生姜证。
4、三部六病学说，是以伤寒论为原本，故该学说主要是发现，而不是发明。若以三部六病学说而辨，本案应属厥阴证，与当归四逆同为一系。故新加汤法与当归四逆汤法，大法有同，小法有异。

作者: 李国栋 时间: 2011-7-12 23:33
标题: 回 52楼(江湖医侠) 的帖子
非常尊崇医侠先生以“病、脉、证、治”为框架之下的六病辨治的临床研究。

作者: 李国栋 时间: 2011-7-12 23:35
标题: 回 54楼(cheche698) 的帖子
我很赞同。六病脉证并治，反映的就是人体气血所发生的寒热虚实，以及由此所产生的升降浮沉的生理病理变化。

作者: chezhan 时间: 2011-7-13 09:36
多发这样的病例，各位都是伤寒论高手。

作者: ymljd001 时间: 2011-7-13 09:37
一点个人看法：
新加汤法与当归四逆汤是有区别的，
新加汤：新加的重点在人参，补五脏之精，就是营血。基本方是桂枝汤，加了芍药，有桂枝加芍药汤的意思。加了生姜，有和胃，还有发汗解表意思。
当归四逆汤：重点在细辛，温通的意思明显。去了生姜，加了通草，可以利皮表、四肢的水气，通利关节。当归通血脉，虚人不耐攻伐，缓缓温化瘀血。

作者: 奇难杂病 时间: 2011-7-13 12:07
李老师发医案的时候，以为老师是用一个方就见效了。但从老师公布的治疗过程来看，有几诊在里面了，那就不能说这个病人是用新加汤治疗见效了。难道前二诊的方病人服下去对病人不会产生影响吗？我想李老师的治疗思路应该看着分步治疗吧。一诊解决痉挛，二诊解决寒湿饮，三诊调和阴阳补虚，所以李老师这个病案应该说是用三个方治疗见效的。另外，从老师那个牙龈案也可看出，老师治病好像都要几诊才全好，应是分步治疗思路吧，如果不是分步治疗思路，难道是存在选方不准吗？本人发言没有人身攻击之意，如有不当请原谅在下的用词不当。

作者: 李国栋 时间: 2011-7-13 19:56
分步治疗，伤寒论里也是有的，比如：“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”
这是分二步。第一步，先温其里，解决下利腹胀满；第二步，再攻其表，解决身体疼痛。

“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”
这种情况，是去桂加茯苓白术汤治好的呢？还是先汗、后下，再服去桂加茯苓白术汤，分三步治好的呢？显然前二步都是错的，因为前二步治疗后，其症状没有得到一点缓解。

疾病的表现在很多时候都不是以典型的脉证出现的，所以医者难以一眼辨认清楚，也是常有的情况。
对于没有见过的病状，医者犯错也是在所难免的。关键是，要避免犯原则性的错误，即避免实者补之，虚者泄之，寒者清之，热者温之等。如何避免呢？伤寒论里也有范例，如：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。”再如：“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。”
犯了错，要反省错在哪里？才能避免以后再犯同样的错误。

作者: leiyuanmo 时间: 2011-7-13 21:19
依据症状是西医的“脊髓型颈椎病”！先生没有追究西医的诊断，反而成就了正确的中医诊断与治疗！我看过类似症状一例，运用葛根汤加黄芪白术附子，有效而不佳！看来新加汤最对症！
多谢提供佳案！

作者: 李国栋 时间: 2011-7-14 07:05
感谢交流意见！以前我也比较重视西医的诊断，结果易被其诊断束缚手脚。随着医疗经验的逐步积累，现在只围绕“病、脉、证”而辨治疾病，基本不看西医诊断结果。有一位女性60多岁的心脏病人的治疗很有意思，其主要症状是胸闷、心慌、心律不齐、时有房颤，在心脏内科输液半个月，无改善，病人本想继续输液治疗下一个疗程，也是巧遇，要求我开中药，我予病人二剂桂枝去芍药汤，诸症消解，病人要求出院了。桂枝去芍药汤证只有两个证据：脉促、胸满。不由你不敬佩伤寒论方证的神奇疗效。

作者: 甘草干姜汤 时间: 2012-5-4 06:38
很佩服李老师与各路高人的分析和解答.

作者: 紫云小鱼 时间: 2013-5-20 15:51
佩服楼主，到五体投地

作者: 甘草干姜汤 时间: 2013-5-20 16:06
标题: 回李国栋的帖子

李国栋:“听人劝，吃饱饭”。十世兄弟来“助阵”，晓军斑竹也力挺，那么我还是交代一下辨证思路吧，不然这个贴子放在理论版块也不合适。
此案患者四肢拘紧疼痛，是以拘紧为主，因为我接诊患者时 .. (2011-07-12 14:21)

重新再读。

当归四逆汤证是偏于外虚，当有手足寒。新加汤证是偏于里虚，故有“脚底板发热”。

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