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标题: 误案一则：半夏泻心汤 [打印本页]

作者: zzgreg 时间: 2022-11-21 17:23
标题: 误案一则：半夏泻心汤
我姐电话中偶然跟我提起，她平素有胃胀胃痛，按下去不痛，只是胀。肚子经常咕咕叫，常常打嗝。
她最近两天跑步时，会忽然一下肚子疼，然后回家连续拉几次稀大便，大便不臭。
于是我很有把握地让她服用了半夏泻心汤原方。

过了两天，她的电话来了，我以为她想说功效很好，
结果她反馈，新增口干口渴，而且现在整个肚子也胀，外表也能看出来很明显的腹胀，顶着胃，胃胀更加难受了，
仍然打嗝，小便黄，还起夜尿，她说她之前不会起夜尿的，不晓得是不是肾虚了。
问了她，之前有经常口腔溃疡，大约一个月一次。（复发性口腔溃疡，这让我想起了甘草泻心汤）
好消息是，肚子是不怎么叫了，跑步后拉稀大便的次数也减少了

让她发了舌象，比较模糊，舌尖红，舌苔微黄，两侧有齿痕

我心想，怎么新增腹胀，而且胃胀更加严重了呢？
既然肚子咕咕叫和拉稀大便有减轻，应该是有效果，看起来似乎还是半夏泻心汤的症状呀，
舌苔微黄，说明有热，还是要清热吧？
那么我先解决腹胀和打嗝的问题吧

于是我处方：半夏泻心汤 + 厚朴生姜半夏甘草人参汤 + 橘皮竹茹汤，
看起来多，其实有几味药重复的，最终也只添加了4味药而已
我感觉应该没有问题了，于是发给了我姐

第二天，我无意间翻书，
发现《金匮要略》一个条文（此条文在《伤寒论》也出现了），一惊，
翻阅《伤寒论》，看到另一个不同的条文，再次一惊
结合这两个条文，这才发现，我后来的处方根本就是错了！
连忙联系我姐，还好她还没有抓药，我赶紧让她换另一个方子原方

两天后，她说服了一次，效果很好，于是我让她继续再服用一次，巩固一下

熟读《伤寒》《金匮》的人应该不会犯此错误，我还是要多读书呀！

作者: techiezp 时间: 2022-11-21 19:42
柴胡桂枝干姜汤？

作者: 15139381977 时间: 2022-11-21 20:44
应该是小建中汤类吧。嗯┗┃・ ■ ・┃┛

作者: zzgreg 时间: 2022-11-22 08:24

techiezp 发表于 2022-11-21 19:42
柴胡桂枝干姜汤？

这不是仲景的思路。

作者: zzgreg 时间: 2022-11-22 08:25

15139381977 发表于 2022-11-21 20:44
应该是小建中汤类吧。嗯┗┃・ ■ ・┃┛

这不是仲景的思路。

作者: 梦回杏林 时间: 2022-11-22 08:42
胃阴虚，火气上逆，麦门冬汤。

作者: zzd13834408335 时间: 2022-11-22 09:22
旋复花代赭石

作者: 阿宽 时间: 2022-11-22 09:50

zzd13834408335 发表于 2022-11-22 09:22
旋复花代赭石

旋覆代赭汤适用于大便干。

作者: 阿宽 时间: 2022-11-22 09:51
本帖最后由阿宽于 2022-11-22 09:53 编辑

还是半夏泻心汤，增加黄芩黄连的用量即可。
可加味厚朴生姜。

作者: zzd13834408335 时间: 2022-11-22 09:58

阿宽发表于 2022-11-22 09:51
还是半夏泻心汤，增加黄芩黄连的用量即可。
可加味厚朴生姜。

这不老乡吗？疫情严重了朔州废了我哪也去不半夏泻心汤我觉得不是楼主的最后用药只能楼主公布了

作者: 15139381977 时间: 2022-11-22 10:10

阿宽发表于 2022-11-22 09:51
还是半夏泻心汤，增加黄芩黄连的用量即可。
可加味厚朴生姜。

那为什么说后面的处方根本上错了。。。。。

作者: zzgreg 时间: 2022-11-22 10:23

梦回杏林发表于 2022-11-22 08:42
胃阴虚，火气上逆，麦门冬汤。

这不是仲景的思路。

作者: zzgreg 时间: 2022-11-22 10:24

zzd13834408335 发表于 2022-11-22 09:22
旋复花代赭石

这不是仲景的思路。

作者: zzgreg 时间: 2022-11-22 10:24

阿宽发表于 2022-11-22 09:51
还是半夏泻心汤，增加黄芩黄连的用量即可。
可加味厚朴生姜。

这不是仲景的思路。

作者: zzd13834408335 时间: 2022-11-22 10:41
枳术汤最后的倔强了你就别卖关子了

作者: zzgreg 时间: 2022-11-22 10:50

zzd13834408335 发表于 2022-11-22 10:41
枳术汤最后的倔强了你就别卖关子了

这不是仲景的思路。别急，一定会有人回答出正确答案的。有心人会去翻书，保证秒懂。

作者: 阿宽 时间: 2022-11-22 11:10
黄芩加半夏生姜汤也可以

作者: 梦回杏林 时间: 2022-11-22 15:30

zzgreg 发表于 2022-11-22 10:23
这不是仲景的思路。

我不是仲景，你也不是仲景。

大冢敬节《汉方诊疗三十年》引龟井南溟语：
“医者意也，意生于学，方无古今，要期乎治。”

作者: 阿宽 时间: 2022-11-22 16:02
痰气痞。半夏泻心汤就可以。外台茯苓饮治饮食不消的。这两张方子常用。
刚开始的下利，生姜泻心汤应该一剂而愈。

作者: zzgreg 时间: 2022-11-22 19:27

梦回杏林发表于 2022-11-22 15:30
我不是仲景，你也不是仲景。

大冢敬节《汉方诊疗三十年》引龟井南溟语：

别急，一定会有人回答出正确答案的。有心人会去翻书，保证秒懂。

作者: zzd13834408335 时间: 2022-11-23 09:05
曾经我在一个中医群里，有个医生平时每天也很活跃，高谈阔论，谈古论今，医理清晰，思维缜密，有的医案会公布自己的思路，后期让大家讨论，稍微与自己思路背驰的就言语清高，自命不凡，后来再也没出现过，被群主清理出去了，他确实有水平，大概是三国时期祢衡转世吧

作者: 阿宽 时间: 2022-11-23 09:44

zzd13834408335 发表于 2022-11-23 09:05
曾经我在一个中医群里，有个医生平时每天也很活跃，高谈阔论，谈古论今，医理清晰，思维缜密，有的医案会 ...

应允许他们存在。不能因为他们的清高伤害了自尊而有所为。个人有个人的修为过程，阶段不同而已。

作者: zzgreg 时间: 2022-11-23 09:52

zzd13834408335 发表于 2022-11-23 09:05
曾经我在一个中医群里，有个医生平时每天也很活跃，高谈阔论，谈古论今，医理清晰，思维缜密，有的医案会 ...

哈哈，那一定不是我。
我的本意就是，答案都在《伤寒论》里。
也许这么多年大家看的书都已经不下几百本，但是有谁还会把薄薄的《伤寒论》重新再翻阅一遍？
大家总是说学经方，把经方的地位抬得很高，可是连《伤寒论》都不愿意再翻一遍。
别人学到了之后喂给你的知识，你转瞬即忘。自己经过稍微努力得来的知识，才刻骨铭心。
胡希恕晚年的时候说，伤寒金匮，每年翻看一次都会有新的收获。
大师尚且如此谦虚，吾辈更应该虚心学习。
也许你翻一下书，5分钟就能找到答案。

作者: 阿宽 时间: 2022-11-23 10:47
厚朴大黄汤，支饮胸满

作者: zzgreg 时间: 2022-11-23 10:59

阿宽发表于 2022-11-23 10:47
厚朴大黄汤，支饮胸满

兄台如此锲而不舍，实在令人感动。
我给个提示吧，把《伤寒论》带有【痞】字的条文找出来，一条条看，就懂了。
我也是这样找出来的。
仲景的文字简洁而有力量，不用怀疑，相信他就对了。

作者: 阿宽 时间: 2022-11-23 11:04
也想过大黄黄连泻心汤。但你姐这个更有也有可能是腹满不通，即小承气或者厚朴大黄汤，也可能是寒热错杂痞即半夏泻心。

作者: 阿宽 时间: 2022-11-23 11:05
因为口疮，痞满，一般是重用甘草的甘草泻心

作者: zzgreg 时间: 2022-11-23 11:11

阿宽发表于 2022-11-23 11:05
因为口疮，痞满，一般是重用甘草的甘草泻心

娄绍昆说过，经方不完全是理性思维，有的时候讲究的是野性思维。你的理性思维如果卡住了，需要看看书，看看野性思维是怎样的。

作者: 阿宽 时间: 2022-11-23 11:21
有夜尿，有痞满，那就是附子泻心汤了

作者: zzgreg 时间: 2022-11-23 11:54

阿宽发表于 2022-11-23 11:21
有夜尿，有痞满，那就是附子泻心汤了

兄台，其实你还是在用理性思维，你是在分析病情。
但实际上附子泻心汤是怎么写的？心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。

而娄绍昆所谓的野性思维，就是每个症状仲景都有提到，也即是胡希恕所谓辩证的尖端：方证对应。

我已经给过提示了，拜托你看看原文吧。
伤寒论原文： https://www.bilibili.com/read/cv5451569/
你在页面上搜索【痞】字，一共才20几个条文，答案就在其中。

作者: 梦回杏林 时间: 2022-11-23 13:03
不会用的是主胁下逆满抢心的：
理中汤（人参汤）或者是枳实薤白桂枝汤吧。

胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。

作者: 阿宽 时间: 2022-11-23 13:28

梦回杏林发表于 2022-11-23 13:03
不会用的是主胁下逆满抢心的：
理中汤（人参汤）或者是枳实薤白桂枝汤吧。

对。有道理。对应口干苦，舌苔黄，便实证，用枳实薤白桂枝汤对路。人参汤便虚证

作者: 阿宽 时间: 2022-11-23 13:31
偏。

作者: zzgreg 时间: 2022-11-23 14:42

阿宽发表于 2022-11-23 13:28
对。有道理。对应口干苦，舌苔黄，便实证，用枳实薤白桂枝汤对路。人参汤便虚证 ...

不是心中痞啦，是心下痞

作者: 阿宽 时间: 2022-11-23 15:09
《医宗金鉴》对这条的注释说：心中，即心下也。胸痹病，心下痞气，闷而不通者虚也。若不在心下而气结在胸，胸满连胁下，气逆撞心者实也。实者用枳实薤白桂枝汤主之，倍用枳、朴者，是以破气降逆为主也。虚者用人参汤主之（即理中汤），是以温中补气为主也。由此可知痛有补法，塞因塞用之义也。《医宗金鉴》认为如果是胸痹加心下痞，就是偏虚症，用人参汤；如果是胸满，气逆撞心，就是偏实症，用枳实薤白桂枝汤。

作者: zzgreg 时间: 2022-11-23 16:40
我在qq群里贴了同样的问题，没给任何提示，一个小时就有人回答出了正确答案。
也罢，我就直接发答案吧，免得大家以为我在故弄玄虚。

我还是那句话，仲景的文字简洁而有力量，不用怀疑，相信他就对了。
也许有人觉得仲景的方子也不一定对，他还有更好的方子，那我也恭喜他。

作者: 阿宽 时间: 2022-11-23 17:08
原文都没细细的读懂，惭愧。这下印象深刻了。渴而口燥烦，下焦饮逆的五苓散。

作者: 阿宽 时间: 2022-11-23 17:16
谢谢楼主

作者: 梦回杏林 时间: 2022-11-23 18:34

zzgreg 发表于 2022-11-23 16:40
我在qq群里贴了同样的问题，没给任何提示，一个小时就有人回答出了正确答案。
也罢，我就直接发答案吧，免 ...

　　水痞偏热，就是脾胃热饮，饮重于热的情况，适合[五苓散]。。

　　她尿黄、舌尖红、复发性口腔溃疡，
　　我认为并不是水痞，只是普通的脾胃湿热，湿重于热。

　　舌尖红，肺有风热，如果是我，可能会试试[泻黄散]加茯苓：
　　藿香５克、栀子１克、生石膏５克、生甘草１５克、防风３０克、茯苓３０克。
　　

作者: zzgreg 时间: 2022-11-24 07:59

阿宽发表于 2022-11-23 17:16
谢谢楼主

不客气的。

作者: zzgreg 时间: 2022-11-24 08:00
本帖最后由 zzgreg 于 2022-11-25 09:02 编辑

总结一下，当我自己感觉有十足的把握用上了半夏泻心汤，结果却反而更加严重，但是症状却似乎仍然显示为泻心汤症状，如果是你，你会怎么办？继续使用泻心汤、或者类似的方子？
这种情况如果继续用泻心汤的思路，就会非常危险。仲景就告诉了我们应该怎么处理。
其实仲景在书中，救误这一块是给出了很多方案的。

作者: 梦回杏林 时间: 2022-11-24 08:28
本帖最后由梦回杏林于 2022-11-24 08:31 编辑

　　
　　脾胃湿热，当湿重于热，因湿郁而发热的情况，就当慎用含{苦寒燥湿药}的[半夏泻心汤]类方，宜祛湿为主。
　　祛湿又分两个途径：宣散解表以行水（提壶揭盖）；淡渗利尿。
　　[五苓散]这个两个通道的药都有：桂枝苍术宣解；茯苓泽泻猪苓渗利，但总体上更偏向于渗利。
　　[泻黄散]则偏向于宣解，升脾解表、运化水液、微清湿热（配伍很小剂量的栀子和生石膏）。
　　

作者: 罗本逊 时间: 2022-11-24 18:30

zzgreg 发表于 2022-11-23 16:40
我在qq群里贴了同样的问题，没给任何提示，一个小时就有人回答出了正确答案。
也罢，我就直接发答案吧，免 ...

幸中而已，兄台！不过有口渴，有小便不利，确实提示有水饮失常。只是小便黄、口腔溃疡不好用五苓散解释

作者: 云闲山人 时间: 2022-11-24 21:36
《伤寒论》在某方前或直接提到了XX病，或在XX病的语境下，然后才是证并治。没有辨XX病脉证，所有人都是在猜，有猜中者，更多是没猜中。“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”脉呢？靠猜治病，难怪中医黑们说中医是说学逗唱。

作者: zzd13834408335 时间: 2022-11-25 08:48
伤寒论的条文还得深读啊感谢楼主，楼上这位兄台脉很重要，但是不是讨论脉的问题

作者: chufan886 时间: 2022-12-15 11:48
中医，经验医学而已，总是喜欢搞得那么神神叨叨，还喜欢创造理论

作者: 守数精明 时间: 2022-12-15 13:30
本病宿疾（平素胃胀胃痛）与新感（外出跑步疑汗出当风）并发，虽然现身说法妙解仲景宋本伤寒156条，但对于病人很难说是治愈。更何况换方后五苓散以调气化为主。

作者: zhang756551779 时间: 2022-12-16 13:48
本以下之故。心下痞。与泻心汤。痞不解。其人渴而口燥。烦。小便不利者。五苓散主之。

作者: zhang756551779 时间: 2022-12-16 13:51
还有你的这个亲戚可能有表证你也没说明，或者你们问诊，或者才感冒完。

作者: shenyouwo 时间: 2023-1-6 11:55
感谢楼主，学习了，仲景也走过弯路

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