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标题: 一则医案的反思总结 [打印本页]

作者: 杏林布医书生 时间: 2021-1-9 21:59
标题: 一则医案的反思总结

马某，女，51岁。2020年12月18日初诊

乳腺癌化疗后1天，咳嗽、流涕2天。2天前不慎受凉后出现鼻流清涕，偶有咳嗽，痰少，色白，伴口干，饮水多则欲吐，大便干结，胃口欠佳。既往“哮喘、乳腺癌”病史。考虑为太阳阳明合病，里兼实热，欲先解表，后治其热。遂予小青龙汤加减：桂枝10克，麻黄10克，干姜10克，细辛5克，法半夏10克，茯苓30克，生甘草10克，五味子5克，生姜2-3片 ×3剂。

2020年12月20日，家属代诉服上方后流涕、咳嗽症状明显缓解，但出现鼻呼气热，饥不欲食，时时欲吐，面红如醉，咽中异物感，食欲不振，大便今日未解。考虑为服药后表证渐解，而因温燥之药里热更甚所致。当时想起《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云“若面热如醉，此为胃热上冲，熏其面，加大黄以利之”，且其既往哮喘病史，便给予其苓甘五味姜辛夏杏黄汤原方：茯苓30克，生甘草10克，五味子10克，干姜10g，细辛5克，法半夏10克，杏仁10克，生大黄10克 ×3剂。

在此服药过程中随访之，服上方第一剂时出现呕吐2次，汗出、身热，考虑为胃虚不胜药力引起，嘱其在汤剂中加入蜂蜜且在下次煎煮时加入生姜，若出现大便次数增多或者泻下厉害则减少大黄用量。三剂服后，食欲明显好转，但出现舌体溃疡，余未诉不适。未继续予药物治疗，嘱其饮食调护。

2020年12月28日再次出现不适。刻下症见：乳腺癌化疗术后12天，发热半天。最高体温达38℃，伴头痛，胃纳差，时时欲呕，鼻塞，无汗。因其家离医院较远，欲自行购买药物控制病情。嘱其备布洛芬，体温达38.5℃以上时服用。考虑其化疗后体质较弱，辨为太阳表虚证，令其抓桂枝汤原方2剂煎煮服用：桂枝10克，白芍10克，生姜2-3片，生甘草10克，大枣30克 ×2剂。

服用桂枝汤2剂后，现无发热、鼻塞。但出现鼻息气热甚，喉咙异物感，全身乏力，口干舌燥欲饮水，饮水则大汗出，自觉身热但体温正常。考虑或为哮喘急性发作，建议前往医院就诊。因当值夜晚不便前往医院就医，欲先予中药一试，如若不效再前往医院就诊。因未能行舌脉诊辅助辨证，思忖再三，便据经文：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”，建议其先抓一副试试，观察服药后表现，如有任何特殊不适出现及时停服并就医。具体处方如下：生石膏30克，党参15克，生甘草10克，山药20克，知母10克。

第二天，我便迫不及待问其女服药后情况如何。其告知昨晚服药后今晨身热及口干现象明显好转，至中午已不觉身热、口干舌燥，饮水亦无汗出表现，鼻息出气热较前明显好转，但仍觉全身乏力，嘱其再进一剂。

服上方2剂后，仍觉口干，鼻息出气已不热，但觉鼻腔内有热，全身乏力，食欲欠佳，时时欲吐。考虑仍有余热未清兼有胃虚，改投竹叶石膏汤：竹叶10克，生石膏15克，法半夏10克，麦冬10克，党参15克，山药30克，炙甘草10克 ×3剂。

服3剂后，胃口较前好转，已不觉恶心欲吐，偶有鼻内热。因需返院化疗，暂停服中药。

回顾反思：

1、在初次诊治时，据口干症状表现或可加入生石膏兼顾里热更符合方证；

2、服小青龙汤加减后出现鼻呼气热，饥不欲食，时时欲吐之症，此时热证＞饮证，治疗大方向虽未有大错，然其症状表现还是以胃热为主。陈修园老爷子在《医学三字经·咳嗽篇》中有这样一句：“姜细味，一齐烹。即《金匮》治痰饮咳嗽，不外小青龙汤加减。方中诸味皆可去取，唯细辛、干姜、五味子不肯轻去。即面热如醉，加大黄以清胃热，及加石膏、杏仁之类，总不去此三味，学者不可不深思其故也”。因此，我以为方中应更加生石膏或合入栀子豉汤较妥。

首发于公众号：亿点点随记（记录自己的经方人生路，欢迎志趣相投者关注，一起学习交流）。

作者: 似水年华 时间: 2021-1-10 10:01
多谢分享！

作者: ycx-66 时间: 2021-1-11 10:06
该病初起，外寒内热，用大青龙汤会更合适一点，但麻黄用量应比桂枝少一点。可能不会有这么多变证。

作者: zhang756551779 时间: 2021-1-11 14:15
感谢分享，学习了

作者: zhang756551779 时间: 2021-1-11 14:22
咨询一下，诊一加大黄可否？

作者: 杏林布医书生 时间: 2021-1-11 21:58
标题: RE: 一则医案的反思总结

zhang756551779 发表于 2021-1-11 14:22
咨询一下，诊一加大黄可否？

我认为没有问题的。其实诊一如三楼说得没错，初起即用大青龙表里同证，或可不会引起诸多变证。

作者: 杏林布医书生 时间: 2021-1-11 21:59
标题: RE: 一则医案的反思总结

ycx-66 发表于 2021-1-11 10:06
该病初起，外寒内热，用大青龙汤会更合适一点，但麻黄用量应比桂枝少一点。可能不会有这么多变证。
...

确实是的。应该一开始就表里同治的~

作者: zhang756551779 时间: 2021-1-12 09:45
感谢

作者: Arshavin 时间: 2021-1-16 21:00
有腹诊的话就很好解决此问题了，如果初诊有心下振水音，小青龙汤可用，但可加上石膏。后续的诊断是不是也有柴胡剂的可能，总之有腹诊就很好解决了。不能说外寒内热就用大青龙汤，这个太偏向病因病机说了，防风通圣散也是外寒内热，麻杏石甘汤也算是外寒内热吧。

作者: 杏林布医书生 时间: 2021-1-16 21:45
标题: RE: 一则医案的反思总结

Arshavin 发表于 2021-1-16 21:00
有腹诊的话就很好解决此问题了，如果初诊有心下振水音，小青龙汤可用，但可加上石膏。后续的诊断是不是也有 ...

是的。因为都是网诊。脉象以及腹诊都无法获得。后面她返院回来化疗我就用了柴胡剂了~

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