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标题: 从心下悸动，辨桂枝甘草之用意 [打印本页]

作者: 李国栋 时间: 2011-3-1 23:39
标题: 从心下悸动，辨桂枝甘草之用意
《金匮要略》曰：“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者，寒也。皆大下后里虚。脉偏弦者，饮也。”此条所谓大下后里虚，是里阳气虚呢？还是里阴气虚呢？若是里阳气虚者，法当恶寒自利。此证无恶寒自利，而只有心悸、短气，可见不是里阳虚，而是营虚阳亢（心营耗损，心阳亢奋）。营虚阳亢，气血运行不利，故出现水饮。经曰：“气不行则为水”，“血不利则为水”。
病痰饮者，其人胃气弱而消化能力差，若渴欲饮水时，或胃气来复而口渴者，应少少与饮之，令胃气和则愈。若饮水多，必暴喘满。脾气弱者，若进食稍多就会运化不利，故食少；若饮水多，水亦不得消化，必停蓄在心下。水停蓄心下较轻微者，会上逆迫肺而影响呼吸，其人则喘满短气；若水停蓄心下较甚者，就会上逆迫心而出现心动悸，即“水在心，心下坚筑，短气”。坚筑之筑，是象形词，描述其人心悸动甚，筑筑然跳动，可以看得见，如“若脐上筑者，肾气动也”。由此而联系桂枝甘草汤之证“心下悸欲得按者”，应是水气犯心，故以桂枝发散水气，以甘草补益心营。若水气犯心较重者，就会有心下坚筑，即不仅有心下筑动，而且还有心下坚硬。所以，说“桂枝甘草汤是补心阳”，此说法是不正确的。因为，若以桂枝甘草汤证之“心下悸”为心阳虚，那么苓桂甘枣汤证之“脐下悸”就是肾阳虚了，而苓桂甘枣汤是用于奔豚气欲发作，可见苓桂甘枣汤证之“脐下悸”不是肾阳虚。以此可以旁证桂枝甘草汤证之“心下悸”，不是心阳虚。
再如“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”苓桂术甘汤方，是在桂枝甘草汤方的基础上，加茯苓白术。加茯苓白术，是因为水气较甚而变作痰饮了，所以加茯苓白术以利水饮。其证“短气有微饮”，是阳亢而郁，气运不利而为水饮，并不是阳虚。
从桂枝甘草汤证之“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者”来看，桂枝甘草汤证是由于发汗过多，伤及心营，而出现营亏阳亢之心下悸。桂枝是用于平阳亢，甘草是用于补营气。那么由营亏阳亢所致气机不利而出现水饮者，与苓桂术甘汤、苓桂味甘汤、苓桂枣甘汤等方药“随证治之”，就是顺理成章了。

作者: 霜寒 时间: 2011-3-2 00:44
有一点道理。但是你说桂枝甘草汤中的心阳虚不对，而是阳亢而郁有饮，这其实是一个问题的两个侧面：桂枝甘草汤是功能不足态下的细分，本质是不足，或者心阳虚，或者营血虚阳偏亢。都对，因为这个阳亢是假的。

作者: 李国栋 时间: 2011-3-2 06:42
“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”
太阳病发汗，汗出不解，是汗不得法，误发少阴型体质者之汗。心下悸、头眩，是水邪蓄胃水气泛上所为。此证“心下悸”，为什么用附子而不用桂枝呢？因为此“心下悸”，是真正的心阳虚而导致的心下悸，故不与桂枝再伤其阳。
真武汤证之心下悸与桂枝甘草汤证之心下悸，不同点在哪里呢？比一比就知道了。阳虚（阴证）之心下悸，是“身瞤动，振振欲僻地”，此为阴证，是阳虚不支，故身不能自主，振振欲栽倒在地。阳郁（阳证）之心下悸，是“自冒心，心下悸欲得按”，此为动悸，心动的象要自己冒出来，此“自冒心”即是阳亢，是阳邪。若不辨明阴阳，当用附子不当用桂枝时而用桂枝，当用桂枝不当用附子时而用附子，都是会误人的。由真理变成谬误，由阳证变成阴证，有时候就差那么一点。

作者: ldylzl 时间: 2011-3-2 12:17
桂甘汤用于因水饮致阳郁，过程为：水饮——阳郁——心悸。
真武汤用于因阳虚水泛，过程为：阳虚——水泛——心悸。
原发病因不同，则用方不同。
实际上，很多心阳虚的心悸加上桂甘汤却有奇效，又是何解？

作者: 霜寒 时间: 2011-3-2 13:40
真武汤与桂枝甘草汤的最大区别是

作者: 李国栋 时间: 2011-3-2 16:53

引用第3楼ldylzl于2011-03-02 12:17发表的 :
桂甘汤用于因水饮致阳郁，过程为：水饮——阳郁——心悸。
真武汤用于因阳虚水泛，过程为：阳虚——水泛——心悸。
原发病因不同，则用方不同。
实际上，很多心阳虚的心悸加上桂甘汤却有奇效，又是何解？

总结的很好！过程式一出，清楚明了。愚再稍作整理如下：

桂甘汤用于因营亏而致阳亢之心悸，过程为营亏——阳亢而郁——心悸
真武汤用于阴阳俱亏水气上泛之心悸，过程为阴虚或阳虚——阴阳俱虚——水气——心悸

小柴胡汤证之心下悸，其加减法为什么不加桂枝，也不加附子，而是加茯苓呢？据其证之病机分析，应是表阳不足（表部血弱气尽），所以不加桂枝；里阳偏胜（往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕），所以不加附子；亦不能加白术，因为有胸胁苦满、心烦喜呕，白术助满增呕；故只能加茯苓渗利水邪。

究心悸之病机，均为水气所致。而水气之病机，有表郁里虚，如桂甘诸证、苓桂诸证；有里郁表虚，如小柴胡加茯苓汤证；有表里俱虚而郁，如真武汤证。故何机用桂枝？何机用附子？何机用茯苓？何机桂枝茯苓并用？何机附子茯苓并用？何机只能独用茯苓，循《伤寒论》之法，自可明断。

作者: ldylzl 时间: 2011-3-2 20:27
请问李老师：桂甘龙牡汤和柴胡加龙牡汤，其桂枝的使用如何理解为佳？前方是桂甘相配，后方是桂苓相佐，都可治心悸。

作者: 李国栋 时间: 2011-3-2 21:54
“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”
火逆，是太阳病“用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下，必重而痹”，火逆“欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解”，火逆宜以汗解，而反下之，是逆治，下后伤阴，病不得解；又以烧针再逆，邪无出路，徒损其阳，而增烦躁；此为误之又误，导致阴阳两伤，故倍甘草于桂枝，重在扶正，桂枝少祛浮阳，龙骨牡蛎清热敛阳。桂甘龙牡汤证，是火热偏亢，恐无水气扰心，故无心悸。桂甘龙牡汤方证与桂枝甘草汤方证，其桂甘用量之比，一为甘草倍于桂枝，一为桂枝倍于甘草，故两证之阳郁程度，明显不同，因此其心悸情况，亦当截然不同。

“伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”
伤寒八九日，下之，胸满、烦惊，是误下伤血而虚胆，血虚而少阳邪热不解，邪热扰心则烦，邪热郁胆，胆气不足则惊；误下虚胃，胃虚不降而水停，故小便不利；谵语，是阳明有热，热扰心神，神志不清故谵语；一身尽重，不可转侧，是太阳湿困较重，此为三阳受邪，当以主解少阳，故柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
柴胡加龙牡汤方，是以清解邪热为主，方中桂枝之用，应在胸满和一身尽重。其方无甘草补心之阴气，恐亦无心悸。

作者: ldylzl 时间: 2011-3-2 22:26
从文字解释，无心悸之疑，从临床所见，却有心悸之实，桂甘龙牡汤和柴胡加龙牡汤加减治疗有效，只不过前者与内因有关，后者与外因有关。

作者: 木子长大 时间: 2011-3-3 00:07
实战出真知。在做理论性阐发时有一丝不可达之处便可差之千里。

作者: 李国栋 时间: 2011-3-3 06:16
理论就是从实践中得出来的。理论是对实践的升华，是用于指导实践的。否定理论的指导作用，缺乏理论指导的实践，就难免带有盲目性，就难免犯经验主义的错误。
如果说凡有桂枝的方剂都是用来治疗心悸的，那么麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、葛根加半夏汤、小青龙汤、桂二麻一汤、桂二越一汤、桂麻各半汤、桂枝加朴杏汤、桂枝新加汤、茯苓甘草汤、桃核承气汤、桂枝救逆汤、桂枝加桂汤、柴胡桂枝汤、桂枝加芍汤、桂枝人参汤、栝蒌桂枝汤、白虎加桂汤、桂枝附子汤、甘草附子汤、桂枝加黄芪汤、温经汤、桂枝茯苓丸等等，这些方剂中都有桂枝，那么就可以说，这些方剂中的桂枝之用，都是治疗心悸的了？
桂枝剂通过加减，是可以用来治疗心悸。但是伤寒方剂中一药味的加减，一味药之用量大小的增减，其作用就改变了，其方名也改变了，如桂枝加桂汤、桂枝加芍汤等。这些含桂的方证，可能会有心悸症，也可能没有心悸症。故把桂枝剂方证，认为必有心悸，肯定与实际不符。
桂枝之通阳温散耗津的特性，可以说没有一丝之差。正是因为桂枝温散，才有了平阳亢之悸的作用。也正是因为桂枝温散耗津，才说桂枝损阳，才认为“桂枝补阳”之说不能成立。伤寒论之方证，没有一个是用桂枝补阳的。

作者: ldylzl 时间: 2011-3-3 08:52
李老师：赞同你的桂枝散水气以解阳郁而治心悸。但对“凡心悸之病机，均为水气所致”一说有绝对之嫌。同时，桂枝温散，温散之品，助阳之物，既是助阳，阳亢更亢，何以理解平阳亢之悸？还有，桂枝通阳温散耗精没错，我认为，适用桂枝补阳，过用桂枝损阳，关键是度。这样理解是否妥当？

作者: 李国栋 时间: 2011-3-3 13:30
水气不一定是痰饮。邪轻为水气，邪重变痰饮。水气亦分阴阳。
治悸不是只有桂枝、茯苓、附子，麻黄、大黄也治悸。
阳亢是郁，桂枝助阳气通散阳邪（阳郁），同时耗损津液，关键是还有甘草为伍补益阴气，损阳补阴，则阴阳平，阳亢止。
桂枝甘草汤方，桂枝四两顿服，是伤寒论中桂枝用量最大的汤方，也不是用于补阳。
桂甘龙牡汤方，桂枝一两分三次服，是伤寒论中桂枝用量最小的汤方，也不是补阳。

作者: ldylzl 时间: 2011-3-3 21:45
谢谢老师的指导！桂枝是解心阳郁之药，为避其损津，加甘草益阴。

作者: ldylzl 时间: 2011-3-3 22:05
炙甘草汤的桂枝又何解？

作者: 王晓军 时间: 2011-3-5 17:31
其实打开《本经》牡桂条对此问题即当一目了然，该条云：“（牡桂）味辛温无毒，主上气咳逆，结气，喉痹吐吸......”。《本经疏证》说：“凡药须究其体用，桂枝色赤条理纵横，宛如经脉系络，色赤属心，纵横通脉络，故能利关节，温经通脉，此其体也。《素问.阴阳应象大论》曰：”味厚则泻，气厚则发热。”辛以散结，甘可补虚，故以调和腠理，下气散逆，止痛除烦，此其用也。盖其用之之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行淤，曰补中，......愚谓窥古人用药之意，于加减间尤为亲切...小柴胡以不渴，外有微热加，四逆散以悸加，防己黄芪汤以上气加，其和营通阳下气之功，已显然无可疑矣......水气不化之因甚多，利水之物亦甚多，当审其何因，观其所用何药，而后药之功能可见也。统观两书中，凡猪苓汤、茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、真武汤、泽泻汤、己椒苈黄丸、小半夏加茯苓汤、十枣汤、括蒌瞿麦丸、蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤、葵子茯苓汤、大黄甘遂汤等方，莫不利水，皆不用桂枝，则或由热阻，或由血阻故也。桂枝之利水，乃水为寒结而不化，故用以化之，使率利水之剂以下降耳，是故水气不行，用桂枝者，多兼表证（如五苓散、茯苓甘草汤等是也）及悸（桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘草大枣汤是也）、上气（苓桂术甘汤、木防己汤等是也）、振（苓桂术甘汤、防己茯苓汤等是也）等候，不如是，概不足与也。以是知用桂枝者，仍用其和营通阳下气，非用其利水也。”《药征》说：“桂枝主治冲逆也，旁治奔豚头痛、发热恶风、汗出身痛.....桂枝主治冲逆也明矣。”而黄煌先生的《张仲景50味药证》则将桂枝之主治高度概括为：“桂枝主治气上冲。”这个“气上冲，实已将桂枝甘草汤所治之理发无余蕴了，再复习一下大论第64条条文：”发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”请注意：本条仲景开宗明义的指出（由于“发汗过多”才导致了“其人叉手自冒心”和“心下悸欲得按”。三复原文，“心下悸欲得按”既是是对“其人叉手自冒心'”一句的换言同义的自释，更是对叉手自冒心的诩诩如生的延续描写和互证，因为发汗过多心阳耗损，大家都知道：发汗法乃使病邪也包括正气向上向外之举，盖邪之中人，则人体之正气即主动向上向外以抵抗之而欲使邪气从何处来而从何处去，而发汗之法正是因此正气之势而利导之，然或因用药不当或其人本气素弱，更或者二者兼而有之以致发生了“发汗过多”的结果，自然而然就造成了这种向上向外的态势太过，与此同时，由于汗液的大量流失，又造成对本体机能的骤然透支，故而出现了这种“叉手自冒心、心下悸欲得按”----这正是对“动悸”的形象描述，故用桂枝甘草汤，取大量桂枝主要是取其“治上冲”，观桂枝加桂汤可知其用在此，取甘草之甘既能缓其急迫又可甘守津还，但取二味意为量大味少而效专力宏，究竟用桂枝是损阳还是治阳亢抑或是温通振阳，我想明眼人一看稍思可知，则不需在下之赘言了！笔者以为，言某药主治什么即黄师所说的“是什么”，而若想继续研究某药何以有此疗效，正是黄师所说的“为什么”，作为一名医者首先需要知道和娴熟的应该是“是什么，”，掌握了这个“是什么”，就可以拿来即用而用之有效，因为“是什么”比较切于实用。至于“为什么”的问题，我想等您真正明白或掌握了“是什么”之后再研究未为晚也。

作者: 木子长大 时间: 2011-3-8 20:22
第75条好像有解释。

作者: 李国栋 时间: 2011-4-1 18:03
发汗过多，其后果并不是必然会造成阳虚。发汗过多，是造成阳虚、还是阴虚的后果，是以病人的体质状态而决定的。阳不足者，发汗后必然会造成阳虚；阴不足者，发汗后必然会造成阴虚。如“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”这是复发汗后，造成的阳虚阴盛的状态，故与干姜附子汤主之，此阳虚状态，为什么不与桂枝“补阳”呢？
再如“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”芍药甘草附子汤证，也是发汗后造成的阴阳俱虚状态，若桂枝能够补阳，那张仲景“芍药甘草附子汤证”，为什么只用附子而不用桂枝补阳呢？
真武汤证，亦是阴阳俱虚，为什么只用附子，而不用桂枝补阳呢？真武汤证之“心下悸”，阳虚无疑，为什么不用桂枝止悸呢？
四逆汤证阳虚更甚，为什么不用桂枝补阳呢？
对于阴阳俱虚者，若用桂枝“补阳”，恐必害人！
“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法”，这是大汗出后，仍然是卫阳有余而营阴不足的状态，是阴虚而不是阳虚，故张仲景继续坚持损卫阳、补营阴的法则，与桂枝汤，如前啜粥覆被令汗出法。
桂枝汤方用桂枝三两，分三次服用是攻表，而桂枝甘草汤方用桂枝四两，一次顿服，却变成了“补阳”，匪夷所思啊。

作者: wchg70 时间: 2011-4-1 23:59
标题: 回 17楼(李国栋) 的帖子
暂且不说结论是否正确，你的论证方法是有问题的，你说的论据，都是在阳虚的情况下却没有用桂枝，比如说“四逆汤证阳虚更甚，为什么不用桂枝补阳呢？”，但这不能得出桂枝不补阳的结论，我们知道的补阳药很多，四逆汤都没有，都不能补阳？
我认为你应该找这样的证据：在心阳虚的情况下，用桂枝不行，而且确实是用桂枝的后果。这样才能说明桂枝不是补心阳还损阳。

作者: 李国栋 时间: 2011-4-2 06:37
桂枝治心下悸，而真武汤证之阳虚心下悸，却不用桂枝，仅此一点，就可以证明，桂枝不补心阳。
桂枝在伤寒论诸方中，皆是用于治卫阳亢盛，比如“气上冲”，不是亢奋能上冲吗？阴虚者其阳则亢，治亢之法，是补阴损阳，桂枝不是补阴，就是损阳，法之定义须要明确，不然如何“以法治之”？
桂枝甘草汤证之“自冒心”，理应是阳亢，若不是阳亢，怎能心悸动地那么剧烈象要冒出来？病人不由自主的用双手交叉按住心脏，恐其心自冒出来。心属上焦，邪在上者法当发泄，故以甘草补阴，以桂枝损阳。而真武汤证，阴阳俱虚，则不宜发泄，只宜渗利，故以附子温阳，以苓术渗利。
真武汤证，为“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸……”，与桂枝甘草汤证，“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者……”，二例均为发汗后，汗出不解，其人心下悸，而一与附子，一与桂枝，何为心阳虚，何为心阳亢，不值得深思吗？

作者: pankey 时间: 2011-4-2 11:23
说的太玄，难怪都说中医难学。其实桂枝就是温经通阳，调和营卫，降冲气的。四逆汤、真武汤等适用于阴阳俱虚的阴证，桂枝已力不从心了。。。。。没有营卫不和，没有水气冲逆及冲逆导致的悸动，当然不用桂枝了。

作者: wchg70 时间: 2011-4-2 12:53
吃馒头可以治乏力，张三饿的乏力，吃肉治好了，却没吃馒头，仅此一点，就可以证明吃馒头不治饿？
你这逻辑有问题，说实话，我同意桂枝不是补阳的说法，但不同意你这种证明方法，对于是否损阳，也值得商榷。
关于欲得按与心阳亢，你应该见过阿托品化的病人，他也心悸，但他的感觉是要大声呼喊、要敞开胸膛，甚至要把心脏拿出来跳才舒服，绝不是欲得按。这才是真正的心阳亢盛，大汗后不会出现这种情况。
阴虚阳亢的治疗，也不仅仅是补阴损阳，有时阳只能平潜，不能损…这种东西，想想以前写病历的情况，只想恶心。
具体的解释，个人认为王晓军版主是正解。

作者: 李国栋 时间: 2011-4-2 13:15

引用第20楼pankey于2011-04-02 11:23发表的 :
说的太玄，难怪都说中医难学。其实桂枝就是温经通阳，调和营卫，降冲气的。四逆汤、真武汤等适用于阴阳俱虚的阴证，桂枝已力不从心了。。。。。没有营卫不和，没有水气冲逆及冲逆导致的悸动，当然不用桂枝了。

法不明，才导致由简变玄。桂枝甘草汤证的症状是心下悸，真武汤证的症状也有心下悸，你怎么鉴别桂枝甘草汤证的心下悸与真武汤证的心下悸的不同点呢？怎么鉴别真武汤证的心下悸不是“冲逆导致的悸动”？真武汤证若没有水气能用茯苓白术吗？营卫不和的病理机制，伤寒论明确定义为“荣弱卫强”。调和营卫，不就是抑强扶弱吗？若不是营弱卫强，何须调和营卫？
玄是什么？不就是不明吗？讨论桂枝的特性，不是玄，恰恰是简。桂枝的作用攻补不分才是玄。
有理说理。对于学术问题不是抱着讨论的态度，而是采取攻击的态度，这是中国文人的一大弊病！而且此病还有“传染性”。狭隘是其病根。

作者: 李国栋 时间: 2011-4-2 13:32
“吃馒头可以治乏力，张三饿的乏力，吃肉治好了，却没吃馒头，仅此一点，就可以证明吃馒头不治饿？”您这样说，就是抬扛了，不象是讨论。不是针对两种不同的心下悸而讨论问题。照您这种说法，桂枝甘草汤证的心下悸，也可以用附子了？现代医学研究证明：附子有强心作用。附子甘草汤可以用作桂枝甘草证的心下悸吗？
阳气浮盛者为阳有余，不损怎平其有余之阳？难道发汗是平潜吗？
桂枝通阳必耗损阳，这应是阴阳俱虚者不用桂枝的基本原因。

作者: 李国栋 时间: 2011-4-2 14:09
桂枝“下气”，只是一种想当然的说法。以为用桂枝后，其气不上冲了，就是“下气”了。试问，气上冲者，病人有气上冲逆的感觉，而桂枝下气，病人有气下冲的感觉吗？桂枝治气上冲者，只是顺势而发，把上冲的有余之气，发出体外而已，并不是逆其病机而下之。

作者: wchg70 时间: 2011-4-2 16:06
亢奋有虚实，实性的亢奋可以损阳；虚性的亢奋，阳本质不盛，只是阴虚了，阳相对亢盛，补阴平潜阳气即可，不能损阳。
桂枝甘草汤，桂枝量大，炙甘草量也大，没有生姜，发散力不大，主要还是平冲降逆。
顺势而发不是顺病势，是顺应正气抗邪的趋势或者自身调节的趋势，发汗太过，是药物“帮了倒忙”，发散太过，向上是一种病态，或者说病势，正气调节的趋势，不是想再往上，而是向下，这才有“欲得按”，“欲得按”可以说是正气欲望的一种外在反应。

作者: wchg70 时间: 2011-4-2 17:50
我是在顺着你的思路，用阴阳解释问题，其实，桂枝甘草汤有发汗太过，导致剧烈的气上冲的情况，并无水饮，真武汤证发汗不过，只是本来就内有停饮，体质虚弱，或者说是阳虚夹饮体质的外感，发汗导致饮上冲，气上冲不是主要的，所以，两个心悸的区别，很大程度上，是桂枝证与茯苓证的区别。

作者: 李国栋 时间: 2011-4-2 21:03
桂枝证气上冲，与茯苓证气上冲怎样区别？
茯苓证气上冲水气较重，也可以说有蓄水。桂枝证气上冲，没有到蓄水的程度。桂枝并不能下气。桂枝祛邪，作用是发散，发散的作用趋向是向上、向外，所以桂枝能解表邪。而“下气”，不可能是桂枝的作用。下气的趋向，是向里、向下，若桂枝“下气”，还怎么祛除表邪？那不成引邪入里了吗？

作者: wchg70 时间: 2011-4-2 21:27
胡老的讲稿你不是读过吗？怎么还有此问？
这个论坛里，胡老的追随者不少，因为方证、药证、体质可以互相羽翼，学习应用毫无别扭之感，你不如再读一遍胡老的讲稿，我还是不说了吧。

作者: 李国栋 时间: 2011-4-2 21:44
胡老的讲稿我读过不下十遍，对我启发相当大。但是胡老的认识我也不是都认同。比如表阴证是少阴证，我不这样认为。
气机向上、向外者，理应顺其势而向上、向外发越之。如瓜蒂散证气上冲喉咽不得息者，是里有水气，故不得用桂枝发散，而用瓜蒂散发越。逆其趋势而动，气上冲而用下气法，恐不是伤寒论的法则。

作者: wchg70 时间: 2011-4-2 22:25
要分清楚是“正气老想往上冲”，还是“正气其实不想冲”。

作者: ldylzl 时间: 2011-4-2 23:25
请教：
一，桂甘汤的病机为营虚阳亢，气血运行不利，水饮内停，阳郁而悸。这种推测有点牵强，既然发汗太过，水气也可一并发散，何来水饮？如果有水饮，凭阳亢之力，为何不能自行散水气？与温药治水饮的原则有矛盾吗？
二，如果悸因水饮而发，当见弦脉，但桂枝类方的脉象多为浮缓芤细微，阳虚所为，阳亢难释。
三，桂甘汤与真武汤不是对立面，非此即彼推理有点牵强。

作者: 李国栋 时间: 2011-4-3 00:48
苓桂证是水饮，桂枝汤证是水气，还没有到水饮的程度。但发展下去，有成水饮的可能。成水饮就变成苓桂剂了。桂枝汤证之阳亢，就是人体欲将水气祛除出表的本能反应。若人体无此驱邪的本能反应，任何药物都是不会起作用的。药物只是帮助人体更快更好的发挥作用而已。故感冒发烧，其人脏无它病者，不吃药也能好。
发汗太过，“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。”也可以这样说，发汗太过，汗大出者，但风气去，水气在，是故不愈也。故发其汗，但微微似欲出汗者，风气与水气俱去也。
太阳中风，风气与水气在表。风气即为阳浮之气。阳浮之气轻于水气。故汗大出者，阳浮之气先出。阳浮之气出则腠理虚，腠理虚则水气客居。水气客居在腠理，病必不除。
悸，由水饮而发，多是苓术证；由水气而发，多是麻桂证。桂枝汤证卫阳浮盛，不认为是阳亢，反认为是阳虚，阳虚者其脉当沉，如何能浮？
桂甘证之心下悸，与真武汤证之心下悸，一为心阳亢，一为心阳虚，不是对立面吗？心阳亢者，当与桂枝，心阳虚者当与附子。
何谓牵强？卫阳浮盛反为阳虚的说法不牵强吗？卫阳强与不强，是以脉浮与不浮为界定的。大汗出，脉洪大者，可与桂枝汤。难道脉洪大者，也是阳虚吗？

作者: 李国栋 时间: 2011-4-3 07:13
“……脉洪大者，与桂枝汤，如前法”，
“……脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”，
“……脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”，
“……脉浮虚者，宜发汗。……发汗宜桂枝汤”。
张仲景桂枝汤证的脉法是：浮缓、浮弱、浮虚、浮数、洪大。可证脉缓、脉弱、脉虚、脉数、脉大等皆为营阴弱，而脉浮为卫阳强。桂枝汤证“阳浮阴弱”的病理机制就是“荣弱卫强”，为什么一定要解释为阳虚呢？以桂枝汤发汗是补阳吗？不觉得以阳虚解释桂枝汤证，与张仲景的论述截然相反了吗？

作者: ldylzl 时间: 2011-4-3 11:35
桂甘龙牡汤——心阳虚损，心神浮越，烦燥内生。
桂枝去芍药加蜀牡蛎龙骨救逆汤——心阳虚损，心神外越不敛，惊狂不安。
桂枝去芍药汤——胸阳受损，脉促胸满者。
苓桂甘枣汤——心阳虚损，致下焦寒水上逆，欲作奔豚。
苓桂术甘汤——心阳虚损，脾虚水停，心下悸头眩。
茯甘汤——心阳虚致胃虚水停，心悸，四肢厥冷。
桂苓五味甘草汤——下焦元阳虚衰，支饮上犯，下虚上实。
炙甘草汤——心阳损及心阴，心阴心阳两虚，心动悸脉结代。
甘草附子汤——阳气虚衰，风寒湿邪，凝聚骨节。

上述诸方，均见桂甘方根，循阳虚之理，扬辛甘助阳之功，从一元论的观点，均可解释。

请问：如果按一元论观点，桂甘汤的营亏阳亢之机，能解释上述方意吗？

作者: 李国栋 时间: 2011-4-3 12:08
上述方义，在“桂枝解肌，就是损阳”中均以阳亢之机作解，兹不赘述。是阳虚还是阳亢，要以伤寒论脉证为条件，我决不是随心意会的。桂枝攻表是其特性，补益之意是后人意会的。我是从屡经桂枝补阳的教训中醒悟过来，不经深刻教训，怎敢怀疑《本草》“桂枝补中”之说。

作者: ldylzl 时间: 2011-4-3 16:36
谢谢先生的指点，十分希望您能把自已的深刻教训描述一二，让后学偷师，不胜感激！

作者: 王晓军 时间: 2011-4-3 17:22
东垣先生一代宗师对于中医学术有不可磨灭的功勋，可惜的是立言失之太简或可说是不慎，一个“阴火”而令后学颇费思量！黄师的书为什么受到大家的欢迎？其实就是-----大道至简！通俗的背后蕴含着著者对经典深入的领会和浅出的表达，其目的只有一个，那就是让更多的学子明白中医，领悟经典，不但是听了就会，而且是拿起来就能用，更重要的是用了就有效！

作者: 李国栋 时间: 2011-4-3 19:44
经方公示有公示的恩泽，守秘有守秘的条件。王叔和传伤寒论功莫大焉，也不免被有些人骂的那个什么血喷头。败案、教训，相信每一位医生都有，张仲景也不会例外。人都是从摔跤中学会走路的。张仲景“六病”脉证治之，具有法的意义，不只是“随证治之”，同时是“以法治之”。伤寒论就是以“六病”脉证传法，表里明晰、阴阳分明、攻补有度。没有哪一部方证学，能比伤寒论更让人系统的了解疾病之源。然人无完人，书无完书，进步是历史的规律。伤寒论一定是要被后人继承和发展的。对伤寒论脉证、药证的特性研究，古今历代医家都有很好的经验总结，但都不是尽善尽美，也不可能尽善尽美。伤寒论的经典之尊，就是在于以“病、脉、证治之”传法，留有无限发展的空间。

作者: wchg70 时间: 2011-4-3 19:46
阴阳虚实的划分，是有条件的，不同条件下，其属性可以转化，把不同条件下的阴阳掺在一起说，那当然讲不通。
以营弱卫强将，那当然是阳亢，如果以桂枝汤与麻黄汤比，那就是阳虚了，当然，你也可以说桂枝汤阳亢，麻黄汤阳更亢，怎么说也是阳亢，这说明你在桂枝汤里没有出来，或者说对阴阳的概念没有搞清楚，但反应的问题并不矛盾。
胡老、黄师之临证水平有目共睹，挟方证等“末技”治病多年，并未言及此法于临床穷于应付，捉襟见肘，需学更高深的理论，能得胡老、黄师之一二，足矣！

作者: 李国栋 时间: 2011-4-3 19:55
阳亢是以阴虚为条件的。没有阴虚，何来阳亢？麻黄汤证与桂枝汤证根本就不是一个病证类型，何出“麻黄汤阳更亢”一说？

作者: wchg70 时间: 2011-4-3 20:20
是相互为条件，同一个事物内部，可以分阴阳，不同的事物，只要能找到相互对立关联的条件，在这个特定的条件下，也可以分阴阳较盛衰。

作者: 李国栋 时间: 2011-4-3 21:32
桂枝汤证是“荣弱卫强”，其性质是营阴虚卫阳亢；麻黄汤证无营阴弱，其性质是卫阳实，而不能说是卫阳亢。这是基础知识，并不是高深的理论。

作者: wchg70 时间: 2011-4-3 22:11
阴不虚，阳亦可独亢。
麻黄汤的营阴卫阳，与常态的营阴、卫阳比，既亢亦实。

作者: 李国栋 时间: 2011-4-3 22:39

引用第43楼wchg70于2011-04-03 22:11发表的 :
阴不虚，阳亦可独亢。
麻黄汤的营阴卫阳，与常态的营阴、卫阳比，既亢亦实。

“阴不虚，阳亦可独亢”，这是你的观点，而不是张仲景的观点。张仲景认为：“亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。”阳气独亢者，一定是有阴血虚。若阴血不虚者，阳气不可能独亢，只能是阴阳俱实。

作者: ldylzl 时间: 2011-4-3 23:49
从理论阐述理论，永无休止，何不来点实实在在的病案？

作者: 李国栋 时间: 2011-4-4 06:34
不要以为理论是从天上掉下来的。正确的理论，都是从实践中得来的。张仲景“亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复”的理论，也是从临床实践中得来的。基本理论还没有弄清楚，来点病案能解决认识问题吗？如果能，您也可以来点病案证明一下。动辄以“疗效是硬道理”，逃避理论研究，果真能明白疗效是怎么一回事吗？伤寒论第一方桂枝汤方证的道理都还没有弄清楚，凭什么谈疗效呢？凭桂枝补阳吗？如果真是象一些人认为的“伤寒论只讲方证，不讲医理”，那“阳浮阴弱”、“荣弱卫强”是什么呢？
伤寒论方证不是病案吗？不明基本道理，来点病案也避免不了永无休止的争议，甚至吵骂攻击，这方面的例子不胜枚举，如若不信，您来点病案试试。

作者: wchg70 时间: 2011-4-4 11:51
我不记得谁说过伤寒论不讲病理，只记得岳美中说过“罕言病理”。
如果你想探索张仲景的生理病理体系，就不能囿于伤寒论的只言片语，因为张仲景并没有给我们讲清楚，谁也不能复原张仲景当时看病的情形。张仲景也没说阴不虚，阳就不能亢。
阐述理论时至少概念要清晰，卫阳亢与阳亢不是一个概念，可以说桂枝汤证卫阳亢，但不一定就能说是阳亢。
张仲景的理论不是天上掉下来的，但我们如果没有大量的临床验证，对理论的理解会有偏差，如果你把每天看病不超过10个病人，余下的时间思考，改为每天看病数十人，余下的时间思考，我想会有不同的体会。

作者: 李国栋 时间: 2011-4-4 14:16
我院有一位施今墨先生的弟子，每天接诊病人70位以上，他私下里与友人说：“我每天认真看的病人只有5个”。但就在他认真看的5个病人中，也不能保证每一个疗效都满意。所以，数量并不等于质量。但是质量必须要有数量的积累。这就是要勤于学习、勤于思考。一个在理论认识上没有达到较高水平的人，要想做到在技术上达到较高水平，也是难以实现的。
桂枝汤证的机理，桂枝汤对人体阴阳气的影响，是伤寒论诸方的缩影。不透解桂枝汤方，就难以学好伤寒论。比如说桂枝下气，桂枝真的能“下气”吗？若能下气，也只能是在宣通以后，达到了正常的胃气通降的结果，而不是桂枝有下气的功能。桂枝果能下气的话，瓜蒂散证之“气上冲喉咽不得息”，怎么不用桂枝降其“气上冲”呢？

作者: wchg70 时间: 2011-4-4 15:06
数量不等于质量，但质量可以决定病人的取舍，反过来影响数量，如果排除大夫的忽悠，能长时间保持较高的门诊量，他的辨治方法必另有蹊径，那5人恐不在这种方法之列。
我所知道的和见过的，都是长时间临床经验的升华，比如抓主证、望体质，有的甚至是高度熟练后的一种灵感，青岛有位姓许的老中医，把这比作老警察抓小偷，无需推理，一见便是；胡老有病人一进诊室，便开出麻黄附子细辛汤的故事。
质量必须要有数量的积累，这个我很赞同。
瓜蒂散的问题已经说过了，是你对病势的认识有问题。
先不说瓜蒂散证是不是该降气，苏子能降气，还有好多能降气的药，都不用就都不降气？
你的论证方法有问题。
桂枝降气冲，但桂枝不仅仅降气冲，不是降气冲的代名词。
胡老认为桂枝降气冲，倒是学好了伤寒论。

作者: 李国栋 时间: 2011-4-4 17:10
那你认为瓜蒂散证是什么病势呢？“桂枝降气冲，倒是学好了伤寒论”，你能说一说，气上冲喉咽不得息者，为什么不用桂枝降气上冲吗？
我就不相信一个人每天看病人70多个，还有体力认真看好每一个病人？我说的一天看病人70多个，是文革后期的事，不存在忽悠病人的问题。警察抓小偷，是专盯小偷的警察，警察能抓各式各样的犯罪嫌疑人，一抓都是一个准吗？张仲景都说伤寒方剂不能尽愈诸病了，我不相信谁比医圣还神，可以不用在“见病知源”上下功夫。

作者: wchg70 时间: 2011-4-4 18:13
瓜蒂散证根本不用降气冲，更谈不上用谁去降。

这个论坛上日诊数十人的不少，你不妨跟他们探讨，用什么方法可以日诊数十人却不影响疗效。
问一下见病不知源，是否也可以治好病，当然，这个源是什么，也有不同的理解。

我没有日诊数十人的体会，还真不好讲。

作者: 李国栋 时间: 2011-4-4 18:32
那为什么瓜蒂散证不用降气冲，而桂枝汤证就要降气冲呢？
还有麻烦您一并讲一讲“卫阳亢与阳亢不是一个概念”是想说明什么问题呢？我所说的“阴虚阳亢”是针对的“荣弱卫强”的桂枝汤方证，及“血虚下厥，孤阳上出”的小柴胡汤方证，不知道先生所说的“卫阳亢与阳亢不是一个概念”，是不是用来否定桂枝汤证“营阴虚而卫阳亢”的病理状态呢？
按照胡老所说，小柴胡汤证是少阳证，少阳证病位在半表半里，那么小柴胡汤证的阳亢就是半表半里阳亢，请问先生，半表半里阳亢与阳亢是不是一个概念呢？

作者: wchg70 时间: 2011-4-4 22:18
我只是站在人体正气的角度来理解的，（跟楼主讨论问题才想到的，于临床未必有什么用处，应付一下楼主吧）：
如果从正气的角度讲，气上冲，要看气上冲的目的是什么，要看气上冲在病机中是否为主要矛盾。
如果气上冲的目的是驱邪外出，而且是病机的主要矛盾，不仅不能降气冲，还要顺其势而为之，如瓜蒂散证。
如果气上冲的目的虽然是驱邪外出，但不是病机的主要矛盾，就要在解决主要矛盾的同时，避免影响其上冲，如桂枝汤证（胡老的讲稿你读了不下十遍，我就不多说了。）
如果气上冲的目的不是抗邪外出，而是被动的，不自主的，如大汗、大吐后，正气受伤被引动而上冲，就必须降冲气。如桂枝甘草汤、苓桂术甘汤等。
如果气上冲是因下后正气被激动所致，因药力向下，上冲必不剧烈，仍以下后精气虚、表未解为主要矛盾，处理方法同桂枝汤证。
“卫阳亢与阳亢不是一个概念”，只是提醒你阐述问题注意概念的内涵与外延，这样会使你的论点更符合逻辑，更有说服力，没有别的用意。

作者: 李国栋 时间: 2011-4-4 22:41
于临床未必有什么用处的应付之词，您就没有必要费心回复了。而且您的回复也不是从一元论观点解释的。桂枝降冲气是不是桂枝的“下气”作用？桂枝“下气”与桂枝“发散宣通”是一种什么样的关系？从您的回复中也得不到答案。
卫阳亢与阳亢不是一个概念，那么半表半里阳亢与阳亢也不是一个概念。不知道您认为阳亢的概念是什么？而我认为，卫阳亢与半表半里阳亢，是确定了阳亢的具体部位，从而法定了治疗原则。

作者: wchg70 时间: 2011-4-4 23:07
医学上的一元论，是指着诊断说的，是将疾病的多种现象以一个主要诊断来概括，跟桂枝既能降气又能发散不是一回事，而且有些作用还要通过配伍来实现，胡老讲稿说的很清楚了，不知道胡老的讲稿算不算搞懂了桂枝汤的含义，如果依着胡老这种没弄懂的桂枝汤含义学伤寒，不知道会有什么结果。
“卫阳亢与半表半里阳亢，是确定了阳亢的具体部位，从而法定了治疗原则。”
某某阳亢，在概念上来讲，属于阳亢的范围，但阳亢不是某某阳亢；法定的是某某阳亢的治疗原则，而不是阳亢的治疗原则。

作者: 李国栋 时间: 2011-4-4 23:17
桂枝升发宣通与“下气”是矛盾的，升发是宣散外邪，下气还怎么宣散？讨论问题应该是围绕问题，而不是围绕哪位名家如何说。
没有阳亢的范围，怎么指导临床呢？您不是最反对空论的吗？我们讨论的是桂枝证，您为什么要脱离桂枝证的主题呢？

作者: ldylzl 时间: 2011-4-4 23:26
临床和理论确实有区别，“我就不相信一个人每天看病人70多个，还有体力认真看好每一个病人？”说明先生对临床医生水平和辛劳都体会不深，看见每天70多人排队，心里高兴象服激素一样，何惧体力不足？看见每天60%是复诊病人，这回头率不是天上掉下来的，是质量作保证的。
多临床才能多悟道！
明道再临证，感觉很美！
每天70以上病人，感觉也很美！
桂枝之辨，有梅核气的感觉，我会继续学习。

作者: 李国栋 时间: 2011-4-4 23:36
“看见每天70多人排队，心里高兴象服激素一样，何惧体力不足？”这只是您作为旁观者的感觉，而体力不支，勉力支撑着看完所有的病人，累的头昏脑胀不想吃饭，是为医者多次亲口说的，也是同事们亲眼看见的“无可奈何、疲惫不堪”的感觉。不是象您想象的那样“心里高兴象服激素一样”。

作者: ldylzl 时间: 2011-4-4 23:44
标题: 回 58楼(李国栋) 的帖子
你太聪明了，我是实践者，不是旁观者，有空来作客，让你见识见识我和我的同事如何为每天70个以上病人服务的，欢迊！

作者: 李国栋 时间: 2011-4-4 23:56
标题: 回 59楼(ldylzl) 的帖子
您太有能力了，仰慕！不过我没有时间去见识您的实践。我身边的同事每天看70个以上的病人有的是，这不是风景，是很烦的感觉。

作者: wchg70 时间: 2011-4-5 07:30
从医经历，对他的思维方式有很大的影响，日久都会形成一套适合自己的说理工具，只要他的最后指向是准确的就行。
我想楼主学医，可能不是从国家统编教材入手的，在统编教材上，这种矛盾是很正常的，而且有时还要当做中医的精妙来看，如果有时间，不妨看看。
不是我总拿名家说事，我有个很笨的逻辑，胡老成功了，我沿着他的路子走，虽然我没有胡老的悟性，不如胡老勤奋，但只要坚持，总会向成功靠近，并且少走弯路。
这里就牵涉到一个继承与发展的问题，刘老的“小疑小进、大疑大进、不疑不进”，我想应该建立在充分继承的基础之上，否则会走不少弯路。
有则改之，无责嘉勉吧。

作者: 李国栋 时间: 2011-4-5 15:05
我最初学习，是1981年开始自学统编第四版教材，1984年又重新学习北京中医学院主编的刊授系列教材。2001年获得三部六病一书。2008年从网上获得胡老伤寒论讲稿。
我是在走了20年弯路以后，一个偶然的机会，获得三部六病学说的。以三部六病划分人体的阴阳表里寒热虚实，我以为是简明易懂，操作性比较强的学习方法。一直以为只有刘老是这样认识的，后来才知道胡老也是这样认识的。
三部六病一书，从1979年内部交流以来，20年没有正式出版，可能是有两个原因，一是只是雏形，还很不完善；二是恐遭众骂。如“学习理论的目的是指导实践，理论知识要用实践来检验来修正，一个传统的错误要想修正很困难，习惯势力的阻力是相当大的，但我们相信，通过医疗实践，医界有识之士一定会对《伤寒论》的学说有一个正确的认识。”（《三部六病》1985年内部交流版）
我所提出的桂枝损阳，也是这样，被多数人非议，认为我是标新立异，是出风头。其实我是一个比较喜欢安静的人，出风头不是我的个性。之所以在网上发帖，是因为一来方便，二来也比较安静。尽管也会招来骂声，但毕竟是听不见。只要有一个人了解了桂枝损卫阳的特性，我就没有白发帖。
桂枝损不损阳？看《金匮》怎么说：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”妇人得平脉，是脉无病。阴脉小弱，是营阴不足。其人渴，乃阴虚而渴。不能食，是阴虚内热，食则热加，故食则呕吐，实乃胎热上冲，也是妊娠恶阻。无寒热，是无外感寒热。无外感寒热而恶心欲吐者，就是反应了妊娠初期妇人身体的生理变化，阴虚而阳亢，阳亢的表现是时时呕吐，即气上冲逆。此证桂枝汤主之。
《金匮》又说：“……以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。”小柴胡汤是用于清解半表半里之热邪。然而产妇血虚，并无外邪感染，那么柴胡清解的就是有余之阳热了。小柴胡汤损阳益阴，平复妇人阴阳的道理，不正是与桂枝汤损阳益阴，平复妇人阴阳，是一个道理吗？
所以，用好桂枝，将会解除诸多常见病。而不明桂枝特性，妄用桂枝补阳，可能会不自觉的犯错。至于认为气上冲者就是阳气虚，将桂枝用于“温补”气上冲者，那只是对气上冲的认识问题，无关紧要。但若将桂枝用于“温补”阴阳俱虚的里阴证时，恐会铸成大错。
感谢关注此帖！感谢批评意见！希望不要用词过激，比如“你太聪明了”之类用语。语言是心灵的写照，辱没别人，首先是辱没了自己。

作者: 槐杏 时间: 2011-4-5 17:11
桂枝还有辛散之性。是否可把损阳理解为把阳气疏散输布，或发于外，则汗，或气化于下，则利小便。如此而和于阴呢？其结果可以视作损阳。但损阳的提法，的确容易造成误解。此与李兄探讨。

作者: 李国栋 时间: 2011-4-5 18:28

引用第63楼槐杏于2011-04-05 17:11发表的 :
桂枝还有辛散之性。是否可把损阳理解为把阳气疏散输布，或发于外，则汗，或气化于下，则利小便。如此而和于阴呢？其结果可以视作损阳。但损阳的提法，的确容易造成误解。此与李兄探讨。

桂枝辛散，是共识，历来都是这样讲的。桂枝疏散，是疏散的表部之郁，也就是桂枝其性走表。表郁可与桂枝，里郁不宜与桂枝。疏散表郁就是温通助表阳运行。然而助阳，并不是补阳。助阳输布，必然耗损阳气。我以氧气助燃的比喻，来形容桂枝助阳。以氧气助燃，是以燃料加速燃烧为结果的。以桂枝助阳，也是以阳气加速消耗为结果的。所以在表阳不足时，不宜用桂枝，如“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”头项强痛，翕翕发热，必有表郁，为什么去桂枝呢？我认为是在于“无汗”，翕翕发热，当有汗出，无汗者，反应了表阳不足，表阳不足者用桂枝攻表，则犯虚虚之戒；里阳虚衰时，也不可用桂枝，如“下利清谷，不可攻表；汗出必胀满。”下利清谷，是里阳虚衰，攻表伤卫，必损及里阳，造成汗出必胀满的“至虚有盛候”的状态。
总之，桂枝的功用，是疏泄而不是补益。以桂枝损阳为题，就是想明示“桂枝不是补药”，阳虚者需慎用桂枝。
我同意先生的看法，桂枝是通阳和阴。
我想强调的是，桂枝汤证的阴阳不和，不是阴阳俱虚，而是“荣弱卫强”。桂枝损阳，是在阳强的状态下，阳强而郁，就是阳邪，与桂枝通阳解郁，是损有余之阳。若阳不强，阳无余，自然不可用桂枝去损之了。
感谢先生的诚恳交流！

作者: wchg70 时间: 2011-4-5 20:58
引起争议的“罪魁祸首”，就是一个“损”字，他带有褒贬的感情色彩，让人看了很不舒服，尤其放在标题上，颇有标题党之嫌，以至于让我以为是写手。你这比“阴火”的概念，犹有过之。
向楼上这样描述，没人会说你标新立异、出风头。
其实我也是桂枝补阳的受害者，直到看了胡老的讲稿，才敢用。现在就有一个病人，桂枝体质、频发室早，典型的心下悸欲得按，用桂枝20g 炙甘草10g ，初小效，后改为桂枝60、炙甘草30，早搏戛然而止。
看先生的经历，是前辈，失礼之处甚多，抱歉！

作者: 李国栋 时间: 2011-4-5 21:51
我既然敢写，就不怕被骂。有的骂人者，其本人就是“写手”。
“损”字是贬义，那么“补”字就是褒义了？给大黄加上一个补字，看了会舒服吗？攻泄之药，其作用就是损，这是谈药物性能，与褒义、贬义无关。
这里没有前辈，大家都是网友，因为谁也不知道谁，平等讨论，氛围很好。无须致歉！
另“阴火”一说，也没有什么可以责怪的。阳中有阴，水火均可分阴阳。我的牙齿屡次痛不可忍，豁豁而痛，夜不能寐，含凉水、吃黄瓜都不成。含凉水只能得一时之快，吃黄瓜吃到胃脘痞塞，为治胃痞，服用补中益气丸，不料牙疼立解。以后每遇牙疼，就服补中益气丸，屡用屡效，可以说我这个牙疼，就是“阴火”作怪。若用寒凉泄火之法，无济于事，只能损胃。

作者: wchg70 时间: 2011-4-5 22:35
标题: 回 66楼(李国栋) 的帖子
你的出发点是告诫别人，不要被桂枝补阳所误，桂枝损阳，在你的脑子里，已经顺理成章，因为你知道他的含义，但对你的读者来说，是个难以接受的名词。
从写文章的观点来看，采用这个名词确实不利于文章本身内容与价值的体现，除非是写给自己看的。
从推广技巧上来说，这种题目倒是吸引了眼球，增加了点击率。
你并没有理解我提到阴火，是什么意思，我的意思是：阴火的含义很有价值，但概念不容易让人理解。

作者: ldylzl 时间: 2011-4-5 23:41
理论再多，比不上先生的补中益气汤治阴火案例更能说明道理。
理论再多，比不上wchg70先生的早博案例更直白明了。
这就是技巧！
之前冒犯，请先生多多包涵！在桂枝之辨中，我学到了先生很多经验，十分感激！

作者: 李国栋 时间: 2011-4-6 18:01
桂枝加桂汤“所以加桂者，以能泄奔豚气也”（《伤寒论》），从其“泄”字来看，应是“发泄”之义，而不应是“泻下”之义。因发泄之义才符合桂枝辛散宣通之特性，所以不可能是泻下之义。发泄的作用是损而不是补；是向上向外，而不是向里向下。故桂枝“降气冲”的作用，是宣通外发，而不是“下气”。
气上冲者，桂枝加桂，说明两个意思。一是气上冲的部位比肌肉表部的部位偏于里，若不加桂，其外宣的力度不够，故需加桂。从苓桂味甘汤和苓桂枣甘汤之桂枝均与四两用于气上冲者，桂枝的用量都比桂枝汤的三两为多，可见加桂是增加外发的力度。那么桂枝甘草汤之重用桂枝顿服，其发泄之力更大，补阳一说更站不住脚。

作者: wchg70 时间: 2011-4-6 19:16
其实这一条的泄字，也是我对桂枝降气冲感到困惑的地方，但桂枝降气冲，是胡老的主要观点之一，而且用与其相配套的理论指导临床，并无不妥，暂且兼收并蓄，留待学习深入后，再细细体会。
补与泄相对，我还是不赞同楼主用损阳这个词。

作者: 李国栋 时间: 2011-4-6 19:40
各类专业书籍之桂枝的功用都是“助阳”，甚至本草还说其“补中益气”。不说损阳，怎能表达词义？伤寒论方证治法就是通过“有余者损之，不足者补之”而调理阴阳之偏，从而平复阴阳。总不能说桂枝损阴吧。
平人之阴阳是谐和的。由于各种病理因素打破了阴阳谐和的状态，出现了阴阳或强、或弱的病态，所以就有了“损有余补不足”的法则。有余者就是邪，不损有余，不可能谐和阴阳。

作者: wchg70 时间: 2011-4-6 20:03
揣着明白装糊涂。

作者: 李国栋 时间: 2011-4-6 20:06

引用第72楼wchg70于2011-04-06 20:03发表的 :
揣着明白装糊涂。

揣什么明白?装什么糊涂?

作者: 槐杏 时间: 2011-4-6 21:48
桂枝所损之阳，非整体多余之阳，乃相对于营卫不和时相对多余之阳。其目的是损之以和阴，以平为期。桂枝所加之桂，发散郁阳以顺气。气顺则逆气自下。

作者: qishixiongxiong 时间: 2011-5-26 19:25
标题: 回 2楼(李国栋) 的帖子
桂枝怎会伤其阳？不解，尤其是桂枝甘草汤，桂枝之辛配合甘草之甘，辛甘以化阳气，怎么会伤阳呢？

桂枝甘草汤的条文，“自冒心”的前面还有叉手，合起来意思应该是用手遮盖心部。《说文》冒：蒙而前也。引申为遮盖的意思，可万万不是当今所说的“冒出来”。所以更不可能是阳亢。

作者: 李国栋 时间: 2011-5-26 21:38
桂枝性味本身就是辛甘，为什么一定要与甘草才是“辛甘以化阳气”呢？麻黄与甘草也是“辛甘以化阳气”吗？
冒：首先是向外透或往上升的意思。如冒汗，冒烟，冒火，冒气，冒泡、冒尖等。故“冒”是动的意思。自冒心就是自发的心动。不应把“自冒心”解释为“遮盖住心”。
自冒心的表现是心动悸。这里“自冒心”之“自”，与“自汗出”、“自下利”之“自”，是相同的意思，即没有外部原因地自发地表现。运动后的心动悸或受惊吓后的心动悸，就不能叫做自冒心。

作者: qishixiongxiong 时间: 2011-5-27 11:04
请教先生第28条，如果桂枝是去阳亢，为何在28条去之不用？且27条有小便不利，翕翕发热。而为何留芍？

作者: 李国栋 时间: 2011-5-27 13:18
去桂，是因为“无汗”。
翕翕发热，当有汗出。翕翕发热而无汗者，是表阳不足，故去桂。
心下微痛，为阴血不足，脉络微急，故留芍药。
头项强痛，也可以由营阴不足而引起。如“142．太阳与少阳并病，头项强痛，……当刺大椎第一间、……慎不可发汗；发汗则谵语、……”。

作者: ymljd001 时间: 2011-5-27 15:31
心脏象抽水机，把营血从肝抽上心脏，营血却是从脾脏吸收到肝的。
营血象液化气，心阳象火炎，肺如氧气，如果心脏老是加大功率猛抽营血，伤了营血，没了液化气，火还会旺吗？桂枝是抽打心脏这匹快马的鞭啊。
甘草培土补虚。

作者: qishixiongxiong 时间: 2011-6-4 12:53
这几天还是再想李先生说的，再看看伤寒，有些道理。

但可不可以这样理解，桂枝的作用是宣发，升提。能把一切阻滞于内的邪气透散出出来？

我这里有个病例，是一个癌症化疗的病人

这病人刚乳腺癌手术化疗后，表现为少阴虚寒，我用四逆汤，3付阳气回复，舌质有了色泽，苔腻除，但继续服，出现燥热，舌红少苔，咽干口燥，胃痛，大便干，难以入睡，多梦，然后我用白芍60 生地30 玄参30 2付，服后燥热即除，浑身舒畅。

病人服药后觉得很舒服，要求再服药以巩固，我以为阳气阴液即回，此时当平调阴阳，用了桂枝汤，但服药后出现，口唇溃烂，周围起红包，又出现燥热，停药后自行缓解。

我以为这病历跟您的理论很有关系，先生能分析一下吗？

还有，兰洪喜先生写的真武汤治疗戴阳证，我以为潜阳的白芍，是不是和您的理论冲突呢？

作者: 李国栋 时间: 2011-6-4 15:43
桂枝主要是用于透散寒邪，而要透散温邪就要用葛根。
过用四逆汤，会出现阳复太过，反为温邪。里有温热，不可用汗法。因为温热在里，邪之出路在下，当清热泻火或清热滋阴。如伤寒论曰：“厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤”。温热在里，若反用汗法，必引发火热炎上，故会发生“口伤烂赤”。
举例之病案，用四逆汤出现了热象，那么滋阴泻火是对的。如果出现了谵语，还需考虑酌加大黄。病人没有表证，故不宜与桂枝汤。服桂枝汤出现“口唇溃烂，周围起红包”，还应是里有热的缘故。因为桂枝伤卫，表津徒伤，必使里热加深，化为火邪而酌烂口唇。
白芍潜阳作用的实现，是以补营阴为前提的。营阴不足者，才会发生阳不能入阴而亢奋在外的表现。
真武汤证是阴阳俱虚，故与附子回阳而不与桂枝散阳。桂枝汤证是“营弱卫强”，而不是营卫俱弱。
“书读百遍，其义自现”。伤寒论我读了50遍了，还需要再读50遍。每读一遍，都有新的发现、新的的体会和新的认识。读伤寒论，需要前后互参，才能“思过半矣”。
以上看法，仅供参考。

作者: qishixiongxiong 时间: 2011-6-7 18:22
标题: 回 81楼(李国栋) 的帖子
要是这样我又不解了，如果桂枝是透散寒邪，你为何又在桂甘汤说是阳亢？

作者: 槐杏 时间: 2011-6-7 18:36
李先生的说法越来越可被接受。散阳

作者: 李国栋 时间: 2011-6-7 20:43
标题: 回 82楼(qishixiongxiong) 的帖子
阳亢本身，就是自身调节或者说是抵抗邪气的一种反应。故表有寒邪，其阳亦亢。桂枝汤证是因为营弱卫强，在阳亢汗出的同时，也损了营阴，表现的是营阴不足不能舍阳的一种状态。所以，桂枝汤证虽有自汗出，却不能在汗出的同时，其病得解。与桂枝散卫阳，与芍药补营阴，就是调理营卫，在散邪的同时，使营阴得平，卫阳得秘，阴平阳秘，其病得解。
桂甘汤证亦是同理，甘草平不足之阴，桂枝散有余之阳。
个人看法，仅供参考。

作者: 李国栋 时间: 2011-6-7 20:43
标题: 回 83楼(槐杏) 的帖子
谢谢！又多一位知音。

作者: suhua110 时间: 2011-6-16 23:14
桂枝辛、温，宣散，升发阳气，过于升发就是损阳，这一点有道理。
桂枝能降冲逆，这一点也是有道理的，冲逆之气是邪气，本是不该发的，发汗太多，损伤肾阳，水不生木，肝阳不升则陷下，冲逆之气实际上就是贼风，肝郁化风上冲，导致心悸，桂枝能够升发正常的肝气，桂枝四两正是升发正常的肝阳，宣通之，甘草2两稳住中土，正规军到了，叛军必然回转，起到降冲逆之作用。

作者: 李国栋 时间: 2011-6-17 06:24
气有余，便是邪。气向上冲，其势向外，法当向外通解。气冲之处，必有可冲之虚，甘草补虚，与桂枝相合，一泄一补，使有余者得泄，不足者得补，阴平阳秘，自无冲逆之机。

作者: zhaolvyi 时间: 2011-6-26 21:54
受教颇深

作者: zgmjyy10 时间: 2011-12-2 20:45
近代区别,直径1cm以下为桂枝枝皮为肉桂.伤寒中桂枝去粗皮当为肉桂加木心..桂枝温通经昹化饮主结气不补阳.附子补阳,助阳,温阳回阳.水饮痰湿阻碍阳气用桂化饮通咏,多配苓朮.附子补阳多配干姜人参.主治不同,／心悸淁饮阳衰皆可引发,用桂用附有别,也有同用机会.

作者: 冯雷 时间: 2011-12-16 20:45
学习了。我有个疑问，不知李老师所说的“桂枝”是现在用的桂枝还是肉桂？虽然我觉得您说的有道理，但是还是难以完全接受，因为桂枝明明是有比较明显的甜味的，是否可以作为“补益”的一个证据。不过桂枝的作用确实难以说明白。很多人说“降冲气”，但是“酒客”服桂枝汤反而会吐；而且《伤寒论》说“反与桂枝欲攻其表”，我不知桂枝到底是向上多一些还是向下多一些，还是像某些药“能升降诸气”……如果用到黄元御的观点倒很容易解释：一气周流，有升就有降，升处障碍，不但不升，也可能仅表现为不降，那么把该升的升上去，不降的自然就降了……但我觉得这种解释太有诡辩意味，最好不要轻易用，否则理论就真成了一团浆糊……再者，如果可以，能否列举一两个使用桂枝不当而坏事的例子？我对桂枝的禁忌不太明了，希望老师有时间解答一下我的疑惑。

作者: 李国栋 时间: 2011-12-16 23:23
有甜味的东西，不一定都是有补益性的东西。比如糖精味道甜，却没有补益性。所以，补益与否，要看实际作用。性能升散就是升散，若说升散以后就能沉降，那么这样的理论就没有实际意义了，因为这不具有明确的指导意义，似是而非。桂枝降冲气，亦是升散有余之气的作用。有余之气经过升散发泄，其气不强，就不会上冲了（伤寒论谓之：所以加桂者，以能泄奔豚气也）。同理，桂枝甘草治悸，桂枝也是发泄而不是补益，起补益作用的是甘草而不是桂枝。《金匮》半夏麻黄丸也治悸，是不是可以说麻黄也补益呢？
我说的桂枝就是现在用的桂枝，不过肉桂也同此理。使用桂枝不当的例子现在还不能公开，请见谅！医生日常诊疗，犯小错是常有的事。犯小错，就算坏事也坏不到哪里去。但是治疗急危重症，绝对不能犯错，否则后果严重。
桂枝的禁忌主要有3条：1是内热盛者如口渴便秘汗出不恶寒；2是里寒盛者如下利清谷不能饮食；3是气血俱虚者如伤寒论第28、29条所示。

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