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标题:
两则医案的思考
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作者:
医徒
时间:
2011-1-9 15:46
标题:
两则医案的思考
李赛美主编的《中医经典百题精解丛书伤寒论》
144
页姜春华医案:胡某
,
女,
46
岁。咳喘已七年
,
近受风寒侵袭
,
胸闷窒塞
,
呼吸不利
,
咳喘多痰
,
喉间作
水鸡
声
,
苔白
脉软
,
以麻黄汤加味,处方:麻黄
6g
桂枝
9g
川朴
9g
枳实
9g
杏仁
9g
甘草
6g
。
2
剂
,
药后咳喘减轻
,
上方去川朴加陈皮
3g,
又服两剂
,
咳止喘平
,
呼吸通畅此为冷风哮喘
,
肺内素有痰饮内伏
,
受风寒外感引发
《中医经典百题精解丛书伤寒论》
111
页周嵘医案:李某,男,
13
岁。
2003
年
10
月
7
日初诊,既往有支气管哮喘病史,每于冬春季或受凉感冒后发病
,
一周前洗澡后哮喘发作
,
症见咳嗽气喘
,
咯少量白稀痰
,
夜间喘促尤甚
,
某医院予青霉素,氨茶碱,强的松治疗后
,
白天已无喘息声,但夜间仍有喘鸣
,
气促,胸闷症状,遂到我院求中医治疗
,
刻诊:面色少华,神疲,纳呆,形体偏瘦,
时感风寒怕风
,
咯白色稀痰
,
舌淡苔白
,
脉浮细缓
,双肺闻及散在哮鸣音,证属营卫不和,肌表不固,肺失肃降,治以调和营卫,肃肺定喘,方用桂枝加厚朴杏子汤加减:桂枝
10g,
白芍
10g,
炙甘草
5g,
生姜
10g,
大枣
10g,
厚朴
10g,
杏仁
10g,
紫菀
10g,
款冬
10g
三剂
,
日一剂
,
水煎服
.10
月
12
日
,
二诊
:
喘息渐平
,
咳嗽咯痰消失
,
周身温暖
,
已不恶寒怕冷
,
精神食欲好转
,
舌淡红
,
苔薄白
,
脉细缓
,
夜间偶感胸闷气急
,
听诊双肺哮鸣音减少
,
表证已解
,
当以
健脾补肺
为治
,
拟以桂枝人参汤加味
:
桂枝
10g,
党参
15g,
白术
10g,
炮黑姜
10g,
炙甘草
10g,
山药
20g,
扁豆
10g,
杏仁
10g
七剂
,
日一剂
,
水煎服
,
嘱禁食生冷
,
避免感冒受凉一个月后随访
,
哮喘未再发作
.
昨天在新华书店看书,我喜欢边看医案,边想若我临证要如何处理,刚读第一则案时觉得小青龙机率大些,到“
喉间作
水鸡
声”时感觉射干麻黄汤用的机率大,又到“
脉软
”时觉得桂枝加厚朴杏仁的机率大,最后姜老以麻黄汤加味平之,呵呵。
第二则案,周老师辩证超准!这则案例是对“喘家作,桂枝加厚朴杏子汤佳”的最好诠释!后面的后续治疗更是妙哉!
我不是对姜老医案的怀疑,而是,我始终觉得,一个病或者说一个证的解法不是唯一的。
姜老案中仅说“近受风寒侵袭”,而未描述患者是否有恶寒怕冷表证,而据其用方,可猜想是有表证的,这样以来,不妨在案例中加入“
恶寒怕冷
”,
之后,再对比二案,则似乎亦可用桂枝加厚朴杏子汤,因其
脉软,
当是弱象,两则案例均未提及汗出情况,不知何为,大概是都没有汗出吧!然,姜老之用麻黄则效。但,麻,桂乃相对方剂,此中之意,我疑惑之。又一转念,可能患者给姜老的感觉就是用麻黄,体质使然,不这样想,实在不通。又或者,患者无表证,姜老也是直接用之。
这几天跟主任坐诊,见其对咳喘之证,基本不问寒热,不辨表证有无,直接小青龙加石膏(痰不稀薄者均去干姜)合半夏厚朴汤(主任说合之效比单用小青龙效果好),效亦彰!
且,回忆外公治疗外婆喘作也是直接小青龙,因外婆平日服用激素,胃溃疡已经形成,还曾吐血,胃部凉感,我给外婆用方是陈氏之六君加姜,辛,五味,效果均好!
另,按胡老经验,苓甘五味姜辛夏杏汤疗小青龙之无表证者,效亦好!
或者可以这样想,
咳喘即为“肺证
”,
麻黄为外解之,厚朴,杏子,半夏,五味子为降解之,姜辛温散之,或外降同用,温散,降同用,或三者联用,殊途同归!先表先里,不足为由!
作者:
gefeng
时间:
2011-1-9 19:09
值得研究
作者:
医徒
时间:
2011-1-12 19:57
哪位老师能给我讲解一下先表后里,表里双解,先里后表的临床经验,多谢
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