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标题: 刘渡舟教授论柴胡桂枝干姜汤的内涵与应用 [打印本页]

作者: 黎小裕 时间: 2010-9-24 10:02
标题: 刘渡舟教授论柴胡桂枝干姜汤的内涵与应用
原载于《中医药学刊》2002年第1期

    刘渡舟教授(1917-2001)，为我国已故著名中医学家，北京中医药大学终身教授，首批中医博士生导师。长期从事中医教学、临床和科研工作，临床擅用经方治疗疑难杂病，对经方颇有独到的见解。

    柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条，原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”该方历代均被认为是治疗少阳兼水饮的方剂，但临床应用者寥寥无凡，其效果也不能令人满意。对此，刘渡舟教授探索多年，方阐明其奥妙，并应用于临床实践，取得了神奇疗效，形成独到的经验。现就刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤的理解与临床应用探讨如下，以飨同道。

    l 论病机主张胆热脾寒

    刘渡舟教授认为，《伤寒论》中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。如此，则兼表兼里，里实里虚俱备，少阳为枢之意义才完美。仲景于146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤，紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证，其用意之深，令人玩味无穷。所以，刘老在其《伤寒论十四讲》中云：“用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。”

    关于“胆热脾寒”的提出，刘老是从北京中医药大学伤寒教研室第一任主任陈慎吾先生“少阳病有阴证机转”悟而得之。笔者在跟随刘老攻博侍诊之时，刘老曾言，刚到北京中医药大学伤寒教研室任教之时，大家对本方的机理都感费解，陈老言柴胡桂枝干姜汤“有阴证机转”，刘老问何谓“阴证机转”，陈老左顾而言他，不予明言。刘老牢记此言，苦思多年，结合临床，方悟得其理。从此施治于临床，屡获奇效，可见刘老对医道之执着，也反映了刘老悟性极高，不愧为中医之大家。按胆热脾寒对本方主证进行解释，则顺理成章。胸胁满微结，但头汗出，口渴，往来寒热，心烦诸证，均为病在少阳，少阳枢机不利，胆热郁于上所致；小便不利之因，一则少阳枢机不利，影响气化，二则脾阳不足，津液转输不及所致；而不呕则是少阳之邪转入太阴，未影响胃腑之故。仲景虽未明言大便情况，便溏之证在所难免，不言者，病变虽涉太阴，未必影响大便，故曰有“阴证机转”也。此与太阳病提纲证未言“发热”意义相同。

    2 抓主证重视口苦便溏

    刘老临证，主张抓主证，对于柴胡桂枝干姜汤的应用，刘老在其《伤寒论十四讲》中明确指出，本方“治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。”然就笔者随诊所见，刘老应用本方，则以口苦便溏为主证。思之，方悟其机理所在。既然是少阳兼太阴之证，当然应该有一个少阳主证，作为病在少阳的证据，又有一个太阴主证，作为病在太阴的证据，方能放胆使用本方。

    刘老判断病在少阳，以口苦为准。这也是他临床应用柴胡类方的主要依据。刘老曾经说过，火之味苦，然他经之火甚少口苦，惟肝胆之火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。所以张仲景把口苦作为《伤寒论》少阳病提纲证的第一证。

    便溏之证，是判断太阴病的主要依据。《伤寒论》太阴病提纲为“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”突出了下利为重。所以刘渡舟教授认为，阳明主阖，其大便秘结为实证，太阴主开，其大便作泻而为虚证。在临床上，不论什么病，及其时间多久，凡见到腹胀满而又下利益甚者，应首先考虑太阴虚寒为病，则庶几近之。就笔者随诊所见，刘老对于便溏之证，理解地极其灵活，或为腹泻如水、或为溏泻，甚至大便不成形者，也作便溏而使用本方。学者应以病机为准，灵活掌握，莫拘一证之有无，方能学好中医。

    3 谈应用注重药量调整

    关于本方的临床应用，刘渡舟教授在《伤寒论十四讲》中写道：“余在临床上用本方治疗慢性肝炎，证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者，往往有效。若糖尿病见有少阳病证者，本方也极合拍。”

    刘渡舟教授初用本方取效，是用于治疗肝炎腹胀。肝炎病人，由于长期服用苦寒清利肝胆之药，往往造成热毒未清，而脾阳已伤，出现肝胆有热，脾胃有寒的胆热脾寒证。临床不但可见肝区不适，口苦纳差的肝胆热郁、气机不疏之证，且常常见到腹胀便溏的脾胃虚寒证。肝胆气机疏泄不利，加之脾虚不运，脾胃气机升降失司，故以腹胀殊甚。又因太阴虚寒，故腹胀多于夜间发作或加重。此时治疗，但清热则脾阳更伤，温脾阳则又恐助热生毒，加重肝炎症状。而刘老则能于经方中选择柴胡桂枝干姜汤治疗该证，并且取得神奇疗效，决非偶然，乃刘老精研经方，感悟而得。

    余侍师一载，见刘老以此方治病取效者，非止肝炎一病。只要符合胆热脾寒的病机，无论何病，用之皆效。如糖尿病胃肠功能紊乱，往往大便时溏时干，或者数日不大便、或者连续数日大便日数次而泻下不止，治疗极难。用此方治疗则能够调理肝胆肠胃之功能，并用天花粉生津止渴，对糖尿病胃肠功能紊乱或者口渴口苦便溏者，正相合拍。其它如胆汁返流性胃炎、腹腔淋巴结肿大等病，刘老皆以此方治之而获奇效。

    临床运用该方，当理解方义，灵活调整药物的用量。该方之义，主要以柴胡、黄芩清利肝胆，以干姜、炙甘草温补脾阳，而桂枝则有交通寒热阴阳的作用。临床应用之时，便溏重者，重用干姜，而减轻黄芩用量；口苦重者，加重黄芩用量，而减少干姜用量。若不能掌握药量调整之法，则徒用无益而反受其害，不可不慎。

    刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤情有独钟，临床应用频率之高，应用病种之广，取效之神，令我辈叹为观止。此仅就刘老对该方的病机、主证、临床应用的基本指导思想进行了阐述，限于篇幅，不再列举诸多病例，学者若能参透其中机理，则临证取效有何难哉!

作者: 传说 时间: 2010-9-24 15:38
刘渡舟教授对本方的理解很深刻，对大家学习应用本方很有启发。

作者: 徐苏蓝天 时间: 2010-9-24 16:16
加一句，便溏重者，重用干姜，加党参，白朮。而减轻黄芩用量；口苦重者，加重黄芩用量，而减少干姜用量。若不能掌握药量调整之法，则徒用无益而反受其害，不可不慎。

作者: 龙志勇 时间: 2010-9-24 20:28
谢谢各位！

作者: 老螺 时间: 2010-9-24 21:14
谢谢楼主，谢谢2楼

作者: aAbB2 时间: 2010-9-25 00:06
便溏我以干姜也不宜超5克应加少量制附片羌活

作者: ymljd001 时间: 2010-9-26 15:43
柴胡桂枝干姜汤
伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。

伤寒五六日，已发汗而复下之:伤寒发汗不解，复下，伤了里气。当用桂枝汤
胸胁满微结：参考桂枝人参汤（太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。）
胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者：少阳症特征。

总结：伤寒汗后表不解，又复下之，里虚，兼少阳症。或太阳少阳合病兼有太阴。

作者: 徐馹 时间: 2010-9-26 17:45
回去在好好研习下刘老的医案[s:184]

作者: 张凯华 时间: 2010-10-4 21:14
刘老不愧为当代经方大家呀，我辈应努力学习他留给我们的宝贵经验。

作者: anton553 时间: 2010-10-5 10:46
[s:180] 不错的文章，但是还是要鉴别诊断，认证宜准宜细，随便举一个例子，假设一个感冒食复的病人也许并存有便溏腹胀、口苦咽干、心烦不适的症状，能用柴桂姜汤吗？这时的便溏当为有臭味或者为大便黏腻不爽，伴有舌苔腻、口秽甚至呕恶不欲食等食积症状，也许就要用栀子豆豉汤或保和丸之类的处方以消食和胃、清解郁热。
所以鉴别诊断很关键，也体现了一个医生的认证水平。[s:180]问诊宜细、要做好鉴别诊断！

作者: yiguiran 时间: 2010-10-11 09:57
一个中医局外人看了也觉得有滋有味
有理有剧，刘老还是大家啊
这样业余学中医才有了兴趣

作者: qylwl 时间: 2010-10-11 15:07
柴胡桂枝干姜汤胡希恕及弟子医院很多，应该是一张常用经方吧

作者: qylwl 时间: 2010-10-11 15:10
柴胡桂枝干姜汤胡希恕及弟子用来治寒热错杂的医案很多，应该是一张常用经方吧

作者: 雪飞 时间: 2010-10-14 21:42
在次学习了。

作者: 冰虹 时间: 2010-10-20 22:14
学习了，各位辛苦了！

作者: chenchshan 时间: 2010-11-19 17:43
每個醫案都是有啟發性，感謝

作者: zgmjyy10 时间: 2011-12-4 22:30
胆热脾寒主症口苦便溏,应用注重剂量调整.刘老－辈子提炼的精华!

作者: 昌哥 时间: 2012-1-4 23:57
受益匪浅！感谢！再次期待！

作者: 一个宅人 时间: 2012-1-5 09:27
这才是经典大论啊！

作者: jtlzl18 时间: 2012-1-15 06:57
胆热脾寒是本证病机的高度概括, 其辨证抓手是口苦便溏.

作者: yxyqhq 时间: 2012-1-28 14:04
谢谢

作者: xlqbug 时间: 2012-1-28 15:19
谢谢

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