沙丘沙(526484038) 19:39:24 |
我觉得医侠兄的医案讨论形式很好!大家不必像猜谜一样。今天我也是先叙述的的治疗情况,然后大家再来议论、提问。 |
第一案:患者,女,78岁。身长而白,精神颇佳,偏瘦。有高血压、冠收病史十余年。于2010年5月7日就诊,诉胸闷,前后相连,有窒息感,时有汗出,头晕食欲不振。舌暗舌体两侧有瘀斑,脉右寸滑,关沉细,尺沉紧;左寸弱,关弦细,尺弱。血压180/90 |
处方一:瓜蒌15克,薤白10克,旱半夏6克,枳壳10克,杏仁10克,,肉桂15克,黄芪30克,炒甘草10克,山药15克,生地20克,首乌15克,补骨脂20克,兔丝子20克,仙灵脾20克,枸杞子20克,山萸肉15克,米醋50毫升,机煎成180毫升每日两次。 |
服上方至5月23日,血压140/80,余症无改善,胸闷烧心,烦躁难以支持,脉两寸沉细,两关弦细,两尺沉紧。当时考虑痰结胸中,攻补兼施不当,处方二:瓜蒌15克,薤白10克,旱半夏10克,枳壳10克,柴胡6克,赤芍15克,炒甘草6克,肉桂15克,云苓15克,丹皮15克,桃仁10克,黄芪30克,焦三仙各10克,米醋30毫升 |
服上方至6月3日,病情有增无减,心痛彻背,兼攻两胁,汗出心悸,舌暗有瘀斑,烧心返清水,脉右寸沉细紧,关沉紧,尺弱;左寸沉微,关细,尺无。到此方悟之前有虚虚之失,处方三:理中汤合乌关赤石脂丸加味:川椒20克,川乌20克,炮附子20克,干姜15克,党参30克,炒甘草15克,白术15克,赤石脂60克,黄芪60克,陈皮10克,旱半夏10克,细辛10克,山药30克,肉桂10克,生地30克 |
服上方10剂,病情有好转,但仍处于僵持状态,由过去的整天难受,变成每天发作数次,发作时觉有气从小腹上冲,舌暗淡,脉两寸浮紧细涩,尺细欲无。至此我方知是奔豚发作,处方四:丹波元简在《金匮辑义》中所附肘后方:太子参10克,吴茱萸(沸水汤洗后晒干)15克,旱半夏15克,肉桂20克,炒甘草10克,生姜30克,丹皮10克,云苓10克,桃仁10克,赤芍10克,生地60克,乌梅15克 |
服药三剂,诸症大减,喜形于色,上方服十余剂,烦躁胸闷不再发,能食,脉两手沉缓,以理中丸、桂枝茯苓丸巩固。 |
沙丘沙(526484038) 19:40:31 |
我关于医案有个讨论稍后再发 |
沙丘沙(526484038) 19:45:13 |
这个病案有点长,请大家阅后积极发言 |
沙丘沙(526484038) 19:48:53 |
当时考虑痰实结胸,故用瓜蒌薤白合肾四味 |
沙丘沙(526484038) 19:52:35 |
我初误以为是滑,后仔细推敲应是芤脉,以后有述 |
沙丘沙(526484038) 19:53:10 |
因其尺脉细弱 |
沙丘沙(526484038) 19:53:35 |
是左尺无 |
沙丘沙(526484038) 19:55:36 |
我一般是左尺细弱用生地,右尺细弱用附子 |
沙丘沙(526484038) 19:58:25 |
请医侠兄详谈 |
沙丘沙(526484038) 20:00:17 |
生地偏凉,可佐姜桂 |
沙丘沙(526484038) 20:03:35 |
我是否可以将我的案后讨论发上去,大家阅后再继续 |
沙丘沙(526484038) 20:03:58 |
遗风兄好 |
沙丘沙(526484038) 20:06:41 |
我是左尺肾气,右尺真武汤 |
沙丘沙(526484038) 20:07:21 |
讨论:此患者对我感激不已,我则是羞愧万分,更感激她对我的信任,在这里我想说的是1、两次处方不应,错将虚寒当成实热,细想还是初诊时的脉滑导致的误诊,是脉诊不可凭吗?不是的。是我的认识有问题,事后仔细回想当时的脉象,是比较粗大,但不是太有力,应是芤脉不是滑脉。仲圣明言,脉极虚为劳,脉大亦为劳。怎以就忘了呢!再想起李东垣先生以右寸大于左寸为补中益气汤的脉证,大概也是这种情况。2、初诊虽用瓜蒌薤白却合了肾四味,虽不愈却也能支持,二诊去肾四味合四逆散,虽有黄芪,但开泄之力明显加大,所以,显发生虚脱危象。三诊已认识到了诊断有问题,以理中合乌头赤石脂丸为主,从寒热虚实的角度讲已没有大的偏差,但效果远不如肘后奔豚汤合桂枝茯苓丸见效迅速,说明只有八纲,没有方证还是不够的。正如徐大椿所说的那样“一病有一病之主方”。3、丹波父子是我的师爷张大昌先生最佩服的医家,他们都是对中国医籍无所不览的人,学识渊博,立论平正公允,独于奔豚后附二方,他虽没说《金匮》奔豚所载方不够,但所补之方肯定不是信手拈来的。另外,我上次所说的一味半夏治眉棱骨疼的方法,也是丹波元简在《伤寒论辑义》中所附《杨氏家藏方》中的方子。希望大家多看二氏之书,多用二氏推荐之方。 |
沙丘沙(526484038) 20:10:06 |
一、二方均属误治,一方合肾四味,二方合四逆相差更远 |
沙丘沙(526484038) 20:14:48 |
我十几年来,一律用肉桂 |
沙丘沙(526484038) 20:23:04 |
大家还有什么问题,不然我们开始下一案 |
沙丘沙(526484038) 20:24:41 |
师伯师叔们已竖了一个,不过我觉得太小了 |
要多少钱,搞个大的? |
沙丘沙(526484038) 20:25:39 |
这个不急,以后再谈吧 |
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