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标题: 我们为什么要学《伤寒论》-山东中医药大学姜建国 [打印本页]

作者: 尚古山民 时间: 2010-8-6 14:40
标题: 我们为什么要学《伤寒论》-山东中医药大学姜建国
我们为什么要学《伤寒论》-山东中医药大学姜建国

提供一百多个临床好用的经方，并不是《伤寒论》的最大贡献。《伤寒论》的精髓，或曰最大价值，就在于它是阐述复杂性辨证论治最好的一部医书。
作为一名高校教师，讲了30年的《伤寒论》，有两个问题一直在思考，也一直在困扰着我：作为老师，我们到底要教《伤寒论》的什么东西？作为学生，他们究竟要学《伤寒论》的什么东西？针对这些问题，我曾在第十五届全国仲景学说学术研讨会上作了一个发言，其中我谈到中医临床诊治疾病的辨证论治思维方法有两种：一是不辨证论治，又叫对症疗法，用《伤寒论》的研究术语叫做“方证相应”；一是辨证论治，而辨证论治又可分为两种，即一般性辨证论治和复杂性辨证论治。《伤寒论》的精髓，或曰最大价值，就在于它是阐述复杂性辨证论治最好的一部医书。可以说到目前为止，中医浩如烟海的著作和连续数版的教材，尚未有一部在阐述复杂性辨证论治思维方面超越《伤寒论》。
下面分别就不辨证论治、一般性辨证论治、复杂性辨证论治及《伤寒论》的教学，谈谈我的一些思考和认识。
对症疗法不是《伤寒论》的精华
中医临床诊治疾病基本思维有两种：一是辨证论治，二是对症疗法。将对症疗法思维发挥到极致乃致悖离中医学的基本辨证精神，造成严重后果的，当属日本的“古方派”汉方医家。
谈到为什么要学习《伤寒论》，自然有人要说到经方在临床特别好用，也就是说经方的使用价值很大。这一点毋庸置疑，经方组方简捷，疗效确切，被后世医家所推崇，亦为现代医家所喜用。但是，我始终认为这仅是《伤寒论》对中医学巨大贡献的一部分，或者说不是最重要的部分。而最为重要的部分是什么呢？应该是“六经辨证”，亦即六经辨证所涵示的辨证论治思维方法，尤其是辨证论治思维中的变法思维、恒动思维、相对性思维、整体性思维、联系性思维、逆向性思维等复杂性辨证思维。
中医临床诊治疾病处方用药基本有两种思维方式：一种是众所周知的辨证论治，还有一种是不辨证论治，亦即所谓的对症疗法。有的医生认为头痛治头脚痛治脚是西医的诊疗模式而非中医的，这是偏见。中医的验方治病，也常常不需要辨证，主旨就是止痛。还有临床的随症加减，有时也属对症治疗，如腹痛（不通则痛）用芍药（痛络止痛）等。
将对症疗法思维发挥到极致，乃致悖离中医学的基本辨证精神，造成严重后果的，当属日本的汉方医家。日本汉方医家的“古方派”，走上了一条对症治疗的实用主义的路子，近年日本又出现中药西用，即“重中药轻中医”的倾向。
虽然不可否认，对症疗法也是中医的诊疗方法之一，但对症疗法却称不上中医学之特色，也很难体现中医诊疗理论之精髓，更非《伤寒论》六经辨证的精华所在。
六经辨证最能反映中医学特色
一般性辨证论治思维解决不了临床疑难疾病，只有用变法思维、恒动思维、相对性思维等复杂性辨证论治思维，才能处理复杂性疾病。而《伤寒论》就是阐述复杂性辨证论治思维的经典之作。
辨证论治是中医所独有的临床诊疗思维和方法。我认为辨证论治又当分为两个层次，即一般性辨证论治和复杂性辨证论治。
　　所谓一般性辨证论治，就是运用常识、常规、常法分析处理临床问题。例如现在的《中医内科学》就是讲述一般性辨证论治的标准教科书，然而要辨证论治临床的疑难疾病和复杂性疾病，《中医内科学》就显得力不能逮。所谓复杂性辨证论治，就是指善用复杂性辨证论治思维，如变法思维、恒动思维、相对性思维、整体性思维、联系性思维、逆向性思维等，分析临床的疑难问题，处理临床的复杂性疾病。
俞根初讲“六经钤百病”，大多数医家均赞同这一观点，对此我们应当从两方面看，我们不否认“六经钤百病”，但必须知道临床治疗“百病”常用的并不是“六经”，而是八纲辨证与脏腑辨证。若从诊治疑难病证的角度看，“六经钤百病”是确凿无疑的，因为一般性辨证论治思维解决不了临床的疑难和复杂性疾病。
六经辨证是复杂性辨证。《伤寒论》辨证论治的内容极为丰富，形式极为活泼，内涵极为深邃，是阐述复杂性辨证论治思维最为典型的医著，同样六经辨证也是最能反映中医学特色的辨证论治纲领。
下面仅举六经辨证中的变法辨证思维和恒动辨证思维以说明之。
变法辨证思维。“变”是针对“常”而言的，也就是说，凡有别于常法辨证思维的都应属于变法辨证思维。作为中医说来，必须学会达变，必须在临床上能够熟练运用变法辨证思维处理临床疑难问题。张仲景就是善于达变的大师，《伤寒论》就是阐常述变、知常达变的典型。
例如病机阐发：在讲了大量“不通则痛”方证的基础上，又讲了桂枝新加汤证的“不荣则痛”；在讲了大量的实性腹胀满方证的基础上，又讲了厚朴生姜半夏甘草人参汤证的虚性腹胀满等等。
恒动辨证思维。所谓恒动辨证思维，就是运用动态的观点诊察和处理临床问题。这也是《伤寒论》与《金匮要略》在辨证方面最大的区别。
《金匮要略》以脏腑病证为中心，重视类证鉴别，缺少动态变化。《伤寒论》则不然，如表证与六经病之间的传变叫“传经”，六经病与六经病之间的传变叫“转属”，都是恒动辨证观的充分体现。尤其是太阳病篇，在讲太阳本病的前提下，用了大量的条文讲“坏病”，而且还强调对于坏病要“随证治之”，一个“随”字生动地揭示了动态的辨证论治思想。
《伤寒论》中六经病与六经病之间是动态变化的，肤表病与六经病之间是动态变化的，六经病中的每一经病之间也是动态变化的。动态变化的病因多是“若汗若吐若下”，动态变化的时间有“一二日”的，有“二三日”的，也有“三四日”的。至于动态变化的病脉证治则更是丰富多彩的，动态变化的辨证思维则更是活泼的。
最为宝贵的是，张仲景在讲完六经病后，又专门写下“辨阴阳易差后劳复病脉证并治”篇，就治疗思想而言，此篇的意义不亚于六经病篇。就辨证的恒动观而言，内容更为生动活泼。“差后”的“劳复”，本身就提示六经病即使差后，机体的阴阳气血仍然处于不断的变化之中，“差后”不是疾病辨证论治的终结，而是六经病暂时缓解的一个阶段，或者说一个动态的过程。为医者应该以动态的辨证思维看待“差后”问题，采取相应措施，防止疾病复发。
六经辨证的恒动观对一些疑难杂证的辨证论治，有着十分重要的指导意义。例如乙型肝炎的中医治疗，我在临床的两个方面运用了恒动辨证思维方法：一是根据乙肝的发病规律，结合中医的治疗特色，提出“乙肝四段疗法”的理论，二是在乙肝的治疗过程中，恒动辨证思维体现的另一方面是处方用药。我将乙肝主要分为三种基本类型，即肝胆湿热，脾胃气虚和肝郁气滞，三种类型虽都病在气分，但在辨证处方时，均配伍血分药。
《伤寒论》是辨证论治教学最好的教科书
讲《伤寒论》到底讲什么？一个字就可以概括——“渔”。复杂性辨证论治思维就是“渔”。
既然《伤寒论》是体现复杂性辨证论治思维最好的一部书（一门课程），那么从教育学的角度讲，我理解复杂性辨证论治思维就是“渔”。如果把《伤寒论》比作一条“鱼”，我们讲授《伤寒论》，其实质就是在利用《伤寒论》这条“鱼”，教给学生“渔”的本领。换言之，讲《伤寒论》到底讲什么？一个字就可以概括——“渔”。
前面讲过《伤寒论》与《金匮要略》的区别，实质就是辨证思维的区别。六经辨证与脏腑辨证相比较，脏腑辨证虽然是临床常用的辨证，但是就辨证思维而言，如变法思维、恒动思维、相对性思维、整体性思维、联系性思维、逆向思维等等，显然六经辨证高过一筹。
就因为《伤寒论》的六经辨证讲变法、讲动态、讲相对、讲整体、讲联系、甚至讲逆向思维，所以疑难问题特别多；就因为疑难问题特别多，所以争论问题又特别多；就因为争论问题特别多，所以能够激发思维；就因为能够激发思维，所以《伤寒论》是培养发现问题、分析问题、解决问题能力的最好教材。换言之，《伤寒论》是培养“渔”的能力的最好教材。我主编的“新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材《伤寒论》”专设“析疑”一项内容，目的也在于此。我之所以不赞成“方证相应”说，因为这样一来就很容易把《伤寒论》当作一本验方治病的书，这就大大降低了六经辨证的价值，所谓的“六经钤百病”就是一句空话。
再谈一个问题，就是结合临床学习的问题。通俗点讲，《伤寒论》就是一本教人如何看病的书。既然如此，学习《伤寒论》就不能脱离临床，就不能读书死于句下。话是好说，但是在学习的过程中真正做到这一点就不容易了。伤寒注家的一些云山雾罩的玄说，不知所云的注释，脱离临床的论述，大都与此有关。无论什么学说，什么观点，只要不符合临床，我们就应该怀疑，就应该抛弃。《伤寒论》的398条如果不是从临床上来的，如果不是对临床具有普遍性的指导意义，恐怕不用反对中医者敌视它，早就被我们中医自己所淘汰了。

作者: leenuxn 时间: 2010-8-6 22:48
好，学习。。。。。。。。。。。。

作者: orien 时间: 2010-8-6 23:29
方证对应虽不是伤寒论的全部,但却是最基本的东西.
对于初学者来说,应该先把基本的东西学会.
再进一步学习一般性甚至复杂性辩证论证

作者: 尚古山民 时间: 2010-8-10 23:20
曲高和寡。上士中士下士闻道，各有不同。

作者: c19751118 时间: 2010-8-11 19:11

引用第2楼orien于2010-08-06 23:29发表的 :
方证对应虽不是伤寒论的全部,但却是最基本的东西.
对于初学者来说,应该先把基本的东西学会.
再进一步学习一般性甚至复杂性辩证论证

同意，以方证入门较易，可是对於复杂的毛病的确需要以六经来决定治疗的范畴规则，从而选出最适合的治疗方子。

作者: 江边日月 时间: 2010-9-23 21:10
"方证相应"说与对症治疗是不是一回事值得研究.

所举中医治乙肝例,笔者从临床的正反经验教训中,负责任地说一句,中药有时可改善症状,但有时可能诱发重肝,所以乙肝活动期,应慎用中药,按<慢性乙肝防治规范>诊治是全体医生行医的底线,中医切不可为中医而中医,西药核苷类为世界公认的治乙肝的标准药物,效果十分确切,而且,适应证,禁忌证,剂量,疗程,耐药的处理等,都十分明确.准确地说中医治"证"不治治"病",说中医治"乙肝" "癌" "糖尿病"等等说法,实际上是逻辑错误.中医科研之所以屡遭诟病,症结正在此啊!!!特别声明:决不是说姜教授犯逻辑错误,而是指那些教科书的制造者们,姜教授是伤寒大家,是我敬佩的学者.

作者: 经方中 时间: 2010-9-24 11:10
看过姜建国教授的《伤寒析疑》有许多观点解释的很到位。

作者: xmm 时间: 2010-9-24 11:26
标题: 回楼主(尚古山民) 的帖子
很好，我们就将〈伤寒论〉作为终生教材学习吧。

作者: jtlzl18 时间: 2011-7-9 05:41

引用第5楼江边日月于2010-09-23 21:10发表的 :
"方证相应"说与对症治疗是不是一回事值得研究.

所举中医治乙肝例,笔者从临床的正反经验教训中,负责任地说一句,中药有时可改善症状,但有时可能诱发重肝,所以乙肝活动期,应慎用中药,按<慢性乙肝防治规范>诊治是全体医生行医的底线,中医切不可为中医而中医,西药核苷类为世界公认的治乙肝的标准药物,效果十分确切,而且,适应证,禁忌证,剂量,疗程,耐药的处理等,都十分明确.准确地说中医治"证"不治治"病",说中医治"乙肝" "癌" "糖尿病"等等说法,实际上是逻辑错误.中医科研之所以屡遭诟病,症结正在此啊!!!特别声明:决不是说姜教授犯逻辑错误,而是指那些教科书的制造者们,姜教授是伤寒大家,是我敬佩的学者.

作者: docllj 时间: 2012-10-19 13:19
好文章！

作者: 布袋和尚 时间: 2012-12-21 15:44
好好学习伤寒论

作者: 杏林浚泉 时间: 2013-1-16 08:44
又听到老师的讲座了。很亲切！

作者: minglao 时间: 2013-4-25 14:07
好文章我个人为应还原《伤寒卒病论集》是仲景先师之集非治病之全书但神其技可治万病故之后侧重不一皆一脉相承

作者: 本能医学 时间: 2013-10-5 08:29
大匠示人以规矩

作者: 卓尔金 时间: 2013-12-5 17:35
学习中！顺便问老师们一个问题，既然谈到了思维模式，能否谈谈辨证，辩证，辨症，辩症之间的区别？

作者: 泰山蒲公英 时间: 2016-8-21 14:54
“方证相应”与对症治疗应有本质的区别，方证相应，要找出方的实质，方的寒热虚实属性，作用部位，同时明确证的病机属性，且症状相合才能用方；有事证用是方应该是中医辨证论治的典型。

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