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[内科] 妇女遗尿一例——肾著汤无效,补中益气显效

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发表于 2021-8-29 17:03:34 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 怀虚谷 于 2021-9-4 11:43 编辑

患者为家母,47岁,基层公务员。身高155,体重68kg,肤色偏暗黄,光泽不干燥(根据坛友huangxiang老师评论补充)。早年产后失养,素来体质虚弱,月经不调。近年患遗尿,最开始咳则遗尿,后发展至劳累之后即遗尿。曾服中药汤剂无效。现症:精神不佳,体倦。遗尿,劳累后加重,甚至走路多了都遗尿。睡眠少,不易入睡且早醒,盗汗。白天汗也多,动则汗出,汗味不重。食纳正常(消化功能素来较好),喜饮热水,小便不黄。从不上火。晨起便溏,便前无腹急痛。手足温热不冷,膝盖怕冷需戴护膝,腰腹部怕凉,腰部困重。月经延期且淋漓稀少、略显淡黄色、不臭,不痛经。有子宫肌瘤 不大。舌苔薄白、滑,舌红。无脉诊。(原贴发于20210829,20210904根据坛友 梦回杏林老师的评论 又对症状作补充)


考虑太阴病血虚水盛为主,符合 当归芍药散 甘草干姜汤 干姜苓术汤 方症
处方:当归10芍药15川穹10泽泻6茯苓20白术15炙甘草6干姜10制附片10(先煎)  5剂
无效也无不适。


考虑还有盗汗 精神疲乏等症,加桂枝龙牡汤
继续处方:当归10芍药15川穹10泽泻6茯苓20白术15炙甘草6干姜10制附片10(先煎)桂枝10生龙牡各15  5剂
无效也无不适


不清楚问题出在哪里。但大体上属虚症寒症应该没有错,拟小剂补中益气试试
处方:生黄芪12白术10党参10当归6陈皮3升麻3柴胡3补骨脂10淫羊藿10枸杞子10菟丝子10 5剂
服了两剂后遗尿即减轻,五剂服完走路已不遗尿。其他失眠、晨起便溏、盗汗没变。现服中成药补中益气丸、桂附地黄丸、人生归脾丸(本人非执业医师,以上经历仅供参考)


前期的经方辩证到底问题出在哪里?还请各位老师指教




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发表于 2021-9-4 09:39:12 | 显示全部楼层
患者为家母,47岁,基层公务员。早年产后失养,素来体质虚弱,月经不调。近年患遗尿,最开始咳则遗尿,后发展至劳累之后即遗尿。曾服中药汤剂无效。现症:精神不佳,体倦。遗尿,劳累后加重,甚至走路多了都遗尿。睡眠少,不易入睡且早醒,盗汗。食纳正常。晨起便溏。手足温热不冷,膝盖怕冷。月经延期且淋漓稀少,不痛经。舌苔薄、滑,舌红。无脉诊


  女性压力性尿失禁,开始咳则遗尿首先考虑肺寒上虚不能制下,试[甘草干姜汤]。
  如果发展到多行则遗/膝冷便溏/月经延期稀少,通常需考虑脾肾虚寒,中气下陷。

  但是,
  舌红又盗汗,苔薄却水滑,饮食不减,
  则气分寒湿中可能夹杂有血分的湿热。

  如果按脾虚夹湿热论治,可以考虑[补中益气汤]的“哥哥”:[升阳益胃汤]
  如果按肾虚夹湿热论治(47岁,接近更年期),可以考虑:[二仙汤]《上海曙光医院经验方》

  没有舌照,没有脉象,无身高体重饮食偏好等信息,
  上述只是列举了几种可能性,个人思路,仅供参考。
  
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发表于 2021-9-4 11:26:39 | 显示全部楼层
怀虚谷 发表于 2021-9-4 09:24
体胖,身高155,体重68kg,肤色偏暗黄、光泽不干燥。

如果肌肤摸起来松软,这就是典型的黄芪人,故而补中益气汤对症。淫羊藿、补骨脂、菟丝子加的也挺好,可以增效。建议原方继续耐心服用。
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发表于 2021-9-4 18:49:57 | 显示全部楼层
怀虚谷 发表于 2021-9-4 10:10
谢谢老师。   除舌红盗汗外,确实找不到别的热证指征。小便不黄,从不上火。腰腹部怕凉,膝盖怕凉需戴护膝,但手足又不凉。 消化正常,知饥能食,喜饮热水。大便溏泄不急迫。 月经淋漓 淡黄  不臭。除盗汗外白天也多汗,一活动就容易出汗,汗味不重。另,有子宫肌瘤 不大,是否属于血分有热? ...确实肌肤松软,整体偏虚胖。

  体胖倦怠、肌肤松软、多汗漏尿,确实属于气虚体质(黄芪体质)。
  《金匮心典》云:痞坚之下,必有伏阳,脾气虚弱不能升阳行水也会湿郁化热,津血生成不足也会导致阴虚内热。
  但这种情况下湿热和虚热主要是因为脾弱气陷所致,属正虚邪恋,治当益气升阳为主、稍兼祛邪。

  [补中益气汤]是李东垣《脾胃论》{升阳三方}中最偏于扶正的那一首,另外两首是[升阳益胃汤]和[升阳散火汤],扶正祛邪的药力比例依次易转。
  虚胖之人,除了属于气虚体质(黄芪体质)之外,还属于痰湿体质(半夏体质),化痰利湿的药也不宜少。
  膝盖怕凉或为风寒湿痹之证,益肾祛风也宜兼顾,祛风药还有活血化瘀的功效。
  个人觉得可用[升阳益胃汤]合[二仙汤]去黄柏:
  黄芪、半夏、人参、炙甘草、独活、防风、白芍药、羌活、橘皮、茯苓、柴胡、泽泻、白术、黄连;仙茅、仙灵脾、当归、巴戟天、知母。
  此方除了黄芪半夏泽泻相配以益气化痰利湿之外,{羌活/独活/人参/当归/白芍}与温补肾阳的药相配,还有《千金方》[独活寄生汤]之意。

  拙见仅供参考。
  
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发表于 2021-8-29 17:25:40 | 显示全部楼层
本帖最后由 六经归元 于 2021-8-29 17:27 编辑

这是虚寒,导致阳不生,血不长。
当归四逆加吴茱萸汤。遗尿,是少阴阳虚不能气化
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 楼主| 发表于 2021-8-29 19:55:11 | 显示全部楼层
六经归元 发表于 2021-8-29 17:25
这是虚寒,导致阳不生,血不长。
当归四逆加吴茱萸汤。遗尿,是少阴阳虚不能气化
...

当归四逆——四肢寒 脉微   吴茱萸汤——呕吐、头痛 这些典型症状并没有
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发表于 2021-8-29 20:43:20 | 显示全部楼层
本帖最后由 gzchu 于 2021-8-29 20:46 编辑

方名:咳嗽遗尿方
组成:北柴胡、当归、白芍、党参、麦冬、五味子、制半夏、青陈皮、黄芩、炙紫菀各10克,蚕茧壳10克。
主治:妇人气阴两虚,湿热郁结,膀胱制约肌松弛,每逢咳嗽,则小便失禁。
方解:方中用柴胡疏表逐邪外出;当归、白芍养血益阴,参麦散补气以收敛精气,半夏祛痰治咳,与紫菀、黄芩相伍,则清热化痰加强止咳之功,青皮、陈皮合用则理气宽胸,加强化湿祛痰之效,加蚕茧壳者,意在收缩膀胱括约肌之力,则小便有控制作用。
全方合用,相辅相成,共收治咳止遗功效。笔者按:妇人咳嗽遗尿症,临床较为常见。一般年龄多在45岁以上。由于体质亏弱,气阴两虚,一旦肺受外邪侵袭,咳嗽咳痰阵作,振动下焦,而膀胱括约肌松弛,收缩功能不足,则易致小便失禁,余每遇上述症情,常以上方灵活加减,治之每获良效。
文章来源:上海中医药报    作者:施志乐
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发表于 2021-8-29 20:44:10 | 显示全部楼层
此案最初或可考虑小青龙汤。

如今可考虑白通汤。
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 楼主| 发表于 2021-8-29 20:44:52 | 显示全部楼层
gzchu 发表于 2021-8-29 20:43
方名:咳嗽遗尿组成:北柴胡、当归、白芍、党参、麦冬、五味子、制半夏、青陈皮、黄芩、炙紫菀各10克,蚕茧 ...

学习了,非常感谢感谢分享
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 楼主| 发表于 2021-8-29 20:46:25 | 显示全部楼层
本帖最后由 怀虚谷 于 2021-8-29 20:59 编辑
心宁2019 发表于 2021-8-29 20:44
此案最初或可考虑小青龙汤。

如今可考虑白通汤。

虽然是咳则遗尿但最初治疗的时候已经不咳了,且无明显表症,所以没想到小青龙汤。至于白通汤,也没发现明显的白通汤证
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发表于 2021-8-30 22:14:08 来自手机发布 | 显示全部楼层
大建中汤
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发表于 2021-9-4 08:55:36 | 显示全部楼层
四诊资料不全,最基本的身高、体重、肤色都没有提供,如何能处方?
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 楼主| 发表于 2021-9-4 09:24:59 来自手机发布 | 显示全部楼层
huangxiang 发表于 2021-9-4 08:55
四诊资料不全,最基本的身高、体重、肤色都没有提供,如何能处方?

体胖,身高155,体重68kg,肤色偏暗黄、光泽不干燥。
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发表于 2021-9-4 09:49:00 | 显示全部楼层
  
  还有白带的多少颜色气味/盗汗的颜色气味(清水汗还是黄粘汗)等信息也是提高辨证准确度的重要信息。
  
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发表于 2021-9-4 09:55:54 | 显示全部楼层
怀虚谷 发表于 2021-9-4 09:24
体胖,身高155,体重68kg,肤色偏暗黄、光泽不干燥。

身高155,体重68kg
身高体重指数BMI算出来是28.3,已经达到肥胖标准(〉28)。

这样的体重和体形、痰湿是必然很重的,
同时又出现舌红、盗汗,则血分瘀热也基本上可以肯定了。
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 楼主| 发表于 2021-9-4 10:10:33 | 显示全部楼层
本帖最后由 怀虚谷 于 2021-9-4 10:18 编辑
梦回杏林 发表于 2021-9-4 09:55
身高155,体重68kg
身高体重指数BMI算出来是28.3,已经达到肥胖标准(〉28)。

谢谢老师。   除舌红盗汗外,确实找不到别的热证指征。小便不黄,从不上火。腰腹部怕凉,膝盖怕凉需戴护膝,但手足又不凉。 消化正常,知饥能食,喜饮热水。大便溏泄不急迫。 月经淋漓 淡黄  不臭。除盗汗外白天也多汗,一活动就容易出汗,汗味不重。另,有子宫肌瘤 不大,是否属于血分有热?
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 楼主| 发表于 2021-9-4 11:34:52 | 显示全部楼层
huangxiang 发表于 2021-9-4 11:26
如果肌肤摸起来松软,这就是典型的黄芪人,故而补中益气汤对症。淫羊藿、补骨脂、菟丝子加的也挺好,可以 ...

谢谢老师。确实肌肤松软,整体偏虚胖。  还未学习 体质辩证,这次用对纯属瞎猫乱碰
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发表于 2021-9-4 12:27:12 | 显示全部楼层
怀虚谷 发表于 2021-9-4 11:34
谢谢老师。确实肌肤松软,整体偏虚胖。  还未学习 体质辩证,这次用对纯属瞎猫乱碰 ...

用方正确后,疗效则贵在坚持。
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 楼主| 发表于 2021-9-5 11:25:21 | 显示全部楼层
梦回杏林 发表于 2021-9-4 18:49
  体胖倦怠、肌肤松软、多汗漏尿,确实属于气虚体质(黄芪体质)。
  《金匮心典》云:痞坚之下,必有 ...

谢谢老师建议。您的分析确与家母病症大体吻合,补气升阳祛湿当属对症,但对方中风药仍有小虑。
气虚下陷至遗尿当属较重,多味风药固有宣畅肺卫气机、升阳疏肝、活血化瘀、去风寒湿痹之功,但是否又有升散耗气之弊?才疏学浅,尚不懂如何权衡。
拟后续小剂先试,如若得效,再以平剂坚持。
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发表于 2021-9-5 12:20:45 | 显示全部楼层
怀虚谷 发表于 2021-9-5 11:25
谢谢老师建议。您的分析确与家母病症大体吻合,补气升阳祛湿当属对症,但对方中风药仍有小虑。
气虚下陷 ...

  老师考虑周全,摸着石头过河更为稳妥。
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发表于 2021-9-5 16:27:58 | 显示全部楼层
遗尿属太阳经地界的病症,阴寒证用桂枝加附子汤应该有效,仅供参考
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初中生

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发表于 2021-9-6 10:23:42 | 显示全部楼层
小便清者仍在表,津之气阳不足失固摄,找下有无桂枝加黄芪、黄芪建中、升陷汤方证,较补中益气照顾病机更切。
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 楼主| 发表于 2021-9-6 15:02:54 | 显示全部楼层
冉现忠123 发表于 2021-9-6 10:23
小便清者仍在表,津之气阳不足失固摄,找下有无桂枝加黄芪、黄芪建中、升陷汤方证,较补中益气照顾病机更切 ...

谢谢建议。愚见如下:
“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者,必衄。宜桂枝汤。”    此条意在示人以小便清鉴别热在表在里,并非指 小便清,病即在表。
无腹急痛固排除黄芪建中汤。
桂枝加黄芪为表虚加气虚。而舌苔水滑+便溏明显为太阴病水饮偏盛,恐非苓术参姜不能胜任。
升陷汤和补中益气,我的理解是升陷汤更偏重急症、危证、重症,且病位主要在上焦,升力大遇下焦虚者还需防提脱。补中益气汤较升陷汤升阳举陷虽缓,但有参术+当归补脾胃生气血,效缓而久
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