方证辨证和病因学说

先讲一个真实的医林故事，用以说明方证辨证和病因的辨证关系。
l943年万有生初学医时，其母发热，大概是肠伤寒，万有生请一名医诊治,诊断为湿温，给她服用清热化湿的方药，病势日趋严重，神衰力疲，少气懒言，不思饮食，舌上白苔久久不化。一日，脉数，每分钟达120次，万有生提出用人参，但名医肯定地说：“湿温病无补法”，仅在原方中减去苦寒药，第二天，万母身热忽退，但四肢厥冷,踡卧欲寐，少阴危象毕露，名医才用四逆汤加人参救急。万毌不及服药而亡，万抱恨终天。
这个病案告诉我们，将“病因”视为决定性的条件是不可靠的，虽名医也会犯错。临床上方证、药证朴素无华，虽初学者也能把握.
陆广莘老师认为：“《内经》：‘百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火’。是中医学初期‘病因决定论’的阶段，和其相应的治疗原则是‘寒者热之，热者寒之’等把压制对抗疗法当做常规。这种疗法临床证明疗效不好，往往‘旧病未去，新病复起’。即使暂时治愈，复发率也很高。中医从失败中认识到，光是注重外因致病是片面的，一定要寻找机体内部的抗病反应。因此在诊断上强调‘谨守病机各司所属’”。仲景从临床疗效出发，以六经辨证为纲，将“病因”冷处理，注重方证相合，建立了方证辨证的初步体系。温病学说是发展与补充了仲景的体系，但在以“病因”来定“病名”方面，给后世留下遗憾，如“春温”、“冬温”、“暑温”、“湿温”等等病名，使人们对疾病的诊治，不是更加清晰，而是更加模糊。叶天士的“席氏治验”就不说了。
   但我们也不能由此而走向另一个极端，象日本汉方家的古方派一样，主张“方证主义”。对他们的方证辨证来说，有否感受外邪? 有否存在外来“病因”是一个无须解决的问题.
我认为病因反映了疾病的基本矛盾，而方证所反映的是人在“健病之变”（陆广莘语）过程中的主要矛盾。方证辨证以方证为主要目标，也要顾及病因因素。
我曾医治过这样一个病人，他全身肢节疼痛，下肢关节红肿热痛。苔黄腻，脉数,口苦、口干、饮冷、尿黄，一派湿热之象,属苍术白虎汤方证，但投方无效，反增痛苦。仔细询向方知病痛是因为淋冷雨而起的，寒湿的病因隐蔽在深处，左右着病机的发展.于是改投五积散，5剂有显效，再10剂而痊。此案从另一角度告诉我们，方证辨证也不是万能的。也许，正是这个原因,万有生这个终生研究经方的人,到了晚年反而转向时方的研究，刘渡舟晚年也主张经方时方合轨。其中的甘苦，如鱼饮水，只有他们自己内心知道。  
综上所述，我认为一般情况下审症求因是方证辨证中的充分条件而不是必要条件.但是也不排除特殊情况下，病因在辨证过程中所起的主导作用。

如鱼饮水,冷暖自知

万有生这个终生研究经方的人,到了晚年反而转向时方的研究，刘渡舟晚年也主张经方时方合轨。其中的甘苦，如鱼饮水，只有他们自己内心知道。  

       我有共鸣!
  

   我自学中医,学了4年!接触经方后,发现以前的很多错误理念!其一就是误以为四诊就是查病因,再下药!!!!!!病因是处方依据!大错特错!
    看黄师的书,才明白!经方与病因没对应关系!(我个人的读书感悟)经方与病人的体质有很大的依存对应关系!
    观念一变,天地宽!我再试药,效果大打明显!
   我连续4次成功用经方治愈家人及本人一些顽疾!而且是西医县级市级都治过的没愈,我据黄煌教授的体制辨证,及药证还有坚持经方,决不用时方!我惊喜的发现,我对中医有了入门的感觉.我自己会开方治大病啦!
    

   坚信药证,方证,,,,,,治病的人,不要治人的病!,,,,黄师!谢你公开你的不传之秘!


    黄师!我心中的没见过面的良师!




       疾病可以不去太在乎病因!以人为本!没错!跳出错误的病因致病理念!那是温病派的遗毒!!

您的话题很有深意,!
  


   我刚入门,就这一点理论,实践,相认证的收获!这是我习医走出困惑的转折点!

温病学说是发展与补充了仲景的体系，但在以“病因”来定“病名”方面，给后世留下遗憾，如“春温”、“冬温”、“暑温”、“湿温”等等病名，使人们对疾病的诊治，不是更加清晰，而是更加模糊。

中医的病因学说对中医的辨证的消极影响值得我们重视.
所谓病因，也仅仅是 “因病始知病源之理”，就是后世倡导的“审证以求因”。它是以机体内部反应的性质逆推，是反应结果决定着对刺激因素性质寻找着具体的致病因素的判断。然而古往今来的医者的内心，冥冥中总还在寻找着具体的致病因素，到了明清时期达到高峰。关于寒邪温邪之争，从皮毛入还是从口鼻入，新感还是伏邪，伏在什么地方，以及以季节主气命名，都是过分强调了：人与环境相互作用中的环境因素、气候因素、致病因素。中医学的现实生命力和理论价值：不在于是对环境因素、气候因素、致病因素的如何把握。恰恰在于：极端重视和紧紧抓住：人与环境相互作用中健康和疾宿互相转化过程中人的抗病系统的反应。

我感觉说到底还是：阴阳、表里、寒热、虚实。而阴阳始终是贯穿整个疾病中的。无论是经方还是时方。楼主所言万母之死与关节疼痛之病愈不是很好的说明了它们的变化，即阴阳之变、真寒假热吗？我们所需要把握的是如何正确的变与辨。逐至平衡——————

侠客:"我感觉说到底还是：阴阳、表里、寒热、虚实。而阴阳始终是贯穿整个疾病中的。无论是经方还是时方。楼主所言万母之死与关节疼痛之病愈不是很好的说明了它们的变化，即阴阳之变、真寒假热吗？我们所需要把握的是如何正确的变与辨。逐至平衡——————"

讲是这样讲,但如果缺少方证辨证这一核心,腾云驾雾始终是贯穿你的整个一生中的.

楼上懂我一半的意思，我一直主张方证、药证相应，但我认为可以把表里、寒热、虚实，特别是阴阳贯穿其中，不是更好吗？靶心只有一个，没有理由不提高命中率？

治疗疾病的成功与否，还有治疗到何种境界才算完美，这是每一个中医人需要思索的，在某种程度上我们要感谢患者。抗病有用吗？射中靶心又如何，最本质的是体质的提高，阴平阳秘，精神乃治。

一个气字

不要贬低温病来抬高伤寒，明清的温病学家哪个不是伤寒的高手啊！！

明清的温病学家哪个不是伤寒的高手啊！！ 同感。没必要分出温病与伤寒派之高低，尤其初学者。病因、方证都考虑进去疗效会更高。

个人觉得：伤寒、温病与内伤几个都重要。偏于某一方面都不全面

引用

引用第3楼经方感悟于2009-02-19 21:40发表的  :
       我有共鸣!
  

   我自学中医,学了4年!接触经方后,发现以前的很多错误理念!其一就是误以为四诊就是查病因,再下药!!!!!!病因是处方依据!大错特错!
    看黄师的书,才明白!经方与病因没对应关系!(我个人的读书感悟)经方与病人的体质有很大的依存对应关系!
.......

病因皆是主观判断，将主观臆断作为依据，丢弃对客观的人与病的深入把握，此等辨证不足取信。

补充一个故事，秋燥时节曾用肉桂，因为有桂枝证。或者说，同是一种流感病毒感染，但有麻黄剂、柴胡剂、石膏剂等应用，还是人不同。不过，寒风萧瑟，对麻黄的应用还是有启发意义的，这是麻黄的季节性，但也不能代替麻黄证。

认为方证辨证没有分析病因是错误的，不过近现代经方大家和日本的汉方家辨证大多不采用传统的脏腑学说或五行学说来分析病因而已。他们倾向于用其他简洁的病因分析法,包括用近现代医学的理论来分析病因。当然日本有些汉方医家是有比较极端的“方证主义”。

伤寒论里就少有用五行来解释病因的。有些五行说的解释也比较怀疑真伪。脏腑学说解释病因基本没有。仲景时代的汤液方估计主要还是以“五味”分的。东汉以前基本是阴阳说的时代，五行说未流行的。老本《内经》最多不过20篇，东汉之前的，今本《内经》中很多篇是东汉和王莽时代加入的。更重要的是，伤寒论和内经不属于一个流派的。

仲景曰:观其脉证,知犯何逆,  何须分经方时方?  有是症,用斯方.医万母医者,是为教条.  书是与人以规矩,而方圆则须为医者之悟道

18  发表于: 6小时前   来自: 亚太地区 只看该作者 ┊  小 中 大


仲景曰:观其脉证,知犯何逆,  何须分经方时方?  有是症,用斯方.医万母医者,是为教条.  书是与人以规矩,而方圆则须为医者之悟道

　　　

　　此论甚是。中医之证内含“因、人、机、候”，“证者正也”，“治证”就是“治正”也就是“治人”，所谓病邪（六淫）实际是中医的病理模型（张慰丰语），所以说西医的病因（特异性）治疗对中医治疗学而言是另一码事，这就是我认为的中医的证与西医的病根本区别所在。将两者混为一谈是目前中西医争论不休的关键所在。按所谓的现代研究结论指导中医开方而弃辨证理论于不顾是违背医学常识的！

我认为一般情况下审症求因是方证辨证中的充分条件而不是必要条件.但是也不排除特殊情况下，病因在辨证过程中所起的主导作用。
关键是如何抓住事物的主要矛盾。

「 我曾医治过这样一个病人，他全身肢节疼痛，下肢关节红肿热痛。苔黄腻，脉数,口苦、口干、饮冷、尿黄，一派湿热之象,属苍术白虎汤方证，但投方无效，反增痛苦。仔细询向方知病痛是因为淋冷雨而起的，寒湿的病因隐蔽在深处，左右着病机的发展.于是改投五积散，5剂有显效，再10剂而痊。」

这篇文章我反覆看了好几次，一直对於上述的医案感到疑惑，全身肢节疼痛，不是明显表证，为何选择白虎加苍术汤呢，是不是一开始就已经错判了，似乎在值得商榷，也因此我不认为是方证辨证的问题

qhq411490070  ：“ 不要贬低温病来抬高伤寒，明清的温病学家哪个不是伤寒的高手！”！我认为先生的这一说法偏离了原来问题讨论的方向。温病学说是一个宝库，明清的温病学家个个是伤寒的高手，这一历史事实无容质疑。但温病学说中有关病因的研究，超越了中医学辨证求因（病机）的范畴，有意无意地倾向于西医感染病学中的原始病因，也是客观存在的。我记得中医教科书中还赞扬了这一点，认为“戾气”概念已经走到了微生物学的边沿。温病学说这种超越的学术见解，是创新是进步，还是错误的思路，医学界见仁见智，也是伤寒温病两个学派之争的关键问题之一。倡导伤寒温病合流的人往往无视了这一点，所以搞来搞去耗费了大量的心血。中医临床怎样看待这个烫手的山芋，颇有研究的余地。这不是简单地肯定和否定温病学家与温病学说的问题。