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[内科] 治验回忆:为恩师治疗不明原因的黄疸

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发表于 2018-6-21 10:51:33 | 显示全部楼层 |阅读模式

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按:分享一个自己职业生涯中的经典案例。本案说明:中西医各有所长,西医很“头痛”的疾病,可能却是中医的“菜”。本案比较遗憾的是没有存留患者当时的舌象。本案源自何宽其之微信公众号——医缘湾,也见于何宽其主编的《常用方维度分析与临床应用》。

丁某某,男,62岁,退休教师(系笔者初中的数学老师)。因“目黄、身黄、小便黄10天”于2011年9月12日入住四川省自贡市某三甲医院。入院后,诊断上对黄疸的病因诊断不明确,怀疑为肝内胆管胆汁淤积,也怀疑是否为胆管癌;治疗上主要以保肝治疗为主。经治疗,虽然转氨酶有所降低,但胆红素水平却逐步升高,黄疸症状也逐渐加重。2011年9月28日,查肝功能:谷丙转氨酶(ALT)76U/L(0-40)(括号内为正常参考值,下同),谷草转氨酶(AST)43U/L(0-40),胆碱酯酶(CHE)5112U/L(3000-13000),碱性磷酸酶(ALP)235U/L(42-140),谷氨酰转肽酶(GGT)93U/L(0-50),总胆红素(TBIL)145.9umol/L(1.7-21),直接胆红素(DBIL)118.5umol/L(0-7),间接胆红素(IDBIL)27.5umol/L(0-16)(自贡某院,2011-9-28)。甲型、乙型、丙型病毒性肝炎相关检查,为阴性。B超提示:肝、胆管、胰、脾未见明显异常,胆囊已手术切除(自贡某院,2011-9-12)。CT提示:肝内、外胆管稍扩张,肝门区结构欠清,十二指肠乳头区管壁稍增厚;胆囊显示不清;脾脏稍大(自贡某院,2011-9-13)。治疗期间,曾请四川大学华西医院的专家会诊,认为:黄疸病因尚不明确,为进一步明确诊断,可考虑肝穿刺;治疗上仍以保肝治疗为主。因诊断不明确,病情逐渐加重,自贡市某院建议患者转四川大学华西医院进一步诊断治疗。患者因不愿意转院,遂求中医治疗。患者与我是师生关系,因此患者嘱家属将症状、辅助检查结果和舌象照片email给我,查舌象:舌紫苔白厚腻。中医诊断:黄疸。中医辨证:肝胆湿热,湿重于热。中医治疗:茵陈五苓散加味。绵茵陈60g,猪苓50g,茯苓30g,泽泻30g,苍术30g,桂枝10g,虎杖30g,郁金15g,水煎服,每日一剂。

2011年10月4日,我回四川省自贡市老家,为患者当面诊治,症见:目黄,面色暗黄无华,皮肤黄染,食欲欠佳,睡眠尚可,大便偏白,小便黄,舌紫苔微黄厚腻,脉弦。10月2日肝功能检查:谷丙转氨酶(ALT)66U/L(0-40),谷草转氨酶(AST)36U/L(0-40),胆碱酯酶(CHE)4465U/L(3000-13000),碱性磷酸酶(ALP)190U/L(42-140),谷氨酰转肽酶(GGT)80U/L(0-50),总胆红素(TBIL)103.2umol/L(1.7-21),直接胆红素(DBIL)84.7umol/L(0-7),间接胆红素(IDBIL)18.5umol/L(0-16)(自贡某院,2011-10-2)。经加用中药治疗后,持续升高的胆红素开始下降,患者信心大增,继续中医治疗,投茵陈五苓散合芍药甘草汤加三七。茵陈蒿60g,猪苓30g,茯苓30g,泽泻20g,苍术30g,桂枝10g,炒白芍20g,赤芍30g,炙甘草10g,三七10g(打),水煎服,每日一剂。

以上方加减,治疗至2011年12月16日,查肝功能完全恢复正常(自贡某院,2011-12-16)。我于2011年12月18日因事回四川老家,见到患者黄疸消除,面色红润,精神佳,饮食、睡眠和大小便正常,但舌紫苔淡黄腻,脉弦。嘱停止服药,予以生活调理即可。

按:本案患者之黄疸,经西医各种检查未能明确病因,治疗上也是一片茫然。但中医却能根据其症状、体征进行辨证论治,辨为肝胆湿热、湿重于热,第一次处方为茵陈五苓散加虎杖、郁金,第二次处方为茵陈五苓散合芍药甘草汤加三七。在本案的治疗过程中,绵茵陈的用量一直是60g,茵陈蒿乃中医退黄要药,严重的黄疸非重用不足以克功;第二次处方中用赤芍30g,乃借鉴汪承柏教授用大剂量赤芍退黄的经验,而用芍药甘草汤,乃借鉴黄煌教授用芍药甘草汤治疗肝病(如肝硬化、黄疸)的经验。本例令西医颇感棘手的黄疸,却用中药治疗两个多月而获愈,这再一次说明中西医各有所长,应取长补短,相互配合,以更好的为患者解除疾苦。另外,患者回家后就自行停用西药,单用中药治疗。

本案是自己中医职业生涯中的经典案例之一,当时恩师住在自贡某三甲医院时,诊断不明,黄疸逐步升高,治疗一片茫然,用恩师的话说“自己及家人都要崩溃了!”每当想起这个案例,我就感到无比欣慰与自豪!既为自己能用知识与技术为恩师解除疾苦以回报师恩,也为自己所从事的伟大的中医事业!

本案涉及的网诊、医疗决策的拟定(转四川大学华西医院还是回家单用中药调理),都具有极大的风险,因为患者为自己的恩师,已为其及家属讲明利弊,说得不好听点,出了问题,恩师及家人念及学生乃一片赤诚的救治之心,也不会找麻烦。如若是普通患者,鉴于目前医患关系的紧张,医者务必小心!








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发表于 2018-6-21 11:35:19 | 显示全部楼层
加味可能没必要,合柴胡类方会更好
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发表于 2018-6-21 13:37:36 来自手机发布 | 显示全部楼层
能为亲朋好友解除痛苦,是一件快事。尤其是父母师长。
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发表于 2018-6-21 15:21:14 | 显示全部楼层
病例纪录翔实,辩证准确遣方用药得当,疗效确切,佳案!
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发表于 2018-6-21 16:05:06 | 显示全部楼层
本帖最后由 高山 于 2018-6-21 16:09 编辑

医案不必声称是自己“恩师”,此与医案无关。

中医医案,西医检查指标只需要简单列举,不必多费文字。医者顾虑甚多,其实此病并不复杂,中西医的看法应该不同,西医治不好的病,中医可能很容易。

用药虽有效,但治疗时间还是太长,原因是处方不够精纯。一是借用多位其他医生的经验用药,没必要;二是一开始就要停用西药。

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发表于 2018-6-21 16:13:36 | 显示全部楼层
凡治此类“重症”,可令西医及病家惊奇,但我中医不必惊奇。其实此病有一半是被西医治坏了的,中医为西医擦了一次屁股而已。
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发表于 2018-6-21 16:22:45 | 显示全部楼层
医患之间如没有彼此坚定的信任,遇此类重病顽疾,确实很难处理。当然,医者如果胸有成竹,心有定见,果断决绝,也会受到患者信任。
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发表于 2018-6-21 18:39:08 来自手机发布 | 显示全部楼层
好!
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发表于 2018-6-21 22:24:34 | 显示全部楼层
这是个小病,一味瓜蒂散就行了,有那么难吗?
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发表于 2018-6-22 12:08:42 | 显示全部楼层
許叔微醫案
治一舟子。傷寒發黃,鼻內酸痛,身與目如金,小便不黃,林便如常。或欲與茵陳五苓散。許曰:非其治也。小便和,大便如常,知病不在臟腑。今眼睛疼,鼻酸痛,是病在清道中,若下大黃,必腹脹為逆。宜用瓜蒂散,先含水,次搐之,鼻中黃水盡,乃愈。
寥笙註:本案為瓜蒂散之又一用法,納鼻中以搐之,鼻中黃水盡而愈。患者之病,極易辨為黃疸,但黃疸眼睛不疼,鼻不酸痛,許氏斷為病在清道中,不在臟腑,故用瓜蒂散搐之而愈。本事方瓜蒂散系用甜瓜蒂27個,赤小豆27粒,秫米27粒,共為細末,成丸如豆大許,納鼻中,縮令自入,當出黃水,慎不可吹入。仲景之瓜蒂散為涌吐之瓜蒂散,本事方為納鼻之瓜蒂散,此其異也。傷寒瓜蒂散治寒熱結胸,氣沖胸。本事方瓜蒂散治頭中寒濕,發黃疸。瓜蒂能解上焦鬱熱,故黃疸之鬱于上焦者宜之,且瓜蒂主吐,吐亦發散之意,于此可見治黃疸又有吐之一法。


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