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[经方求索] 济生肾气丸方治疗前列腺癌手术后夜尿多、遗尿

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发表于 2018-5-26 15:22:25 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 huangxiang 于 2018-7-19 08:10 编辑

2018年5月26日,应朋友之邀诊病:患者男,58岁,身高174cm,体重75公斤,主诉:每天白天小便失控需要更换尿不湿2-3块,夜尿4-5次,睡眠不好。他去年11月份体检时发现PSA为8,后到上海穿刺活检而被确认为前列腺癌早期,今年3月11日在北京微创手术摘除肿瘤(2毫米),4天后即出院,带管2周后拔管正常生活。

患者声称身体素健,之前几乎从未打针吃药,言即使现在手术后,胃口仍好,体力也不太受影响,腰腿不如术前有力,但无腰腿酸痛。每天大便2次,成型但稍偏稀。

刻诊:患者头顶脱发,面色黄白,倦容貌,但语音清晰有力,叙述病情时有条理,语音较高,语速偏快,话语不少。眼睑较红,唇黯淡,舌质淡,舌苔黄稍干而薄。手脚温。左小腿稍有静脉曲张。双小腿皮肤可,但皮屑稍多。

诉:眼眶干涩,咽干稍渴,喜饮温水,偶尔头昏闷沉。咽炎20余年,稍有异物感,冬天严重而夏天轻,生吃大葱、洋葱后咽喉干而需要频频清嗓。平时有透明、清稀痰液。偶尔睡醒后右手指发麻刺痛,以右中指为甚。手术前后入睡均较快,但由于工作压力大,晚上2点醒来后较难入睡。手术前夜尿一般1-2次,目前小便通畅、无热感,但每次小便之末有痛感。

腹诊:腹力中等偏弱,有腹鸣,左小腹有按压痛,双肋按压痛。

血压:夏天低压85-90,冬天90-95。高压:120-130。

患者眼眶干涩、咽喉干、舌苔黄、双肋弓按压痛,提示有应用小柴胡汤的机会,他的疲惫、倦容貌,也正是仲圣所言“血弱气尽”。
同时,他的腹力偏软、腹鸣说明他消化道有水饮,口渴而小便次数偏多,提示五苓散的应用机会。
综上考虑,处以了小柴胡汤合五苓散:柴胡20克,黄芩10克,姜半夏15克,白晒参10克,桂枝10克,猪苓15克,茯苓30克,泽泻10克,苍术10克,甘草10克,生姜15克,大枣6枚(掰开,去核)。7剂。

希望通过以上方剂增加他每次小便的排量而减少小便次数,达到正常排尿、正常睡眠、正常生活

2018年6月4日晚得到反馈,上方服用一周,大便通畅,尿痛有所缓解,仅小便结束前有微痛,同时,小便有热感,小便失禁仍未愈。

《金匮要略.咳嗽痰饮》:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”。

《金匮》所载肾气丸治“小便不利”、“饮一斗,溲一斗”。《本草汇言》记载:鲜牛膝与酒浓煎治小便不利、茎中痛欲死;牛膝、生地水煎治小便带血;牛膝酒煎治妇人阴痛。牛膝还治眼科诸疾。车前子治小便血淋作痛、小便热秘不通、石淋作痛、老人淋涩不通、孕妇热淋、暴赤时眼、眼目昏蒙、风热目暗涩痛。

2018年6月5日早晨,处以《金匮》之肾气丸方,再加入牛膝、车前子(即济生肾气丸方)如下:车前子15克(包煎),怀牛膝30克,熟地25克,淮山药15克,山茱萸15克,泽泻10克,茯苓15克(捣烂),牡丹皮10克,肉桂3克(捣烂),制附片6克。7剂。

2018年6月11日下午反馈:这次服药一周后,小便控制感改善,手脚腰腿较前有力,起立之时腿仍有些乏力,大便正常,感觉较舒适。睡眠亦改善。针对腿脚乏力,嘱咐原方再加一味炒杜仲20克,余药不变,续服一周(炒杜仲20克,车前子15克(包煎),怀牛膝30克,熟地25克,淮山药15克,山茱萸15克,泽泻10克,茯苓15克(捣烂),牡丹皮10克,肉桂3克(捣烂),制附片6克。7剂。)。

2018年6月17日早上反馈:加入杜仲方服用5剂,上半身有劲了,腿脚还差点儿,小便控制感改变较明显。在上述基础上再加入一味续断,处方如下:续断20克,炒杜仲20克,车前子15克(包煎),怀牛膝30克,熟地25克,淮山药15克,山茱萸15克,泽泻10克,茯苓15克(捣烂),牡丹皮10克,肉桂3克(捣烂),制附片6克。7剂。





牛膝、车前子

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发表于 2018-5-26 20:10:22 | 显示全部楼层
  1.74米,75千克,BMI24.8,超重
  唇黯淡,舌质淡,舌苔黄稍干而薄。双小腿皮肤可,但皮屑稍多。眼眶干涩,咽干稍渴,喜饮温水,偶尔头昏闷沉。咽炎20余年,稍有异物感。

  痰湿兼湿热兼血瘀体质。

  偶尔睡醒后右手指发麻刺痛,以右中指为甚。

  痰湿体质出现这种情况,要警惕心梗脑梗的风险。
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 楼主| 发表于 2018-5-26 20:49:13 | 显示全部楼层

RE: 柴苓汤治疗前列腺癌手术后夜尿多、遗尿

本帖最后由 huangxiang 于 2018-5-26 20:52 编辑
梦回杏林 发表于 2018-5-26 20:10
  1.74米,75千克,BMI24.8,超重

  痰湿兼湿热兼血瘀体质。

按照BMI指标,24.8,超出正常的24一点,超标不多,尚好。
从今天所见外表来看,也尚可。坐下时他的肚子稍微有点点凸起,站立之时,尚伟岸。
谢谢你的关注。



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发表于 2018-5-26 21:03:04 | 显示全部楼层

RE: 柴苓汤治疗前列腺癌手术后夜尿多、遗尿

huangxiang 发表于 2018-5-26 20:49
按照BMI指标,24.8,超出正常的24一点,超标不多,尚好。
从今天所见外表来看,也尚可。坐下时他的肚子稍 ...

  老师的病案记录真的太详细了,学习价值比那些几句话的案例大多了,那些只能看点大概的思路。

  身高体重指数的“中国标准”之所以比较严格,是因为“亚洲人”比“欧美人”更容易出现“中心性肥胖”。
  而“中心性肥胖”是代谢综合症、心脑血管疾的高危因素。

  本案患者单看BMI的确只超了一点,但综合各种症状体征来看,痰湿体质明确,而且已经出现痰核积聚的“阴实之证”,即前列腺癌,所以我觉得心脑血管风险会比单纯的BMI略大于正常的人高。
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 楼主| 发表于 2018-5-26 21:25:28 | 显示全部楼层

RE: 柴苓汤治疗前列腺癌手术后夜尿多、遗尿

梦回杏林 发表于 2018-5-26 21:03
  老师的病案记录真的太详细了,学习价值比那些几句话的案例大多了,那些只能看点大概的思路。

  身 ...

以前喝酒太多。工作压力又大。他那个工作,没办法。你懂的。
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发表于 2018-5-27 10:17:23 | 显示全部楼层

RE: 柴苓汤治疗前列腺癌手术后夜尿多、遗尿

huangxiang 发表于 2018-5-26 21:25
以前喝酒太多。工作压力又大。他那个工作,没办法。你懂的。

  人在江湖,身不由已啊。
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发表于 2018-5-27 13:01:44 | 显示全部楼层

RE: 柴苓汤治疗前列腺癌手术后夜尿多、遗尿

huangxiang 发表于 2018-5-26 20:49
按照BMI指标,24.8,超出正常的24一点,超标不多,尚好。
从今天所见外表来看,也尚可。坐下时他的肚子稍 ...

  其实“身高体重指数BMI”并不能准确表示一个人的“肥胖程度”,尤其不能反应是否有“中心性肥胖(体脂主要分布于内脏周围)”。
  BMI指数应用广泛是因为它计算方便,只需要知道身高和体重就可以得出来了。

  要更简便快捷的判断肥胖的程度,可用:
  标准体重简易测算方法:标准体重(公斤)=身高(厘米)-105


  还有一种能”比较准确“的判断是否存在“中心性肥胖”的标准是{腰围臀围比}(简称腰臀比),这种方法和“BMI指数”一样易于自我测量和计算:

  准确反映一个人“身体成分”的是“体脂率”这个指标,它可以“生物电阻抗法”进行测试,现在大型的健身场管已经开始使用这种仪器设备了:




  如果要精确了解内脏中的脂肪含量,可以到有条件的医院和体育大学实验室,做{内脏脂肪扫描检测},“内脏脂肪面积”的正常值是:小于100平方厘米:


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 楼主| 发表于 2018-5-27 15:15:44 | 显示全部楼层

RE: 柴苓汤治疗前列腺癌手术后夜尿多、遗尿

本帖最后由 huangxiang 于 2018-5-27 15:23 编辑
梦回杏林 发表于 2018-5-27 13:01
  其实“身高体重指数BMI”并不能准确表示一个人的“肥胖程度”,尤其不能反应是否有“中心性肥胖(体 ...

根据您的“标准体重”计算方法,得出公式和判断标准如下:




标准体重及肥瘦判断.jpg
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 楼主| 发表于 2018-5-27 15:26:06 | 显示全部楼层
该患者计算结果为:8.70%,还未到偏重标准。
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RE: 柴苓汤治疗前列腺癌手术后夜尿多、遗尿

huangxiang 发表于 2018-5-27 15:26
该患者计算结果为:8.70%,还未到偏重标准。

  真正评价一个人“肥胖与否”(即是否有患肥胖相关性疾病风险)的指标是“体脂率”。
  一个人即使BMI完全正常,甚至偏低,只要他的“体脂率”高,即构成他身体的成分主要是脂肪,那他的血脂同样可能偏高,患代谢病、心脑血管疾的风险和BMI超标体脂率也超标的人是相似的,比BMI超标但体脂率正常的人(即《内经》中说的“肉人”,比如练健美的人,比如“施瓦辛格”)风险高。
  如果不仅“体脂率”偏高,而且脂肪主要分布在内脏及其周围,即“中心性肥胖”,“腰围臀围比例”过大,“内脏脂肪扫描面积”过大,则患“肥胖相关性疾病”的风险更大。
  体型瘦小但“体脂率”很高被形象的描述为“小油壶”,而“中心性肥胖”被形象的描述为“1个土豆上插4根火柴”。

  造成“体脂率”偏高和“中心性肥胖”的原因,在于“不运动、运动量小”,所以在《中国居民膳食指南2016版》中提出了“吃动平衡”的倡导。
  “长期坚持运动”与“长期缺乏运动”的人“体脂率”及“体质”大不相同,举两个典型例子做对比,可以直观的看出差别之巨大:

  测试者甲:谭易,女,青年人,1.64米,BMI:19.3体脂率:33.5%(女性18-28正常),基础代谢1114(过低),调控:需增肌9千克、减脂4.4千克

  测试者乙:杨春恒,女,75岁,1.49米,BMI:21体脂率:20.4%(女性18-28正常),基础代谢1171(正常),调控:既不需要增肌、也不需要减脂










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发表于 2018-5-27 20:38:28 | 显示全部楼层

RE: 柴苓汤治疗前列腺癌手术后夜尿多、遗尿

  BMI值正常而体脂率偏高被现代医学称之为“少肌性肥胖”,如果肌肉量少到一定程度就是“少肌症”了。

  “少肌性肥胖”又被称为“隐性肥胖”,据权威研究发现:19岁以上的女性,每3个当中就有1个属于“隐性肥胖”。

  “小油壶”和“肥肠肚”是这样“练成”的(多食+少动):


















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