肩背痛及尿频的治疗

cuijiang999

本人在2015年初因公司体检发现空腹血糖在11.5左右，之后在医院进一步确诊为糖尿病（当时只做了两次空腹血糖检测，检测值在7.0左右，后来知道这样的检测不是很正规）。做了20天胰岛素治疗，血糖恢复到6.0以下，就停止胰岛素治疗，口服二甲双胍维持。后来发现血糖升高有规律性：冬季加重，发病时加量服用二甲双胍无效，尿频，尿色清长，排尿无痛感，舌质淡，水滑。真是：“饮水一斗，便一斗”，喝水后像直接尿出一样，直到把所喝的都尿完为止，同时另一个症状是下嘴唇发干，脱皮，左侧边舌苔剥落，夜间眼睛干涩，有大量红血丝，醒来过10分钟即好转。以上症状均在夏季减轻。
2017年初开始我根据尿频症状开始服用同仁堂的桂附地黄丸，严格控制饮食，以后又停掉二甲双胍，血糖控制一直很好。但是2017年冬季11月开始，由于东北地区非常寒冷，血糖又高起来，尿频加重，上面表述的症状都出现了，同时夜间肩背疼痛到疼醒，然后就睡不着了，白天汗出较多，饭后加重，尿频在午间12点到3点中出现，由于我工作性质出差很多，便同公司请假治疗。
我于12月中旬开始，首先服用桂枝加葛根汤合肾气丸，处方是：桂枝15g，白芍15g，生姜15g，大枣6枚，炙甘草10g，葛根40g，熟地20g，山药15g，山萸肉15g，泽泻15g，丹皮15g，茯苓15g，肉桂5g，制附子5g  大约服了15副，同时在肩背部拔罐治疗，肩背部疼痛消失，但尿频无改善，汗出改善不佳。
然后我去掉桂枝加葛根汤，把熟地加量并做了加减，想把尿频解决，处方是：，熟地40g，山药20g，山萸肉20g，泽泻15g，丹皮15g，茯苓15g，肉桂5g，制附子5g，菟丝子20g，枸杞20g，补骨脂20g，仙灵脾20g，怀牛膝15g 大约服了10副左右，尿频不见好转，但下嘴唇脱皮好转，舌左侧剥苔好转（我怀疑是肝虚加了枸杞等）。
我在想症状和用药应该没问题，但效果不好是什么原因，我想起尿频时同时耻骨两侧定点疼痛（我对解剖不了解，可能表述不准确），考虑是下焦寒凉（尿清长），同时伴有淤血（定点疼痛，不移动），便用了少腹逐瘀汤，处方是：小茴香15g，干姜10g，元胡10g，没药6g，当归15g，川芎10g，肉桂5g，赤芍15g，桃仁10g  由于我本人抵触五灵脂，就去掉蒲黄和五灵脂，加了桃仁，大约服了6副左右，尿频减轻，但仍感觉不是很理想，就在少腹逐瘀汤基础上合了当归四逆汤，处方是： 小茴香30g，干姜15g，元胡10g，没药6g，当归20g，川芎10g，肉桂5g，赤芍15g，桃仁10g  ，桂枝15g，白芍15g，细辛10g（先煎），炙甘草10g，大枣6枚  感觉是服第一次药后尿频就有所减轻，但耻骨处疼痛加重，随着服药尿频和疼痛逐渐好转，服了10副，尿频和疼痛都好了。同时舌面水滑变正常，舌中后部中点的一小块白腻苔减轻（我怀疑是不是对应耻骨处），舌根处的白腻苔（不是大面积的，散在的）减轻。
但还有些症状没解决，夜间眼睛赤痛，舌左侧剥苔和下嘴唇脱皮又出现反复，同时夜间排尿一直以来有3次，临睡前一次，夜里12点~12点30左右一次，3点左右一次，而且非常准时，我又回到肾气丸的思路上来，处方是：熟地40g，山药20g，山萸肉20g，泽泻15g，丹皮15g，茯苓15g，肉桂5g，制附子5g，菟丝子20g，枸杞20g，补骨脂20g，仙灵脾20g，怀牛膝15g  现服用了3副，舌左侧剥苔及下嘴唇脱皮好转，夜尿变成一次，在凌晨5点半到6点左右，但耻骨处又出现轻微疼痛，尿频未出现，现在一直在服药中。
我啰嗦了这么多是想把问题尽量写清楚，由于我学的太少，许多问题还搞不明白，一直不敢发帖子把问题说出来，但又想知道自己问题所在，所以写出来请论坛里的各位老师帮助指导：
1：我出现这么复杂的问题，虽然好转了，但能不能从最初用一个方案解决了？
2：我觉得汗出及肩背痛应该用桂枝加葛根汤，为什么汗出没有好，而是后来一点点自愈的，在这里补一下：每天汗出在中午12点时加重。3点以后减轻，和尿频时段差不多，应该用什么方剂更合理？是不是我合了肾气丸的原因？
3：我后期用肾气丸有效果（我把干地黄换成了熟地），但一直以来睡觉时双脚自觉热，要伸到被子外面，双手正常，同时伴发的阴虚吗，但我这样服药还是好转了，没有加重，这是为什么？为什么这次服用肾气丸本来耻骨处疼痛已经好了，怎么又出现轻微的症状？是里面茯苓和泽泻的原因吗？下嘴唇脱皮为什么跟着好了，说明什么？
4.由于我经常出差，服用汤剂不方便，服用哪些丸药更适合？
5.血糖有下降，但有波动，最好的时候在6.0左右，严重时在7.5~7左右，期间没有服用西药。
欢迎各位老师给予指导，谢谢！

梦回杏林

　　口服二甲双胍维持。后来发现血糖升高有规律性：冬季加重，发病时加量服用二甲双胍无效，尿频，尿色清长，排尿无痛感，舌质淡，水滑。真是：“饮水一斗，便一斗”。
　　下嘴唇发干，脱皮，左侧边舌苔剥落，夜间眼睛干涩，有大量红血丝，醒来过10分钟即好转，以上症状均在夏季减轻。
　　同时夜间肩背疼痛到疼醒，然后就睡不着了，白天汗出较多，饭后加重，尿频在午间12点到3点中出现。
　　服用桂枝加葛根汤合肾气丸，同时在肩背部拔罐治疗，肩背部疼痛消失，但尿频无改善，汗出改善不佳。
　　少腹逐瘀汤合当归四逆汤服第一次药后尿频就有所减轻，但耻骨处疼痛加重，随着服药尿频和疼痛逐渐好转，服了10副，尿频和疼痛都好了。同时舌面水滑变正常，舌中后部中点的一小块白腻苔减轻（我怀疑是不是对应耻骨处），舌根处的白腻苔（不是大面积的，散在的）减轻。
　　肾气丸有效果（我把干地黄换成了熟地），但一直以来睡觉时双脚自觉热，要伸到被子外面，双手正常，为什么这次服用肾气丸本来耻骨处疼痛已经好了，怎么又出现轻微的症状？下嘴唇脱皮为什么跟着好了，说明什么？

　　谢谢老师分享亲身治疗经历。
　　先猜测一下，您是不是偏瘦、性急？

　　这些症状综合来看，属于“肝阴血虚兼湿热”的证候。
　　下唇脱皮、左舌苔剥、肩背痛　－＞　肝阴虚、肝血虚，不能上荣，则脱、剥、痛。
　　耻骨痛、脚发热、根苔腻　－＞　湿热沿足厥阴肝经（大腿内侧）下注，所以腻、痛、热。

　　身体平躺时，肝血肝热易上行，导致夜间肩背疼痛到疼醒、夜间眼睛干涩，有大量红血丝。醒来过10分钟即好转，是因为起立之后重力作用把肝血肝热拉下去了。
　　下唇脱皮为肝血虚、肝血热导致。而舌质淡，水滑则可能是服用二甲双胍伤了脾胃所致，此药有较大的胃肠道副作用，可引起腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适等症状。
　　血糖冬高夏低，是因为冬季寒冷所致，一来饮食增加，二来气血内收里热加重，三来机体抗寒的应激反应。

　　你这种肩背痛葛根不适用。我觉得可用［肾气丸］加乌梅敛肝阴、赤芍泻肝热、当归养肝血、白术健脾胃（治肝要实脾），同时酌加山萸肉的量，熟地黄性温偏腻助湿热，还用生地。
　　这个组方里面，山萸肉、肉桂、乌梅、牡丹皮都是降血糖的要药。其中山萸肉补益肝肾，可以缩尿止汗。
　　别看山萸肉酸酸甜甜的，提取的“山萸肉总萜”是个极苦的东西，有降血糖作用，印证了“苦酸制甜”的医理，“山茱萸总皂苷”还对糖尿病大鼠的睾丸病变有改善作用。

　　以上个人浅见，仅供参考。

海豹飞船

五苓散有没有用过，感觉似五苓散证。只是治疗过程非常复杂，楼主描述又过于细腻，不易判断。

罗罗育儿

我怎么感觉就是桂附地黄丸症呢？

药店都有卖的，成药很方便。

cuijiang999

梦回杏林 发表于 2018-2-11 21:40
　　谢谢老师分享亲身治疗经历。
　　先猜测一下，您是不是偏瘦、性急？

谢谢梦回杏林老师！
首先我对自己的体质没有描述，身高1.70，体重75kg，以前体重是85kg，现在体重是经过控制饮食达到的。我本人反应比较迟钝，性格偏静，不喜运动。天生肤色黑，现在看来面色晦暗，感觉是有水毒的症状，通过以上治疗面色好了许多。
已经有一年时间停掉二甲双胍了，舌苔水滑一直存在。
谢谢老师提供的方案，我也觉得肝经有问题，一直以来没有好办法，右侧“京门”穴处有痛感，通过老师的解答又学到了知识。

cuijiang999

海豹飞船 发表于 2018-2-12 11:00
五苓散有没有用过，感觉似五苓散证。只是治疗过程非常复杂，楼主描述又过于细腻，不易判断。
...

谢谢海报飞船老师，五苓散用过，描述中漏掉了，在单独用肾气丸效果不佳之后选的是五苓散，我当时觉得出汗及尿频发作时间是膀胱经主时的时间，另一方面面色有水毒症状，舌苔中后部的中间有一点白腻始终消不掉，舌根处也白腻，怀疑膀胱气化不利，但用了6副五苓散，反而尿频严重，腻苔减轻，但整体舌苔水滑还在，就停掉了。

cuijiang999

罗罗育儿 发表于 2018-2-12 12:12
我怎么感觉就是桂附地黄丸症呢？

药店都有卖的，成药很方便。

谢谢罗罗育儿老师，同仁堂的桂附地黄丸服用过大半年，有效果，可能是到了冬季病重药轻的缘故吧，就加重了，所以服了汤剂的肾气丸。

罗罗育儿

cuijiang999 发表于 2018-2-12 12:29
谢谢罗罗育儿老师，同仁堂的桂附地黄丸服用过大半年，有效果，可能是到了冬季病重药轻的缘故吧，就加重了 ...

用河南宛西的桂附地黄丸【八位丸】吧。

同仁堂的金匮肾气丸，不是真正的金匮肾气丸，不是八位丸，是十位丸，加了牛膝车前子利尿。

cuijiang999

罗罗育儿 发表于 2018-2-12 12:47
用河南宛西的桂附地黄丸【八位丸】吧。

同仁堂的金匮肾气丸，不是真正的金匮肾气丸，不是八位丸，是十位 ...

同仁堂有纯粹的桂附地黄丸，有附子和肉桂的，名字也是《桂附地黄丸》。

pk2002b

cuijiang999 发表于 2018-2-12 12:25
谢谢海报飞船老师，五苓散用过，描述中漏掉了，在单独用肾气丸效果不佳之后选的是五苓散，我当时觉得出汗 ...

五苓散加大加速排尿，确实会加重尿频症状，但因为五苓散加速体内水液代谢，又会减轻因水饮负担而呈现的腻苔，但因为方证不相对，所以舌苔水滑只会改善，但无法消除

cuijiang999

pk2002b 发表于 2018-2-12 17:08
五苓散加大加速排尿，确实会加重尿频症状，但因为五苓散加速体内水液代谢，又会减轻因水饮负担而呈现的腻 ...

我考虑我的问题一定和膀胱经有关，只是方证到现在没选对，才出现这样或那样的问题

pk2002b

cuijiang999 发表于 2018-2-12 18:11
我考虑我的问题一定和膀胱经有关，只是方证到现在没选对，才出现这样或那样的问题
...

糖尿病通常伴有多种并发症，或者说糖尿病不会只有糖尿病这一种病，都是多器官疾病所以才导致糖尿病，从经络说，那就是不只病一经，而是病多经。所以选择方证的思路，我觉得应该是随证治之，就是现在有什么证，用什么方，等到证变化了，再变方应对，糖尿病比较复杂，很难只用一个方从头治到尾，也要考虑多方并用，或多方交替使用

ASION

1、桂枝加葛根汤的药性是向上向表走的，肾气丸的药性是引阳入阴，向下向内走，这两个方合在一起，是不是有点南辕北辙之感？
2、阳虚自汗，桂枝汤加附子不就行了吗？肩背颈疼，再加葛根，合起来就是桂枝加葛根附子汤，或者用桂枝加葛根汤与真武汤合方；
3、肾气丸本来就是用熟地，生地一般的人应当消化不动；
4、肾阳虚不能制水，改善尿频，加肾四味不如加量附子；
5、某觉得足下更偏向真武汤证。

罗罗育儿

pk2002b 发表于 2018-2-12 22:37
糖尿病通常伴有多种并发症，或者说糖尿病不会只有糖尿病这一种病，都是多器官疾病所以才导致糖尿病，从经 ...

高，这就是金匮的知犯何逆随证治之了。

cuijiang999

pk2002b 发表于 2018-2-12 22:37
糖尿病通常伴有多种并发症，或者说糖尿病不会只有糖尿病这一种病，都是多器官疾病所以才导致糖尿病，从经 ...

谢谢老师指导！因为所呈现的症状比较复杂，我对合方掌握的不好，总想着用一个方剂一劳永逸。

cuijiang999

ASION 发表于 2018-2-12 22:41
1、桂枝加葛根汤的药性是向上向表走的，肾气丸的药性是引阳入阴，向下向内走，这两个方合在一起，是不是有 ...

谢谢老师指导！
我当初对桂枝加葛根汤的疗效产生疑问，也在怀疑自己擅自合方的问题，近来也在想如同您说的是不是当初用桂枝加附子汤更合理，只是认为在桂枝加附子汤条下有“小便难”，就犹豫了，现在反思应该用桂枝加附子汤更好。我对真武汤理解的不好，所以没考虑，但我觉得您说的很有道理，贴合我的思路，再次谢谢！

ASION

不敢！某也是后学，大家互相交流，一起学习，谈不上指导!

梦回杏林

cuijiang999 发表于 2018-2-12 12:17
谢谢梦回杏林老师！
首先我对自己的体质没有描述，身高1.70，体重75kg，以前体重是85kg，现在体重是经过 ...

　　谢谢梦回杏林老师！
　　首先我对自己的体质没有描述，身高1.70，体重75kg，以前体重是85kg，现在体重是经过控制饮食达到的。我本人反应比较迟钝，性格偏静，不喜运动。天生肤色黑，现在看来面色晦暗，感觉是有水毒的症状，通过以上治疗面色好了许多。
　　已经有一年时间停掉二甲双胍了，舌苔水滑一直存在。
　　谢谢老师提供的方案，我也觉得肝经有问题，一直以来没有好办法，右侧“京门”穴处有痛感，通过老师的解答又学到了知识。

　　抱歉，分析不准确，看来是我犯了“以药测证、以药测人”的错误。

　　身高1.70米，以前85公斤，身高体重指数BMI为29.4（肥胖），现在为26（超重）。
　　体型肥胖，而且体重减低是控制饮食实现的，不是因为糖尿病导致的体重下降。血糖值也不是很高，通过纯中药就能控制得很好。说明还在糖尿病中期，虚实寒热夹杂的阶段。
　　尿频多清长，提示可能出现了肾脏损害，肥胖的人三高的比例较大，就算没有糖尿病，肾脏负担也比较重，容易引起一种“肥胖相关性肾病”。
　　祝谌予提出了糖尿病的瘀血病机，吕仁和教授提出了糖尿病肾病的微型癥瘕学说。
　　所以“活血化瘀”之法需要贯穿于整个糖尿病的病程始终，这样才能减缓血管神经损害所带来的并发症的发生。

　　肥胖、苔腻、脚热、自汗，感觉目前是“痰湿瘀热、阴盛阳虚”为主的证候，不大象是“肾气丸证”，［肾气丸］多用于糖尿病晚期“阴阳俱损”的证候。
　　胖人多偏于阳气虚，扶正方面宜以补阳气为主，即使有阴血虚，也适合用“补气生血”的治法，用黄芪类方，比如［黄芪桂枝五物汤］等。祛邪方面针对“痰湿瘀热”，用“清热利湿化痰活血”的方子，比如［柴苓汤］等。
　　从您的用药反应来看，阴阳并补、益肾填精的［肾气丸］效果不显著，而服10副［少腹逐瘀汤］合［当归四逆汤］后，尿频和疼痛都好了，同时舌面水滑变正常，舌中后部中点的一小块白腻苔减轻，提示“阳虚”和“血瘀”是主要的病机。
　　“［少腹逐瘀汤］合［当归四逆汤］”这个方子比［肾气丸］更温热（红色标注的药物都是温性的）：小茴香30g，干姜15g，元胡10g，没药6g，当归20g，川芎10g，肉桂5g，赤芍15g，桃仁10g  ，白芍15g，炙甘草10g，桂枝15g，细辛10g（先煎），大枣6枚。

　　想到一个用药思路，供参考：
　　［五苓散］合［桂枝茯苓丸］合［黄芪桂枝五物汤］：肉桂、白术、茯苓、泽泻、猪苓；赤芍、牡丹皮、桃仁；生姜、大枣、黄芪。
　　前两个方子好像有中成药，可以用沸水冲泡“生姜、大枣、黄芪”来送服。
　　

梦回杏林

ASION 发表于 2018-2-12 22:41
1、桂枝加葛根汤的药性是向上向表走的，肾气丸的药性是引阳入阴，向下向内走，这两个方合在一起，是不是有 ...

1、桂枝加葛根汤的药性是向上向表走的，肾气丸的药性是引阳入阴，向下向内走，这两个方合在一起，是不是有点南辕北辙之感？
2、阳虚自汗，桂枝汤加附子不就行了吗？肩背颈疼，再加葛根，合起来就是桂枝加葛根附子汤，或者用桂枝加葛根汤与真武汤合方；
3、肾气丸本来就是用熟地，生地一般的人应当消化不动；
4、肾阳虚不能制水，改善尿频，加肾四味不如加量附子；
5、某觉得足下更偏向真武汤证。

　　［肾气丸］中用的“干地黄”是“生地”，有凉血活血的作用，熟地无此作用。

ASION

梦回杏林 发表于 2018-2-13 20:37
　　［肾气丸］中用的“干地黄”是“生地”，有凉血活血的作用，熟地无此作用。
...

肾气丸中的地黄恐怕起的不是凉血活血的作用。
某以为，肾气丸中地黄和泽泻补泻同用，补大于泻，还是归入肾经。
肾气丸用酒吞服，说明生地还是有难消化的一面。
某自制肾气丸，一旦使用生地，吃了一两天就上火，而改为熟地，就没有上火的问题。

梦回杏林

ASION 发表于 2018-2-14 09:45
肾气丸中的地黄恐怕起的不是凉血活血的作用。
某以为，肾气丸中地黄和泽泻补泻同用，补大于泻，还是归入 ...

　　肾气丸中的地黄恐怕起的不是凉血活血的作用。
　　某以为，肾气丸中地黄和泽泻补泻同用，补大于泻，还是归入肾经。
　　肾气丸用酒吞服，说明生地还是有难消化的一面。
　　某自制肾气丸，一旦使用生地，吃了一两天就上火，而改为熟地，就没有上火的问题。

　　我说的是“肾气丸中的干地黄还有凉血活血的作用”，不等于“肾气丸中的干地黄是起凉血活血作用的”。

　　赞同您的看法，［肾气丸］酒服可以减轻其性滋腻、碍脾胃的副作用，同时促进药效的吸收利用。
　　治虚劳“阴阳气血俱虚兼有表证”的［薯蓣丸］也是用酒服，而且要“空腹酒服”，因为此方偏于补脾肺气虚。

　　下焦肾气亏虚的人不宜单用“有强力提升作用”的［补中益气汤］，反过来，脾胃虚寒中气下陷的人同样不宜单用“性滋腻碍脾胃”［肾气丸］。
　　服用以补肾气为主的方子，首先要过“脾胃关”，消化能力不能太弱才补得进去。不然滋补的药效吸收不好反而加重中焦虚阻，导致虚火上浮、腹胀等证。

　　《金匮要略》｛妇人杂病脉证并治第二十二｝的“肾气丸方证”条文中就有“饮食如故”的提示，可能服用肾气丸需要脾胃功能过得去才行：

　　问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。
　　肾气丸方
　　干地黄八两 薯蕷四两 山茱萸四两 泽泻三两 茯苓三两 牡丹皮三两 桂枝一两 附子（炮）一两
　　右八味末之，炼蜜和丸，梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。

ASION

梦回杏林 发表于 2018-2-14 11:32
　　我说的是“肾气丸中的干地黄还有凉血活血的作用”，不等于“肾气丸中的干地黄是起凉血活血作用的”。 ...

［肾气丸］“性滋腻碍脾胃”，只是因为地黄这一味药没有处理好。
这并不是肾气丸的错。

梦回杏林

ASION 发表于 2018-2-14 13:40
［肾气丸］“性滋腻碍脾胃”，只是因为地黄这一味药没有处理好。
这并不是肾气丸的错。
...

　　“肾气丸证”有“小便不利或小便反多”，如果出现两种情况，提示可能有肾功能损害。
　　肾脏微血管病变可导致血瘀，形成“微癥瘕”，引起“肾纤维化”，这是造成肾功能受损的主要原因，所以活血化瘀对改善肾功能非常重要，严重的甚至需要用到虫药比如水蛭、蜈蚣、［大黄蛰虫丸］等药方。
　　临床上用［肾气丸］、［牛车肾气丸］（牛膝是活血药、车前子是利湿药）加减可以治疗“糖尿病肾病”。
　　可见“活血化瘀”的功效是［肾气丸］“必备”的，虽然［肾气丸］中有桂枝（肉桂）温通活血、牡丹皮凉血活血，但这两味药的剂量都不大，而地黄的用量在此方中是最大的，用熟地代替干地黄会大大降低［肾气丸］活血化瘀的功效，而增加其补血填精的功效，使整个方子“增补减通、增温减清”。

　　还有一个著名而常用的经方里面也用了大剂量的干地黄（生地），就是主“心动悸，脉结代”的［炙甘草汤］。
　　“炙甘草汤证”的“心悸、心率失常”主要病机是“心脾气血两虚”，但其中也包含“瘀血”的病机，临床上发现心脏微小血管（心络）的瘀堵是导致顽固性心率失常的重要原因。
　　“糖尿病肾病”是“浊毒致瘀”，“炙甘草汤证”是“因虚致瘀”，病因不同，但都需要“活血化瘀”，所以我认为这两个经方用干地黄（生地）是有道理的，如果换成熟地黄，方效在“通”与“补”的药力对比上会发生一定的变化。

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参考资料：
　　http://cn.bing.com/search?setmkt=zh-CN&q=肾气丸治疗糖尿病肾病

cuijiang999

梦回杏林 发表于 2018-2-13 20:21
　　抱歉，分析不准确，看来是我犯了“以药测证、以药测人”的错误。

　　身高1.70米，以前85公斤，身 ...

谢谢老师！
是我在处方时没有考虑体质问题，自己本身不是一个桂枝体质，效果不好可能有这方面的原因。
看来真的是要重视淤血的问题，谢谢提醒！