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江厚万帖:《对话沙龙》续五

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《对话沙龙》续五
 从具体到抽象中思考辨病与       ——写在抗癌完成时
  417身患食管癌的岳母老人走完了83岁的人生历程,她生命进行曲的嘎然终止,彻底改变了我这篇文字的原来构思。这是拜读完《黄煌经方沙龙第三期》后的第一篇《对话》,本打算从哲学、科学、文化、中医学、西医学、语言学、方法学、逻辑学等不同角度对“病证”概念予以长篇大论,因为书中有多位作者(包括黄师本人)论及这一概念,不过仍然属于理论层面的“各家学说”。如果本人再来“老调重弹”,注定也不会吸引多少“眼球”,即使我有能耐重撰一部《中医辨证论治学》(此书已由上海中医药大学出版社出版),恐怕也只能换来“剪刀加浆糊”的评价。与其“学腔说话”,不如将治疗岳母这种疑难重症的全过程“实话实说”,或许能从中悟出点什么。    岳母3年前始即偶感进食时略有梗塞不畅,凭职业敏感性,我立马意识到这是不祥之兆,遂动员老人去医院检查,但她固执地拒绝了。一年后的0841在家人的反复说服下,岳母接受了食管X线钡透检查,结果不出所料,食管中下段1/3处可见3~4cm长占位征象。面对一个具体的病人,中医、西医、中西结合医都必须作出自己的抉择。凭医学常识,高龄食管癌不应考虑手术,但我还应尊重专科医师的意见,首先请教了胸外科专家,他们一致认为不宜手术。再参照教科书,食管癌的放疗只用于有严重吞咽困难的体质较好者,而化疗的结果常常会令人失望。显然,对此种病人西医可以说束手无策。唯一的选择就是中医。依据“纳略减,体渐瘦,素怕热而今则不然,吞咽硬食时有堵塞现象,脉舌如常”,证属气虚痰凝,血瘀食道,拟益气健脾以固本,化痰祛瘀以散滞。处方:生苡仁,姜半夏,全瓜蒌,厚朴,枳实,公丁香,茯苓,白花蛇舌草,生白术,生黄芪,大枣,党参,半枝莲,炙甘草等。采取个体化加工成膏剂,连续服用。      093249时许,小住无为老家的岳母因情绪激动突然吐血数口,后来胸部如有物梗阻,吐不出,吞不下,自觉窒息濒死感,我在电话中要求她喝水,但饮水即吐,无法下咽,于是我们立马接其回芜湖。经过途中一个多小时的颠簸,胸部似略有松动感。要不要急送医院?中医有无胆识与能力应对这种危急症?凭着曾担任海军急救医学专业委员会秘书长的经历,我大胆地做出一个决定:先回家观察,见机行事。根据有三,一是发病已两个多小时,吐血已自行停止,(可见)出血量不过200~300ml,无失血性休克征象,不属于急救范畴;二是食管癌出血与消化道溃疡性出血不同,出血量一般不至过大;三是病人神志清晰,精神状态良好,发生呼吸道窒息的可能性不大。当务之急是如何尽快解决血块堵塞食管的问题。苦苦寻思中,我鬼使神差地突然冒出一个念头:只要设法将血块冲下去不就得了?于是鼓励岳母猛喝水,哪怕是喝不进去也得喝,开始是喝一口吐一口,最后随着“咕咚”一声咽下,堵塞感顷刻消失,随之而来的是胸宽气畅,舒坦如初。翌日解出黑便约1000ml   0941,岳母终于同意接受食管支架置入术,手术医师告知,癌块将食管堵塞80%以上,用铁丝都不易捣入。手术结果很成功。术后2~3月可以进食稠稀饭,以后又渐渐只能喝稀糊或米汤,但时而能嚼食少量饼干、锅巴直至临终前一个月。   两年多的抗癌持久战,不正是对作为医生的我的一次考试么?现在该交卷了。1   证病同辨是对当代中医的最低要求      面对一个具体的病人,无论你属于哪一层次的中医,首先必须回答他(她)患的是何病?病因是什么?治疗原则是什么?治疗方法有哪些?疗程需多长?预后会怎样?应采取哪些防范措施?大体费用是多少?等等。明确西医之病名,这是时代的要求,历史的必然,无法回避。同时必须做出准确辨证,无论采取何种辨证方法,最终都应该落实到“方证对应”的“节骨眼”上。如果辨证的结论模棱两可,游移不定,或者一“证”多“方”,那就应该考虑这个辨证可能是一种“问题辨证”,必须予以进一步修正。 需要指出,强调证病同辨,绝不是主张以病统证,也不是以病代证,更不是从病弃证,而是更高层次的辨证。应该做到,“辨证不昧于病,而又不惑于病”。还要指出,这里所谓的病是指西医之“病”,所谓的证是指中医之“证”,西医本来就没有“证”的说法。问题是,有人提出先辨中医之“病”,再辨中医之“证”,试问:中医的病如何定义?它与中医之“证”是何关系?与西医之“病”又是何关系?它能够独立于中医之“证”而与西医之“病”做出同一概念的逻辑解释吗?拙见,中医“病证”是同义复词,“病证”就是“证”,无需争辩。         2 片面理解或过度诠释都是对“证”本义的偏离
 目前学界对证的定义大体有1)证是疾病的现象;(2)证是疾病的综合病理概括;(3)证兼有疾病的现象和病理概括两方面内涵;(4)证是人体的一种反应状态、病理状态或病理功能态;(5)证既是疾病过程中机体的反应状态,又是综合表现;(6)证即病机;(7)证实为病;(8)证是一类由于细胞因子网络紊乱的基本病理过程和临床综合征;(9)证是一种无量纲数;(10)辨证论治就是因势利导,因势即概括辨证,利导即概括论治(岳美中);(11)辨证论治即辨症求“证”,论治施“方”(叶橘泉)10多种说法,如果将《中医辨证论治学》所载的109种表述也算作定义的话,那么可以说目前对证的定义(解读,界说,诠释,表述,理解)已达100多种。姑且不论所有解说孰优孰劣,但有一点可以肯定,那就是各人只是抓住了“证”的一个点或一个侧面说事,只要进一步追问,就会漏出破绽。惟有医学哲学家祝世纳先生所论迥异众说,一新耳目。证者‘正’也,辨就是辨,治就是治’”证是人的系统质病证犹如蒙娜丽沙的微笑,一旦将构成微笑的颜料与油布予以分解,表征微笑(证)的概念图景也就不复存在
  但Zure先生(p148)说:“太阳病是一个类概念,不是具体的病……,而在‘太阳病’
后加上一连串的症状,才能限定麻黄汤或桂枝汤所治疗的特定的‘症状群’的特征。”“我们可以在综合征(症状群)的意义上,把症状群分为中医综合征和西医综合征。”“完全可以把
这些‘中医综合征’或‘方证’纳入到西医的诊断思维体系中去。”
  蓝莲花先生(p212)说:“‘喘家’、‘酒客’、‘胃家实’、‘亡津液’、‘内有久寒’、……”
等等,它们是什么?是病名?是症状?还是症候群或综合征?都不是!应该就是对病理状态的朴素直白。”
两位先生都是对“证”进行诠释,但均不免“过犹不及”之憾。殊不知,“证”(人的系统质病)与(西医)“要素病”不可通约!
再看黄师(p52No56)对“证”的解释:“中医的证,就是用药用方的证据,而这个证据,不是症状,而是病名和体质。就病名来说,中医固有的病名是远远不够的,必须吸收利用现代的诊断,这是没有异议的。”先生所创的“药证”“方证”一语对传统辨证理论是一种扬弃和超越,起到了“核心概念”作用。但有待回答的同样是:“病名”既然兼指中西两者,那么它们与“证”又是什么关系?还要回答,如何保证“方证对应”的具体落实而不至误入“执方治病”或“对症治疗”的歧途?
 题3 学会“识证”比诠释“辨证”更重要
 上述所谈,实际上只是对“病”“证”概念的“短话长说”。只要从临床实际出发,只要结合每时每刻如何论治每一位病人的具体过程,只要不是过份咬文嚼字,就不致产生对“病”“证”的曲解。
关键问题是,必须明白,正确理解了“病证”的概念,并不等于掌握了辨证技术或学会了识证技巧,正如黄师所言,方证理论与方证实践好比语法理论与语言实践,也好比陶瓷制造理论与陶瓷烧制工艺,前者易于掌握,后者则需要时间、历练和悟性。
黄师极力倡导与推行经方医学,实际上是在深刻反思中医现状的前提下开出的“医医之方”。著名医史学家、中医临床家彭坚教授在《我是铁杆中医》中不无忧虑地提出质问:为什么20世纪60年代会发生北京中医学院的“五老上书”事件,表达对中医教育工作的不满?为什么1982年的衡阳全国中医工作会议还会发出“中医事业乏人、乏术的警讯”?为什么时至今日,还会有许多著名老中医药专家上书中央,表示对中医事业的极度忧虑?为什么以举国之力,历50年之久,至今仍未能拿出多少具有国际影响的中医科研成果?为什么偌大一个中国,偌大一支中医队伍,却难以找到几个凭中医的真本领看好病的中医?症结何在?该书认为,“问题出在我们始终没有认识到中医的本质,没有认识到中医是一门古代科学,与近代科学有着完全不同的规律。几十年来,我们一直沿用‘近代科学’的方法即西医的方法,进行中医的科研、教学、临床,违背了中医的自身规律。”“甚至直到前几年,还没有认识到失误的根源,还在继续这种失误,局面还无法得到根本扭转。”黄师所为的真正目的就是要告别教科书中医,把中医的实用技术继承下来并传下去,让中医之根深深扎下去!

 

题4 必须克服“辨证”的局限

 

岳母临终前1天吐血不止,滴水不进,类似这样的病人,该如何辨证论治,即使“证”辨得头头是道,完美无缺,又如何施药呢?有人可能会说,除了消化道疾病不能鼻饲以外,其他疾病包括昏迷者都可以“灌”药啊! 殊不知,连自我感觉都不能表达的病人,光凭望、闻、切怎能作出准确辨证呢?也就是说,此时的辨证应该视之为“无意义辨证”,突破这种局限才有真正意义上的“辨证施治”可言!

 

 

题5 本案的启示

 

5.1       岳母带癌生存长达3年之久,是不是中药起的作用?值得研究,但不应认为中药有特异性抗癌作用。

5.2       癌症大多出现剧痛,但岳母自始至终幸免,是否是该药方改变了痛阈,或是通过其他镇痛机制发生作用?

5.3       服药1年后岳母的银丝竟变黑近半,无疑是中药的功效,应视为滋补中药能够黑发的一个佐证。

5.4       病程中曾两次持续数天排痰盈杯,粘稠色白,予输注克林霉素与左氧氟沙星(常规剂量)3天,痰显减,自觉食道略通畅,精神亦好转,理应是癌性炎症被控制后的表现,现代中医对此亦当有所了解。若以“因为我们是中医”而排拒西医,无疑不可取。

 

 




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谢赐教。
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发表于 2010-5-10 19:50:28 | 显示全部楼层
癌症大多出现剧痛,但岳母自始至终幸免,是否是该药方改变了痛阈,或是通过其他镇痛机制发生作用?

我爷爷在75年曾治一胃癌晚期病人,病人痛不可忍 水谷不进 医院让家人抬回等死 路过我村 遇我爷爷 要其开方一试  服后 即 可进食 一直到死也不痛了 延命3月 .
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望崦嵫而勿迫,恐鹈鴂

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发表于 2010-5-31 20:20:49 | 显示全部楼层
随感:
1.此病属噎膈,古属难症,治法可以探讨。

2.人固有一死,医学再发达,医术再高超,也不能让人不死。医生要有理智。

3.古来文献记载,噎膈多属阴虚血少之燥证,不可过用温燥之品。“经方”对噎膈基本没有涉及,不必死守。胡乱辨证,别出心裁,套用经方,与证不合,只会变坏。

4.癌症一经西医诊断,“判决效应”立即启动,心理负担无人能解。
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发表于 2010-6-1 08:00:37 | 显示全部楼层
依据“纳略减,体渐瘦,素怕热而今则不然,吞咽硬食时有堵塞现象,脉舌如常”,证属气虚痰凝,血瘀食道,拟益气健脾以固本,化痰祛瘀以散滞。处方:生苡仁,姜半夏,全瓜蒌,厚朴,枳实,公丁香,茯苓,白花蛇舌草,生白术,生黄芪,大枣,党参,半枝莲,炙甘草等。
江老兄:要多看书,好好用功。这样的脉案可不太看得下去呀。你说气虚痰凝,可症状上没有,是为非“证”。你说要化瘀,可方子里哪个药是化瘀药?上下不一,如何合理?难怪老人家吃了你的药吐血。你还不该反省吗?
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发表于 2010-6-8 07:51:33 | 显示全部楼层
法诚法也,方诚方也,药或不准?怀疑是标准不同。二位都给我们带来了前进的号角。
山间野人
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路漫漫其修远兮,吾将

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发表于 2013-10-2 11:11:48 | 显示全部楼层
中西医配合是大势所趋,不可逆转。
学好经方,造福桑梓。
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发表于 2013-10-3 07:09:43 | 显示全部楼层
天生天煞谓之德!
作为医学,改善生存条件提高生活质量,减少痛苦,使人活到自然的天命。算是尽力了。如果想改变自然规律,是不可能的。人事有代谢,往来成古今。
查斯鸿
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