2009经方医案研讨会（陈广东）医案点评

刘西强

大柴胡汤合大黄牡丹皮汤加桔梗、薏苡仁治疗直肠粘膜下脓肿
陈广东（南京中医药大学）


侯某某，男，34岁。2009年09月03日初诊。

主诉：肛门疼痛三天余。

[blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-79.png[/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote]现病史：患者三天前突感肛门疼痛不适，能忍，自认为是痔疮，没有治疗。三天后疼痛加重难以忍受，到当地县人民医院肛肠科就诊。经检查，初步诊断为直肠粘膜下脓肿，并建议立即手术治疗。西医检查：肛门指检发现在直肠上部的前侧壁外有浸润，压痛，隆起，有波动感。目前服用西药：无。现症状：发烧（T：38.5℃），口苦，咽干，大便秘结，肛门疼痛难忍不能站立与平坐。我让患者服中药试试，如果一剂不见好转再行手术治疗。

既往史：2001年行声带息肉切除术。

体质描述：身高：180cm，体重85kg，形体中等壮实，面暗黄。

治疗经过：大柴胡汤合大黄牡丹皮汤：柴胡24g，黄芩10g，姜半夏10g，枳壳10g，白芍10g，干姜6g，生大黄6g，桃仁10g，丹皮10g，冬瓜子12g，芒硝9g，红枣15g，两剂，水煎服，日三次。服药一剂后，次日早上电话咨询病情如下：患者当日下午自觉发烧，现感觉身体舒服，精神好，口苦、咽干基本消失，肛门疼痛大减，大便四次有时不成形。嘱患者继续服药。

09月04日下午二诊：现症状：患者痛苦面容，自诉因上午感觉身体舒服，肛门疼痛基本消失，便在家做起家务。中午骑摩托车出去就餐，回家后感肛门疼痛加重，五点半时自觉口鼻呼吸有灼热，发烧，口干喜饮，里急后重感，心下按之不适，舌红苔稍厚，脉滑数。嘱患者再服上方一次，半小时后热退，但肛门疼痛未减。

09月05日上午三诊：现症状：通过电话问诊，患者自诉昨夜未眠，肛门疼痛难忍，较以前加剧，感肛门有跳胀感，排尿时疼痛加重，口苦，咽干，排出大便一次。

治疗经过，予以大柴胡汤合大黄牡丹皮汤加桔梗薏仁：柴胡30g，黄芩12g，姜半夏10g，枳壳15g，白芍15g，干姜6g，生大黄6g，桃仁15g，丹皮15g，冬瓜子15g，芒硝10g，桔梗10g，薏仁50g，红枣15g，两剂，水煎服，日三次。服药后患者在痛苦无奈中不知不觉的睡着了。令患者惊喜的事发生了，等他一觉醒来时，肛门疼痛已基本消失了，能自如的站立平坐。到9月6日患者已正常上班，大便日五次，不成形，其它无明显不适，遂将上方柴胡改为20克，芒硝改为5克，生大黄改为制大黄，嘱患者继续服药三剂，巩固疗效。

按语：该患者西医诊断为直肠粘膜下脓肿，如果延误病情很容易形成肛瘘，所以西医建议立即手术。我见患者体型壮实，面色暗黄，寒热往来，口苦，咽干，大便干燥为大柴胡汤方证。

直肠粘膜下脓肿，即中医所说的“肠痈”。《金匮要略》：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血，脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。”服用此方，有脓当下，如无脓，当下血。本方多用于肠痈早期未化脓，或已化脓而未完全化脓。辩证要点为肠痈处拒按、里实者，当然肠痈慢性期出现这样的病证一样可以使用。该患者既有大柴胡汤方证，又有大黄牡丹皮汤方证，所以合方。

初诊时服药一剂就疗效颇佳，又因患者剧烈活动致使病情加重，再服此方，没有明显疗效。根据当时病情，该患者肠痈估计已完全化脓，但患者还表现为实证，在上方基础上加桔梗和薏仁，就变成大柴胡汤合大黄牡丹皮汤加排脓散加薏仁了。胡希恕把排脓散看成是排脓的通用方，生薏仁这个药不但有消炎作用，也是个寒性的利尿药，还有排脓的作用，阳性化脓都可以奏效，同时大量使用该药还有缓痛作用。改服此方后加大了排脓的作用，因而收效快捷。

wangqixian

好好运用排脓散这种小方。

刨花

初诊时似乎就可用排脓散。另本案漏了脉象。美中不足。

huangxiang

此案的关键之处，在于患者体格健实！否则，大柴胡汤+大黄牡丹皮汤，是承受不了的。虚性体质，则要考虑薏苡附子败酱散