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ZT 浅谈《伤寒论》方中大枣的药用意义

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发表于 2016-11-5 18:56:02 | 显示全部楼层 |阅读模式

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浅谈《伤寒论》方中大枣的药用意义

    大枣为鼠李科植物枣树的成熟果实。《伤寒论》方多用大枣,在全部112方中,用大枣者40方,使用率近40%。大枣既是一味常用药物,也是一种寻常食品,故它的药用意义往往不易得到人们足够的重视。这里兹在自己研读《伤寒论》体会的基础上,结合临床实践及实验室研究中获得的认识,旁征相关科学文献,谈谈《伤寒论》方中大枣的药用意义。

    一、大枣的性味功效

    《神农本草经》论大枣:“味甘平,主心腹邪气,安中养脾,助十二经。平胃气,通九窍,补少气,少津液,身中不足,大惊,四肢重;和百药。”
    大枣味甘,性平。有人认为大枣性温;有人认为大枣兼具辛味。
    大枣是一种寻常食品,性质平和,故人们在研究和应用《伤寒论》方时,对大枣的意义没有给予足够的重视。其实,正如《医学衷中参西录》的作者张锡纯所说:大枣“虽为寻常食品,用之得当,能建奇功。”《伤寒论》方,越是性质平和的药味,其使用频率越高,如甘草、生姜、桂枝、大枣,它们都是寻常食品。将出现频率最高的前五味药物组合在一起,正好是一首桂枝汤。谁谓桂枝汤不是治病的良方妙药?
    综合历代医药学家的认识,大枣的作用可以分为三个方面:补益、解毒、和百药

    1.补益
    大枣的主要作用是补益正气。《日华子本草》云大枣“补五藏”。虽然《神农本草经》论大枣时有“主心腹邪气”、“通九窍”的表述,那是说大枣通过补助正气,能产生祛除邪气、通利九窍的效果,而不是说大枣有直接的驱邪作用。《本草经疏》说:大枣“甘能补中,温能益气,甘温能补脾胃而生津液,则十二经脉自通,九窍利,四肢和也。”《本草崇原》说:大枣“生青熟黄,熟极则赤,烘曝则黑,禀土气之专精,具五行之色性。……久服则五脏调和,血气充足,故轻身延年。”
    大枣之补益作用,细分之,曰补心、补肺、补脾胃、补气、补阴血津液。
    (1)补心:包括补血脉之心与神明之心。大枣的补心作用反映在《伤寒论》炙甘草汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、小建中汤、柴胡加龙骨牡蛎汤,以及《金匮要略》甘草小麦大枣汤等方剂中。炙甘草用大枣30枚,治疗心阴阳两虚,心动悸,脉结代,此足见仲景倚重大枣的补心作用。《本经》言主“大惊”,后世医家云大枣有“强志”作用,那是大枣补神明之心的另外一种表述方式。许叔微《本事方》记述一妇脏躁,悲泣不止,祈祷备至。许学士忆古人治此证用大枣汤,遂治与服,尽剂而愈。陈自明《妇人良方大全》记述程氏妊娠四、五个月,昼则惨戚悲伤,泪下数欠,如有所凭,医巫兼治皆无益。与大枣汤治之,一投而愈。大枣补益神明之心的作用,于此可见一斑。
    (2)补脾胃:大枣补脾胃的作用反映在《伤寒论》小建中汤、甘草泻心汤类方、茯苓桂枝甘草大枣汤、十枣汤等方剂。《本草崇原》:“大枣气味甘平,脾之果也。”《本草求真》谓大枣“为补脾胃要药”。脾胃为后天之本,气血生化之源。故补脾胃就能间接达到补益五脏的效果。
    (3)补肺:大枣补肺作用反映在《伤寒论》小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤等方剂中。《日华子本草》云大枣“润心肺,止嗽”。
    (4)补气:主要是补心、肺、脾胃之气。《本经》言大枣“补少气”。少气既可以是指病变,正气虚少,也可以是指气不足以吸的“少气”症状。
    (5)补阴血津液:大枣补阴血、津液作用反映在《伤寒论》桂枝汤、桂枝新加汤、炙甘草汤等方剂。桂枝汤大枣与芍药,桂枝新加汤人参、芍药、大枣,它们发挥着补益营阴的作用。
    2.解毒
    解毒药的解毒机理主要有二个方面:一为消除或降低有毒物质的毒性,一为保护正气不受毒性的损害。大枣与甘草解毒,都具有这样二个方面的机理,然甘草以消除或降低有毒物质的毒性为主,而大枣以保护正气为主。一般来讲,大枣的解毒作用强度不及甘草。十枣汤中的大枣,既有保护胃气,保护正气的作用,也有至于甘遂、芫花、大戟的作用。《金匮要略》葶苈大枣泻肺汤中的大枣,其作用也是如此。大枣以保护为主。又古人云大枣能“杀乌头毒”。但仲景乌头煎用白蜜解毒,而不用大枣;诸用生附子方,如四逆、通脉、白通等,亦不用大枣。笔者对这一现象的理解是,解毒不一定都用大枣;临床常常会用到有毒性的药物,但其毒性不一定都要解之除之。对药物的毒性善加利用,即可变害为利,变毒性为疗效。
    3.和百药
    《本经》谓大枣“和百药”。后世有人称大枣“通九窍略亚菖蒲,和百药不让甘草”。所谓“和”,是使多种药物的性味合和的意思,与烹饪学上说的“五味调和”的“和”意思相近。何以知使药性不和?何以知药性合和?判断的标准有多种,有一条标准是患者服药以后是否出现消化道反应。如果没有消化道反应,一般来说,药汤的味道就能够为患者的身体接受,处方诸药的药性就基本上是合和的。从口感上讲,“和百药”就是使药物味道合和。半夏泻心汤、黄连汤等方,芩、连苦寒,不利于口,有大枣、甘草和之,其味即能调和。笔者认识到,半夏泻心汤等方,由于有足量的大枣、甘草,药汤的口感较好;如果不用大枣、甘草,药汤的味道即苦涩辛辣,难以入胃。

    二、大枣药理

    现代药物学研究者对大枣的药理作用研究较多。综合各方面的研究报告,将大枣的药理作用归纳为如下几个方面:
    1.中枢神经系统镇静作用。现代药理学研究结果表明,大枣有镇静、催眠、抗惊厥等作用;大枣也有调节植物神经功能的作用,能抑制交感兴奋。这大致是中医所讲的大枣补心、安神、定志、镇惊作用的现代药理学机制。
    2.免疫调节作用。据日本科学家研究,大枣含有一种具有抗过敏活性的物质:乙基-α-果糖苷。大枣还含义大量的具有抗过敏活性的环磷酸腺苷(cAMP)样物质,虽然不少植物都含有cAMP,但是大枣cAMP含量高出其它植物含量的数十倍以上。笔者及课题组的其它成员测定了山东、河北等地大枣cAMP样物质的含量,并对大枣cAMP样物质进行了初步的分离提取,也通过动物实验,观察了大枣及含大枣提取物的黄芩汤的抗变态反应作用。结果表明,大枣具有良好的抗变态反应作用。日本研究者有人认为,仲景桂枝汤、小青龙汤、柴胡桂枝汤等方所具有的抗变态反应作用,主要都来自于其中所含的大枣。大枣提取物对IgE抗体产生有特异性的抑制作用,对5-羟色胺和组胺有一定的拮抗作用。
    3.对呼吸系统的作用。大枣有抑制呼吸道炎症的作用。有研究表明,大枣对浓氨水所致小鼠咳嗽有镇咳作用。
    此外,大枣还有心脏保护作用,具有保肝、抗衰老、抗疲劳作用,也有一定的抗肿瘤、抗炎、降压、促进造血机能等方面的作用。

    三、大枣入煎前准备

    张仲景用大枣都指出要“擘”,就是破开之意。大枣如果不破开,其有效成分不易提取。孙思邈《千金要方》就指出,凡是植物果仁入要,都必须破开入煎。我们曾在实验室提取大枣cAMP,破开提取的量远远高于不破开提取的量。此外,入药大枣都是干品,如果不破开,它在煎煮过程中将吸入药液,大枣因而变得饱满鼓胀,成为一个个囊性物体,不排除吸入较多其它药物成分的可能性。现在有些药店出售的大枣已经炮制破片,值得提倡。有古人言大枣要“劈除内核服,免人烦。”笔者尚不明白其道理。

    四、大枣用量

    《伤寒论》用大枣,其量甚多。用量最多者为炙甘草汤,大枣30枚,其次为当归四逆汤和当归四逆加吴茱萸生姜汤,大枣俱为25枚。用量最小者为桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢汤和柴胡加芒硝汤三方,大枣仅4枚。然而这三首方剂都是由原方减量形成的小方,大枣的绝对用量虽然较少,而其相对用量并不少。1枚大枣重多少?仲景称之为大枣,自然不是小枣。然东汉时期1枚大枣有多重呢?这是难以考证的。今天的大枣,笔者曾经多次称取过其平均重量,结果为2~4克/枚。若按3克/枚计算,桂枝汤等方用枣12枚,即有36克之重;茯苓桂枝甘草大枣汤用枣15枚,重约45克;当归四逆汤用枣25枚,重约75克;而炙甘草汤用枣30枚,约有90克之重。观今日临床用大枣,即使用仲景方,往往也不守仲景剂量,而是像李东垣那样,生姜三片,大枣二枚,仿佛在用“药引”。有好几种《伤寒论》方面的专著,编著者在写药物剂量时,都将大枣用量该为4枚,可见一斑。民国经方大家曹颖甫用仲景方,其大枣常常减少用量,如《经方实验录》中桂枝汤诸案,大枣或3、4枚,或7枚,仅一案用依仲景剂量,用够12枚。或曰,古时枣小,今日枣大,故仲景用枣枚数多,今日则宜减少枚数用之,正与古代用量相近。持这种观点的人,或许忽略了这样一个事实,古代药物气味纯厚,而今则气味淡薄,力量减矣。所以,今日用仲景方,也应该按仲景规定的枚数用,不可以为寻常食品,无足轻重,率意减量。

    五、大枣之禁

    大枣味甘,肉厚含津,有甘壅之弊,容易增湿滞气,故古人言“腹满最忌”。一般来讲,湿热内盛之体,齿病、疳病、虫病、风疾、痰热、中满内实,大枣有所不宜。
《伤寒论》小柴胡汤用大枣,若胁下痞硬,则去大枣,加牡蛎。一般都以此为依据,说大枣滋腻,既可能碍脾胃运化,亦可能滞塞肝胆气机。如果肝胆气机为邪气所阻,郁滞不行,则不宜用大枣。笔者认为,对于大枣甘壅问题要灵活看待,不能拘泥。桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证,腹满时痛,甚至大实痛,仲景同样用大枣。大柴胡汤证属于少阳郁结并伴有腑实壅阻,邪实气壅程度过于小柴胡汤证,而《伤寒论》仍用大枣12枚。麻黄连翘赤小豆汤证湿热内蕴,表邪外郁,《伤寒论》仍用大枣12枚。半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、旋覆花代赭石汤证,都见心下痞,甚至痞硬,俱不忌大枣。此外还有《金匮要略》厚朴七物汤证,腹满内实,其方亦有大枣10枚。可见胸满不忌大枣,腹满亦不忌大枣。中医方剂绝大多数都是复方,看药物的作用也罢,看药物的副作用也罢,要从全局看,不可片面地仅仅看某一味药物。在复方中,药物靠着君、臣、佐、使的配伍,能增强作用,较少或消除副作用。比如大枣甘壅,如果有生姜、半夏辛散,或枳实、厚朴行气除满,或黄芩、黄连清热燥湿,或大黄、芍药泻下内实,其甘壅之弊即已得到制约。




附   生姜在《伤寒论》中的应用

《神农本草经》载生姜“归五脏,除风邪寒热,伤寒头痛鼻塞,咳逆上气;止呕吐,去痰下气”。

解表祛邪,调和营卫
    对于外感邪气、营卫不和者,仲景必用生姜配大枣以调和营卫,如“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”。证因人体腠理不固,风寒外袭,卫病邪风挟持,营失卫护则弱。故以桂枝汤主之。
    方中生姜性味辛散,能散在表在上之邪,既助桂枝祛邪解表,以治卫强,又与大枣相合,助营阴生化,以治营弱,姜枣合用还能扶脾和胃,脾胃乃营卫生化之本,胃气充则卫气足,卫气流动以固护周身,有利祛邪外出,且大枣与甘草有甘缓气壅之偏,得生姜之辛通走散而缓之,故有散邪而不伤正之优点,此正合《内经》“风淫于内,以甘缓之,以辛散之”之旨。其他如小柴胡汤、麻黄连翘赤小豆汤等方中的生姜均具调和营卫、发散表邪之作用。清代周岩曰:“生姜味辛色黄,由阳明入卫。大枣味甘色赤,由太阴入营。其能人营,由于甘中有辛,惟甘守之用多,得生姜乃不至过守。生姜辛通之用多,得大枣乃不至过通。二物并用,所以为和营卫之主剂。”说明了生姜在外感杂病中发挥着重要作用,可以看出姜、枣、草配伍意义甚大,故医者切不可盲目地将其去掉。

和中降逆止呕
    生姜人脾、胃经,能和中止呕,从唐代起被誉为“呕家圣药”,可随证加减用于寒、热、虚、实各证所引起的呕吐。如“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤,若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之”。“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。”两条中的“呕吐”与“欲呕”,均系胃气上逆所致。气逆者,治必辛散。两方中生姜味辛能和胃腑,散逆气,故呕可止。

温胃散水
    生姜其性微温,对寒邪犯胃、中焦虚寒、痰饮中阻、内有水气者用之,如茯苓甘草汤治“伤寒汗出……不渴者……”和“伤寒厥而心下悸……”口不渴和厥而心下悸的病机均在水气停积胃中,其治首当温化胃阳而散水气。方中生姜温胃,桂枝行阳,茯苓淡渗,甘草和中。四物配伍,温胃散水,诸症自然可除。“伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。”本证病机为中气虚弱,外邪乘机入侵,导致气机结滞,脾胃失常,故选择并重用生姜,则为取其健胃降逆、宣散水气而消痞满之意。中焦为决渎之官,脾胃为气机升降之枢,用生姜“温中”则中焦阳气得复,配以甘草、人参、大枣调和脾胃,脾胃健运又除痰饮之源,使气机升降有序,药学著作《汤液本草》云:“辛以散之,呕为气不散也,此药能行阳而散气。”此方仲景将生姜作为主药,含义深刻。另真武汤证见“此为有水气”,水湿之邪有凝聚之性,故治疗湿邪为患之病,除制水、利水外,若配伍辛散之品,可收事半功倍之效,故在此仲景以附子佐生姜取辛散水气化饮之意。旋覆代赭汤主治胃虚痰阻、气逆不降之证,方中生姜独重,一为和胃降逆,增其止呕之效,二为宣散水气以助祛痰之功,三合参枣草以复中虚气弱之效。




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发表于 2016-11-6 10:34:31 | 显示全部楼层
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发表于 2017-3-19 06:56:42 | 显示全部楼层
        大    棗 [s:198]
此物平常效非凡,
經方多用大棗乾。
竟能解毒和百藥,
常配生姜保平安。

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