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发汗若下后。汗出而喘。无大热者。不可更行桂枝汤。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 就是一个人经过汗法，或是下法之后，如果那个人是汗出而喘，无大热者，就不要再给桂枝汤了。「…而喘」「喘而…」的这些条文，要稍为做一个连属，比如说「太阳阳明合病，喘而胸闷」，是用麻黄汤，而小青龙汤、桂枝加厚朴杏仁汤都有喘证，好几种以喘为主证的方子，跟麻杏甘石汤要如何分辨？临床上要花心思。 1. 石膏、白朮跟苍朮都可以制衡麻黄的发汗功能 麻杏甘石汤的基本组合，麻黄可以把肺里的邪气逼出来，石膏可以清热，有了石膏，麻黄发汗的力道也不会太强，一般蛮可以把麻杏甘石汤当做标准的石膏麻黄的比例，用了半斤的石膏搭配上四两的麻黄，其实病人吃了几乎不会发汗，白朮跟苍朮也有讲，朮如果多于麻黄多少比例，就不会发汗，石膏、白朮跟苍朮都可以制衡麻黄的发汗功能。 但是有一个情况下，它的制衡效果不会很明显，就是大青龙汤。大青龙汤里，石膏会发石膏的汗（阳明汗），麻黄会发麻黄的汗，大青龙汤虽然麻黄的发汗会受到石膏的制衡，但是说不定还是会出很多的汗，如果有里热，属于肌肉里面的阳明热，石膏会把它逼出来，大青龙汤的出汗，就不太看得出石膏麻黄互相牵制药性的作用。
2. 麻杏甘石汤是干又热的肺，小青龙汤是湿冷的肺，小青龙石膏汤是又湿又热的肺
麻黄把邪气宣发出来，当然要加多一点的杏仁来肺能够降下去，如果这人的气是一直往上，呼吸变成很浅，好像能肺里变得很没有空间呼吸空气，这些都是喘证。当遇到这样好像吸气有困难的时候，张仲景的书就会加杏仁，我们就会知道说如果张仲景如果遇到咳嗽会用五味子，如果遇到喘，就会用杏仁，五味子跟半夏的药都可以调整到咳嗽的机能，就是可以镇定人的咳嗽的作用，杏仁在张仲景的药法是比较镇定喘的现象。 当然麻杏甘石汤临床的作用还不是这样，甘草二两炙，跟桂枝汤一样，稍微打个底，调和药味，定个中焦的方位。
麻杏甘石汤是一个肺里有热、热气闷在里面的状态，所以才会用到这样的药物组合，可是石膏跟杏仁到底是比较润一点药，所以麻杏甘石汤针对的肺部，一定是比较干燥的肺部，不像小青龙汤是面对的是一个比较湿的肺部。而小青龙汤加石膏是面对一个水很多又很热的肺部，小青龙汤是又冷又湿的肺，麻杏甘石汤的肺是比较干热的，小青龙加石膏汤的是比较湿热的，是这样来分它的。 当遇到这样的肺，「汗出而喘。无大热者。」，张仲景原文里，是把麻杏甘石汤当做一个定喘的方剂，临床上，小青龙汤也有喘、桂枝朴杏汤也有喘，麻杏甘石汤的主证也有喘，如果气喘的证状是由感冒引发的，这三个方如果用得对，效果会很好，相反而言，如果是一个气喘的体质，不是由受风受寒引发的气喘，就要另外调气喘的体质，这三个常用气喘外感的方，如果遇到没什么理由发作的气喘，有时候就不一定那么有效。
我们要知道，每个汤证的主证结构，如果刚好合乎主证的结构，就会很有效，如果不合，张仲景的方，不但没有效，而且会让人受伤，学习《伤寒论》的重要学习法，其实就是主证抓法，这好比说桂枝新加汤，病人往往出现在产后或是月经之后，营血比较虚的时候。 抓住主证结构，病是怎么来的倒是不需要那么重视。
3. 麻杏甘石汤证的汗出是因肺热，皮毛想帮忙，但无汗有汗都可以用麻杏甘石汤
首先，一般的医者，看到这个方子用到四两的麻黄之多，就连麻黄汤也只用到三两麻黄，所以就会有人很疑惑「这样的人怎么会汗出？」，就是麻黄用那么多，就是要开汗孔，可是这人怎么可以流得出汗？可是实际上麻杏甘石汤证的病人，多半是像张仲景说的这样流得出汗的，因为麻杏甘石汤是因为肺里有邪气，闷热在那边，肺主皮毛，肺感觉到闷热时，皮毛多多少少会有点想出汗的感觉，皮毛想帮忙分担一点，帮忙散热，帮忙呼吸，这个时候，皮毛汗孔多半是开的，肺是闷住的，这个时候不等于麻黄汤证，麻黄汤证的喘是寒邪束住了皮毛，皮毛不开，所以这人会喘，麻杏甘石汤证不是那样束在体表了，是闷在肺里面，所以体表反而想要帮助肺，实行呼吸的机能，所以会排汗，麻杏甘石汤证无论有汗无汗都是可以用的，而且有汗的是常有的状态。
喘是张仲景标示这个汤证的主证，但是麻杏甘石汤证家常遇到，不一定是面临喘证，会比较觉得同样是咳嗽，小青龙汤的咳嗽是水比较多的咳嗽，就是呼噜呼噜的声音，麻杏甘石汤证是水比较少的，就是像博美狗或吉娃娃狗叫的声音，很清脆的干咳声，其实小青龙汤也好，麻杏甘石汤也好，同学学了以后，会觉得很方便，因为人感冒咳嗽是有习惯性的，讲白一点，是数十年如一日，如果家中父母是小青龙汤证的体质，每次感冒咳嗽都是小青龙汤证；如果是麻杏甘石汤证的体质，每次感冒几乎都是麻杏甘石汤证，所以如果可以记得家中听过的咳嗽声，就可以先把药买好放着，有机会就可以用得到。
4. 麻杏甘石汤是的石膏是清肺热，大青龙汤的石膏是清肌肉里的热
「无大热者」，这么多的石膏，病人应该身体内有大热，偏偏麻杏甘石汤证是一个不一定有大热的现象，因为麻杏甘石汤或许是肺在热，或许肺热到都发炎，同学要晓得肺是一个「比热」非常低的脏，如果是一个烧到90度的肉丸，叫你拿一定会烫伤，可是如果是烧到90度的肉松叫你拿，是不是就敢拿？因为没什么密度，比热很低，拿一下手挥一挥，还不见得被烫到，所以肺是这样松松的一团，所以不管肺热到什么程度，全身其它的地方不一定会明显感觉到高烧，会觉得胸口热烘烘的，人有点燥热，一个肺在烧的情况，这人不一定变成体温很高，所以「无大热」是一个可以标示麻杏甘石汤证的主证的蛮好标示法，但也只能说「蛮好」，因为如果你的麻杏甘石汤证，是比较严重的肺在发炎，或是民初时的白喉，那种很严重的发炎现象，人可能会高烧，所以万一是有烧的时候，麻杏甘石汤还是可以用。但如果以张仲景的辨证学来说，如果病人「汗出而喘，有大热」听起来是白虎汤证，又出大汗又有高烧，就不是麻杏甘石汤证了。所以「无大热」在意思上是指「只是肺在热」，而它产生的热度就不是像阳明区块那么严重，柯琴，《伤寒来苏集》的作者，说：这条文一定有问题，一定要改成「有大热、不汗出」，这样的喘才合乎用麻黄、石膏。他这样写就是误把麻杏甘石汤看成是大青龙汤了，因为大青龙汤是外面有寒邪束住皮肤，用麻黄开掉束住皮肤的寒气，里面有肌肉发烧的热，所以要用石膏清掉肌肉的热。但是麻杏甘石汤跟大青龙汤的状况是不一样的，麻杏甘石汤是邪气在肺里，热气在肺里，所以用这些药，把肺里的邪气开掉，帮肺降温，这样就完成麻杏甘石汤的药物要做的事情。
5. 麻杏甘石汤的煮法及注意事项
麻杏甘石汤的煮法是用水七碗，先煮麻黄去掉两碗，如果一般中药房买的麻黄都已经泡过或煮过一次了，如果要完全照张仲景的煮法，就用五碗水煮起，煮掉两碗水，这药是一个快煮的药，不是要把它煮得很浓，不是要煮到入下焦的药，就是煮的时间是偏短，煮成两碗，分两次吃. 麻杏甘石汤虽然不会让人发汗，可是它到底是有蛮高剂量的麻黄的方剂，所以吃了之后，还是有可能虚掉的，所以麻黄汤、小青龙汤或是麻杏甘石汤，都要注意吃了药后，会不会心悸（就是坐在那边，会不会感觉心在跳？），如果开始心悸了，可以选择桂枝甘草汤，它是一个直接补心阳的药，如果不选择经方，像麻杏甘石汤可以搭配的是生脉散，就是如果吃了麻杏甘石汤，开始有心悸了，可以吃生脉散，生脉散可以把元气抓在胸部，不让它散掉。补心阳的药很多，都可以吃，桂枝甘草汤跟生脉散是临床上比较常用的代表的方，如果真的用到人整个人虚掉，只好用附子剂来补救。
6. 麻杏甘石汤除了「汗出而喘。身无大热」，还有辨证点就是肺脉比平常有力且鼓
把右寸脉，如果不是气血状态比较特殊的，一般人的肺脉，都是平平的、塌塌的，也不会太有力，肺脉一般不会太强，如果是标准的麻杏甘石汤证，有热气闷在脉里，肺脉会把到一个小馒头、小气球一样，鼓起来，当有人在干咳，决不是一点痰都没有，也不是像小青龙汤的一摊水痰，麻杏甘石汤的痰，可能是咳了一阵子，再吐一小坨浓一点的痰，麻杏甘石汤证通常把肺脉是会鼓起来，圆敦敦，比平常有力气很多，如果你记得现在的肺脉是怎么样，如果得了麻杏甘石汤证，肺脉会比现在有力，而且鼓起来，这是其中比较典型的一个型态。
麻杏甘石汤证伴随着一点气管发炎、或支气管发炎的辨证点，是肺脉可摸出一条树枝，或胸口痒到想要咳出来，及舌头是发红而且不水滑.还有一个型态是麻杏甘石汤证伴随着一点气管发炎、或支气管发炎，如果肺是有支气管发炎，或支气管发炎，一条肺脉在上面，应该把得出来一条树枝状像青筋一样的在脉上，究竟是怎么出来的，我也不知道，当然气管发炎就把的出来一条气管，这是中医很奇怪的照像技术。麻杏甘石汤证如果是气管发炎，或支气管发炎，这一种咳的感觉，一定会跟小青龙汤证不一样，小青龙汤证是因为肺太湿，所以有要把水咳出来的冲动，可是麻杏甘石汤证如果是气管发炎，或支气管发炎，一定会觉得胸口或喉间这边痒得不得了要咳，气管发炎，或支气管发炎是胸口痒得要咳，要辨证起来，不会很难，如果还是分不清是小青龙汤证，还是麻杏甘石汤证，可以看看舌头，小青龙汤证的舌头是比较水滑的，麻杏甘石汤证的舌头，就没有那层黏黏的滑液，相反地会比较发红，因为肺有热，所以舌头会比较发红，从这些辨证点加起来，要分辨麻杏甘石汤证是不太难。 8. 如果麻杏甘石汤证吃了药后，咳嗽没有完全好，可视状况用五虎汤或五虎二陈汤
只是麻杏甘石汤证，在抓主证方面是不难的，可是用起来，往往会让人感觉经方的药味有点「粗」，就是吃了麻杏甘石汤的第二天，顺利的话，就完全不咳了，可是不顺利的话，就会有下面的情况，就是：今天是一直忍不住咳，吃了麻杏甘石汤，第二天觉得好了五六成了，可是还是会有点小痒，忍不住要咳一下，会觉得有好啦，但没有完全好，人说「治病怕治嗽」，有的时候，病的状态是很细微的时候，反而这种大开大阖的经方，打起来没有那么好打，所以麻杏甘石汤，在中医史上，会帮它做一些补强。
比如说麻杏甘石汤再加一味药，就称五虎汤，五虎汤有两个版本，一个版本是加细茶（把茶叶弄得细细的），另一个版本是加桑白皮（桑树的根剥下来的皮，比较能够让肺消炎的药），我通常用的版本是加了桑白皮，因为桑白皮能够清肺热，去肺的发炎，真的治气管发炎或支气管发炎的那种状态，有点桑白皮是有用的。可是经方的使用者，常常会不喜欢在麻黄汤剂系里加桑白皮，因为有些医家认为，桑白皮是一种比较寒凉镇定的药，一旦放了桑白皮，会让麻黄不能把肺中的邪气发干净，因为麻杏甘石汤倒底是一个肺部有感冒的病邪在肺里，所以还是要发邪气的，如果是这样的情况，用五虎汤时，先开始的第一天，用麻杏甘石汤，治到好了五六成或是七八成，如果还有继续咳，把到有气管发炎的这个脉，就会知道可能麻杏甘石汤消炎的效果没那么细致，就用五虎汤。 但是如果一开始就用五虎汤，桑白皮就会把麻黄发邪气的效果压抑，所以先吃麻杏甘石汤，吃了好了大半，如果还有一点咳嗽，就可以考虑用五虎汤，五虎汤用下去后，会有另一个问题，就是咳嗽已经不是胸口痒了，可是肺里还有一点痰，咳也咳不出来，很难过，就再加味，加二陈汤（陈皮跟陈半夏，能够很容易把痰滑出来），所以就是五虎二陈汤，二陈汤随意加，因为二陈汤本来就是用时方系统的陈皮跟半夏，现在真的好陈皮很难买到，药房买的陈皮，一般是橘子皮晒干就拿出来卖，陈年好陈皮是不易有的。
9. 小青龙汤的痰不可以用二陈汤，麻杏甘石汤证可以用二陈汤 傅青主有治痰三法，是指小青龙汤证的痰，是傅青主在嘲笑当代医者治痰用二陈汤，愈治痰愈多，小青龙汤证的痰是因为病家的水代谢不良的水毒体质，全身都是水，所以小青龙汤可以治到渗出性肋膜炎，因为这地方渗出来的水也还算是它打得到的范围。 这种容易生痰的体质，二陈汤是没用的，可是麻杏甘石汤证是用在不容易出痰体质的人身上，所以痰很少，因为痰很少，所以干干地，咳不出来，所以麻杏甘石汤证的痰，是咳很久才咳出一小坨，当然可以用二陈汤帮忙滑出来，所以五虎汤或五虎二陈汤是一个临床上的细部调整，这样子的话，药效可能会好一点，这是关于气管炎的状况。
10. 银翘散跟麻杏甘石汤
另外一个状况是关于麻杏甘石汤证的点，麻杏甘石汤能够清掉肺区块的热，光是看方剂组成，就可以知道又可以去邪又可以去热，能够清热消炎的作用，听起来不像是只是伤寒领域，也像是温病领域。 所以像经方的学习者，会觉得温病派的有些重要的方剂，可以说是麻杏甘石汤理论变出来的，姜佐景就说温病派的银翘散，跟麻杏甘石汤用的药的意思是一样的，就是「辛凉甘润」，因为要能发掉邪气要用的辛味药，麻杏甘石汤是用麻黄，银翘散可能是用荆芥、浮萍、薄荷、桑叶、菊花，意思是一样。因为有热，所以用凉药，麻杏甘石汤用石膏，可能温病派用滑石或竹叶，但意思都是一样，要消炎消火。甘的话有甘草，润的话有杏仁石膏，用的药跟温病派基本上的用药路子差别是不大的。所以麻杏甘石汤是伤寒跟温病之间的一个桥梁一样的方，比如民初流行白喉时，那时候就是恽铁樵带头用麻杏甘石汤，白喉是一种细菌感染的病，用麻杏甘石汤在某些情况（是指那个喉咙烂不是少阴病的情况）会取得良好的疗效，所以从治疗白喉来看，麻杏甘石汤其实对治细菌感染也很有效，当然白喉是一个很暧昧的存在，白喉菌本身是不会让人生病的，必须细菌感染了病毒，才有造病的能力，所以白喉是「细菌得了感冒」才会害人，就是双重附身，细菌如果没有病毒当它的背后灵，它其实不会害人的。
11. 喉咙痛分太阳表证顺便及发炎少阴喉咙痛
有个证状是温病跟伤寒会共通发生的状况，也是麻杏甘石汤有机会用到的情形，就是喉咙痛。 如果看张仲景的书，去看喉咙痛，就会发现，张仲景的六经传变里，有针对喉咙痛在处理的，好像主要在少阴篇，其它篇章只是带一下，没有治疗。张仲景心目中喉咙痛这件事，好像只出现在三阴证里的少阴病，可是一般有些感冒，也会立刻喉咙痛，但喉咙痛也不一定是少阴病，因为肺会太热，咽喉也会发炎。 要怎样判断它到底是适合用麻杏甘石汤，或是温病派的银翘散的喉咙痛，还是属于少阴病的喉咙痛？一旦开始喉咙痛，就要立刻把脉，因为这两种喉咙痛的医法是互相冲突的，所以喉咙痛要辨证的话，当你感冒时，喉咙一痛的时候，第一件事就是要把脉，要感觉一下，脉是比平常的脉更加的浮滑有力？还是更加的沉细？这是第一件要做的事，这件事要先搞清楚，因为我觉得从前我还是在药房玩时，药房的老板告诉我说，最近流行什么感冒，温病派有一方子银翘散，不要久煮，用快火煮一煮，像茶一样每天喝很多杯，因为它用的药──我们说伤寒的病是风寒之邪，所以袪邪的药，都比较偏热药、暖药，像桂枝、麻黄都比较会让人发热，温病是细菌感染，是发炎，是热性，它当然在袪邪气时，要用比较凉的药，所以温病派的银翘散跟桑菊饮都是比较辛凉解表，不是辛温解表，用辛凉解表的好处是可以顺便消炎，坏处是对袪赶邪气的力道会比较弱一些，所以温病派是银翘散，就要一直吃，一天吃六次，而麻杏甘石汤就一天吃两次，因为里面有麻黄，比较够力──无论是用麻杏甘石汤或用银翘散都可以，对热性的喉咙痛，这两个方都可以。如果脉象是比平常更洪、更滑或更有力，这就是标准温病的脉，它的发炎是一个真正细菌的发炎，用麻杏甘石汤或用银翘散都对。
但是2004、2005年那段时间，药房的老板就跟我说：「这阵子大家感冒喉咙痛，银翘散实在太好用了。」但紧接着用过一段很短的时间，我又听说，有人感冒喉咙痛，去看中医，结果撑不住，到西医那打点滴了。就是说，那种状况一方面是他把少阴病的喉咙痛，误判成是温病的喉咙痛，另一方面，现在大多数中医就是这样，少阴病的喉咙痛，用这种辛凉开表的药是退不掉的，可是银翘散退不掉，他又觉得一定是自己开的消炎药不够好，再加龙胆草，再加板蓝根，往上狂加，吃到整个人就虚脱。因为少阴病本来就是一个元气不足阴寒的证，阴寒证都不可以用这些寒药，更何况是少阴病，所以就变得很惨，所以那件事情，就让我觉得说：「原来现在外面很多中医师，看到喉咙痛，就想到发炎，就想到消炎，就想到银翘散、板蓝根、龙胆草？」这样就是没有注意到中国传统典藉对于喉咙痛，有个更主轴的观念存在，就是比较传统的中医世界，标准的喉咙痛是少阴病的，太阳表证的发炎，是顺便的，是比较不标准的喉咙痛，标准的喉咙痛是少阴病，少阴病的喉咙痛是病在扁朓腺的地方，像民初治白喉，虽然有很多的白喉都是麻杏甘石汤之类的治好的例子，可是那时候的经方的使用者，虽然使用麻杏甘石汤，他们都还是记得一句话「喉证忌表」，喉证不可以用发表的药，当然不是每种喉证都不可以用发表的药，如果是真正的风热、实热的喉证，像麻杏甘石汤的喉证，辛凉解表是没有错。
12. 肺主皮毛，肺与大肠相表里：麻杏甘石汤可以治肿的痔疮及结膜炎或角膜炎
喘证、支气管发痒、喉咙痛，麻杏甘石汤在临床上还有一些蛮容易应用的事情，因为人的肺跟大肠是相表里，大肠又跟人的皮毛、皮肤相表里。这种相表里的事，在用麻杏甘石汤时是可以确确实实的证明人的肺跟大肠是相表里，比如说如果我们的皮肤起红疹发痒，有可能是麻黄汤证，有可能是桂麻各半汤证，有可能是麻黄连翘赤小豆汤，很多汤证都有可能，但是也有可能是麻杏甘石汤证，就是如果人的皮肤有热气闷在体表，皮肤的状态就跟肺的状态一样，所以如果皮肤起疹发痒发热，麻杏甘石汤还是可以用的，通常还会外挂几钱的蝉蜕（知了壳），这样发得会比较干净，有好几种可能的发法。通常麻杏甘石汤跟桂麻各半汤证发不掉的，小孩子比较可能用到麻黄连翘赤小豆汤再加蝉蜕，因为这汤是治血热的疹子，当血太热的时候，麻黄连翘赤小豆汤比较有用。
另外我在临床上麻杏甘石汤常用在痔疮，就是这人如果大肠肛门忽然又热又肿，麻杏甘石汤消热还是很快，虽然有时候痔疮是湿热，麻杏甘石汤是一个比较润的药，可是以消炎来说，麻杏甘石汤往往还是快过许多的痔疮药，麻黄跟石膏协同的力量很好，所以如果是痔疮刚刚红肿痛的时候，麻杏甘石汤是蛮有效的，但是麻杏甘石汤用的时候，有时候会有一个问题点，如果那个人肛门已经发炎了一段时间，里面已经开始有脓了，麻杏甘石汤消了炎，但是不会消脓，我也遇到那人吃了麻杏甘石汤，肛门不是那么红热，但更痛，痛得不得了，一直痛了三天，脓才找到出口出来，忽然噗一声，脓就完全出来，不痛了，这是炎己经消了三天，脓还找不到出口，还蛮难处理。
人的眼白是属于肺（人的眼各处对应不同的脏腑），如果人的眼白上是病毒感染的病或是单纯的发炎，是又痒又红的，不知是结膜炎还是角膜炎，如果是病毒感染的眼睛发炎类，麻杏甘石汤一样可以开掉它，所以关系到人体大肠跟肺跟皮肤相表里的部份，麻杏甘石汤都还是很有用的，这是一般性的应用。
20. 麻杏甘石汤喝的时候，不要喝到石膏粉
麻杏甘石汤在煮的时候，石膏半斤，打碎了用棉布包起来煮，一般比较好的药房，会用封袋，基本上石膏包不包药性没差那么多，只是说石膏要煮得有药性，当然是捶得比较碎比较好，最好当场看没捶的石膏是结晶状，如果是一开始就是石膏粉，那就是熟石膏，是没有退热效果的，当它捶得很碎的时候，煮完就可能喝到石膏粉，石膏粉的清热的效果是一比十，就是一两石膏煮的汤剂的清热效果只要是一钱的石膏粉就会有那样的清热效果，所以如果石膏不包起来的话，如果石膏捶得很粉的话，喝汤喝到石膏粉，那这样药就会太凉，就算不包，汤煮好了，放凉一下，让它沉淀一下，这样也就没问题，主要是不要喝到石膏粉，会让药性有点偏寒。
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窥视卡
发表于 2016-3-16 17:02:38
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发表于 2016-3-16 18:31:00
