烏梅丸病案--[6]

雲海天涯

[11]趙某某，女，50歲

2013年12月8日初診

10年來失眠；心情不好時即有晚2-3時醒後難入睡，5-6時方能入睡。從兩年前遇生活事件後加劇；晚間難入睡，睡眠不穩，過於警覺，多夢；經常睡短時即醒，醒後難入睡，整夜睡眠不足3小時。3年來曾被中醫認爲“脾虛”、“濕氣重”，服藥後未見改善。10餘年來抑鬱發作狀態。白日睏倦，上午8-10時、午餐後尤甚，但睡眠仍不穩。
血脂高而不穩定；脂肪肝。喜食魚、牛肉、涼水、零食(香辣類)、水菓、榴蓮、辛辣、牛奶、薏仁、紅荳。48歲絕經；47歲時有潮熱，經量突然變多；未結婚前有痛經。年輕時起穿衣較少。
自述“近兩年來身體變差”。咽部堵悶不適，喫辛辣食物後加重。時有胸悶、心悸，自述“與睡眠有關”；偶有胸部擠壓感；雙脅下時有脹痛，喫疏肝降火藥後有所好轉。今年右頂後部有脫髮；有時有頭暈，自述“與睡眠有關”；喫辛辣食物後項部經左耳後連至頸部疼痛；肩背部覺痠；左肩部時有疼痛。食慾可；胃部時覺脹，不適，喫蘋果後加重；胃脘部按壓時有脹痛；左下腹有時有隱痛，便淨後即舒；矢氣有時較臭；大便日2-3次，不成形，不爽，時有完穀，難沖。膝部有時覺涼；手足心有汗；13年夏季足底曾有發涼；不喜空調、風扇；稍有怕熱。清晨4-5時左右有出汗；出汗胸背部較多，下半身無汗；冬季皮膚自覺較乾；冬季小腿蛇皮狀多年；面部黃褐斑7-8年，時常反復，自述“與睡眠有關”。感冒較多，感冒後鼻塞，怕冷，偶有發熱，睏倦；腰部、膝部常有痠痛。有時覺口黏。
脣紫黯，有時覺乾。舌淡偏紫，邊有齒痕，苔薄白膩帶水滑，滿佈全舌，後部較厚膩，中部類剝(基底爲薄白苔)，後部有黯點，舌下絡脈偏紫。脈滑緊帶遲象；左脈稍細。內寒較重，格陽於外，中焦寒熱痞結，肝氣久鬱化火，玄府不開，因寒致瘀，先擬疏肝理氣，燮理中焦，柴胡加龍骨牡蠣湯+理中湯。
北柴胡15、炒黃芩6、薑半夏18、潞黨蔘9、生薑片9、大紅棗6枚擘、雲茯苓15打碎、川桂枝15、活磁石24打碎先煎、生龍牡各24打碎先煎、淡乾薑15、生白朮15
*5

2013年12月18日復診

服藥後自述胸悶、心悸、胸部擠壓感減；頭暈、左下腹隱痛未見。
睡眠未改善；仍有晚2-3時醒後難入睡，靠西藥入眠；夜尿稍多。晨起咽中有濃痰，能咳出；咽中仍覺堵。稍有口黏；多食則胃痛；胃脘部按壓仍有脹痛；矢氣多，有時臭；大便日2-4次，不成形，不爽，色深，完穀未見。右脅下有疼痛，雙脅下有時脹痛；右眼皮有時跳。6-7天前洗澡着涼後肩背部痠痛；左側耳後連頸部、左肩痛，左手麻。雙膝覺涼、脹痛；足心有汗，手心汗不多。清晨4-5時、半夜2-3時有出汗。
脣紫黯。舌淡紫，邊有齒痕，苔薄白膩，舌面有黯斑，類剝未見，舌下絡脈仍紫。脈象如前。擬烏梅丸。
炒烏梅18、淡乾薑15、遼細辛6、熟附片9單包、薑黃連6、鹽黃柏6、炒當歸12、潞黨蔘12、川花椒9、川桂枝15
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2014年1月17日復診

服藥後晚2-3時難入睡曾消失；自行續服3付。覺“氣色變好了”，面色變紅；胸悶、心悸大減；胸部擠壓感偶見且已大減，與情緒有關。夜尿多、咽中有痰未見；咽部堵感大減。眼皮跳大減。手足心出汗、手足心熱大減。
停藥後近8-9日來晚間2-6時出汗較多，怕熱。睡眠不佳時頭暈偶見；左下腹偶有隱痛。近數日覺右脅下疼痛；雙脅下偶有脹痛。咽中有痰稍有反復，稍難咳出。鼻塞7-8日，稍有鼻涕。
西檢：脂肪肝。近期喫素，進食紅薯較多，偶進食牛肉後覺不適。血壓有時達到140/90。
自述有飢餓感；多食後胃脹，但胃痛未見；胃脘部按壓有脹痛；矢氣多，有時臭；大便1-2次，基本成形，色深，不爽。左側耳後至頸部連左肩痛減；雙膝痠痛，涼未見；肩背部、腰部痠痛(近期坐禪較多)；左手麻仍有，右臂關節內側疼痛。
脣紫黯。舌淡偏紫，邊有齒痕，苔白薄膩滿佈，有裂紋，後部黃厚膩，舌面黯斑未見。脈滑緊帶遲象；左脈稍細。藥已中的，擬烏梅丸續進。
炒烏梅18、淡乾薑12、遼細辛6、熟附片9單包、薑黃連9、鹽黃柏6、炒當歸9、潞黨蔘9、川花椒9、川桂枝12
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[Note]此案係筆者使用烏梅丸的少數敗案之一。初診時患者即有“心情不好時即有晚2-3時醒後難入睡，5-6時方能入睡”，麤看確實提醒使用烏梅丸；而肝鬱、火鬱、寒傷中陽諸證也很明顯。故此在初診未取顯效之後，毅然在二診、三診時改換烏梅丸爲主方，誰料竟然也無顯效可言，導致三診後患者未來復診。
現在回想起來：自己在診療過程中自我感覺過於良好，沒有認真冷靜地思考“心情不好時即有晚2-3時醒後難入睡，5-6時方能入睡”與“晚2-3時醒後難入睡，5-6時方能入睡”這兩個癥狀之間的存在的本質差異，錯用了顧植山先生的經驗；也沒有對該患者屬於“半夏+柴胡體質”予以足夠的注意，想當然地認爲既然抑鬱了這麼長的時間，肝陽肯定不足，錯用了李士懋先生的經驗。“差之毫釐，失之千里”，何況差的並不是“毫釐”乎？！


[12]盧某某，女，42歲

2013年10月6日初診

夜間胃脹十餘年(左側較甚)，曖氣，自述“入睡4小時左右出現，1小時左右消脹”。自述98年急性胃腸炎，晚間入睡後有腹脹；04年藥流後加劇，嚴重時白日亦有；05-10年發現胃部息肉(腺瘤)、腸上皮化(07年)，微創手術4次，共處理息肉17枚(胃左側)，胃脹稍有改善未已，時有胃部隱痛。自述出現口腔潰瘍時胃脹加重，自述進食油膩、涼物、甜食後加重。曾用蜂蜜水加醋對治，服藥後腹鳴，並導致血糖增高；一直服用西藥胃藥。喫稀飯脹輕，乾飯脹重，禁食亦有脹。
06年1月西檢：糜爛性胃炎Ⅰ，胃底部多發性息肉(內鏡治療術)。10年6月西檢：慢性淺表性胃炎伴糜爛，胃多發性息肉(內鏡下治療)。13年11月西檢：慢性淺表性胃炎伴糜爛，賁門息肉。自述“前後共生息肉18枚”。
舊有胸悶、心悸、乏力、氣短，26歲時喫豬心煮燈心草好轉。右側腎囊腫，自述最近西檢未見。16歲至25歲生育前痛經，自述因用冷水引起，常“痛得在牀上打滾”。服用八月札後覺胃痛。痔瘡。舊時扁桃體炎較多，常用紅黴素；高中時鼻塞、流涕。自述04年起工作單位在紅綠燈下，全身肌肉關節疼痛，胃脹加重；至鄉間後痠痛即大減。長期工作壓力大。農村家庭，幼時起時有着涼因緣，衣着甚少；不喜甜食。2010年脾腫大；5歲時肝炎。
近3-4年來雙側腰部痠痛，久坐及經前加重。99年起脫髮較多。月經週期25-26日，經期3-4日，量少，先爲深紅後變淺，有血塊；經前腹脹、腰痠加劇。時有口腔潰瘍。食慾甚佳；半夜時覺腹部發涼；胃部反射區有壓痛；大便日一次，先成形後不成形，有完穀，不爽，外敷黏液(自述腹脹重時黏液較多)，時有難沖，便意急；自述腹脹消失1小時後即更衣；小便時黃，夜尿較多；口中異味。晨起覺胃脹、口腔不適；口渴，喜開水。晚間由胃脹而醒；白日睏倦，上午8-9時尤甚；晚間較精神。冬季覺被窩難焐熱，手足溫；時有夏季手足發燙，想沖冷水；怕冷，怕空調、風扇。出汗腋下、背部、手足心較多，下半身無汗；髮中皮脂較多；秋冬季皮膚發癢；自幼時起小腿皮膚甲錯。感冒後清涕，咳嗽稀痰，怕冷，頭懵，睏倦思睡。晨起胸部有咖啡色濃痰，可吐出。晚間睡眠後小腿時有抽筋。長期心情不佳。
脣紅偏黯。舌紅瘦薄，邊尖稍紅，邊有齒痕，苔白稍厚膩，中有裂紋。脈細澀帶緊，按減；左脈稍弱。內寒深重，“水寒不藏龍”，肝氣鬱結，中焦寒熱痞結，擬椒梅湯+芍藥甘草湯+張景嶽化肝煎+梔子厚朴湯。
川花椒9、炒烏梅18、炒枳實9、生杭芍24、薑半夏15、淡乾薑15、薑黃連6、酒黃芩6、潞黨蔘12、炙甘草9、青陳皮各9、粉丹皮12、焦山梔6、建澤瀉18、浙貝母9、厚朴花12
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2013年10月25日(QQ)

服藥後大便較乾淨，不爽感未見。半夜胃脹未見明顯好轉；口腔潰瘍仍有。
脣黯。舌黯瘦薄，邊稍有齒痕，苔白稍厚膩，中有裂紋。先擬烏梅丸。
炒烏梅18、淡乾薑15、遼細辛6、熟附片9單包、薑黃連9、鹽黃柏6、炒當歸15、潞黨蔘12、川花椒9、川桂枝15
*5

2013年12月12日復診

服藥後心臟反射區、胃部反射區壓痛未見。
半夜(睡眠4小時後起，一直延至晨起解手後)起胃部覺脹、隱痛未見明顯改善，腹部覺涼；口腔潰瘍時有發作。
食慾可；口氣較重；半夜胃脹後曖氣、矢氣較多，敲擊大腸、小腸俞附近後可好轉；飢餓時胃部不適，覺手發抖，進食即舒；胃脘部有壓痛；喝熱蘋菓汁等菓汁及蜂蜜後胃脹減；大腸、小腸俞處腰椎突出，中部痠痛，敲擊後有腸鳴；大便日一次，前成形後不成形，有完穀，不爽大減，便意急，黏液較多；夜尿2次。晚間入睡時不能焐熱。白日睏倦，上午8-9時尤甚；晚間覺腰痠背痛，躺下即能入睡。
脣黯。舌黯紫，苔薄白膩，帶黏沫，舌下絡脈瘀紫。脈沈軟；右關尤甚。脾胃虛寒，肝氣鬱結來乘，黃芪建中湯+理中湯合劉保和解鬱消愁湯。
一、
炙綿芪15、川桂枝12、炒杭芍12、炙甘草9、生薑片9、大紅棗6枚擘、炒麥芽12、淡乾薑12、炒當歸15、潞黨蔘12、焦白朮15、藥用飴糖36烊入
*5
二、
北柴胡9、蘇薄荷6後下、炒當歸12、赤芍藥12、焦白朮15、抱茯神15打碎、炙甘草9、生薑片12、炒棗仁24先煎、炙遠志12、生龍牡各24打碎先煎、薑半夏15、化橘紅12、焦三僊各9、醋香附12
*5

2013年12月29日(QQ)

服劉保和解鬱消愁湯後(剩餘五付黃芪建中湯+理中湯未服)胃脹明顯好轉；睡眠明顯改善，白日已不睏；腰背痛大減。
現每晚睡5小時後胃脹大約半小時，有矢氣、曖氣。大便日兩次，量增，先成形後不成形，黏液已減(有時已無)。
脣色稍黯。舌黯偏紫，尖邊少苔，苔薄白膩滿佈全舌。藥已中的。先擬服用剩餘五付黃芪建中湯+理中湯，再續服各續服五付。

2014年2月4日復診

服藥後睡眠大爲改善。曖氣、腹脹僅發作一次；矢氣較多；大便日一次，成形，量多，完穀減，難沖、黏液基本未見。腰背痛、腹部涼大減。
3日進食包菜後半夜覺覺胃脹、曖氣。胃脘部有壓痛；仍有口臭。有時有痔瘡、口腔潰瘍。敲擊大小腸俞後腸鳴仍有；夜尿仍有；晚間睡眠難焐熱。久立後腰部不適，須躺臥。心臟反射區、胃部反射區仍有壓痛。近期仍有緊張。
脣可。舌象基本如前，邊稍有齒痕。脈沈細偏軟。藥已中的，擬黃芪建中湯+理中湯合劉保和解鬱消愁湯合甘麥大棗湯。
一、
炙綿芪15、川桂枝12、炒杭芍12、炙甘草9、生薑片9、大紅棗6枚擘、炒麥芽12、淡乾薑12、炒當歸15、潞黨蔘12、焦白朮15、藥用飴糖36烊入
*5
二、
北柴胡9、蘇薄荷6後下、炒當歸12、赤芍藥12、焦白朮15、抱茯神15打碎、炙甘草9、生薑片12、炒棗仁24先煎、炙遠志12、生龍牡各24打碎先煎、薑半夏15、化橘紅12、焦三僊各9、醋香附12
*5
三、
炙甘草18、淮小麥45、大紅棗9枚
*15

2014年5月2日復診

服藥後睡眠可。口腔潰瘍發作次數減；夜尿減。自行取藥服用多輪；1月前停服黃芪建中湯。
自述“回到鄉下後關節痠痛”。生悶氣較多。
半夜3-4時胃脹、曖氣、腹部涼發作多次，半小時後可通；矢氣較多；大便日1-2次，先成形後不成形，完穀大減，量多，難沖、黏液未見；自述晚間不鍛鍊則脹甚；敲擊大小腸俞後仍有腸鳴；胃脘部有壓痛；大便較急。晨起腰痠，須躺臥片刻方恢復；自覺“口中髒”，口臭；眼眵較多。上樓梯時覺腿痠、乏力。心臟反射區、肝膽反射區壓痛；敲擊右脅下時劍突下及胃脘部有反射痛。月經週期24-25日，經期3日，量少；經前腰痠、小腹脹，煩躁。
脣稍淡，稍乾。舌紅絳稍黯，邊尖少苔、有齒痕、瘀斑，苔白薄膩潤，局部厚膩，有紅點。脈沈細偏軟；右脈較弱。肝氣鬱結，中焦虛寒，厥陰經氣不調，脾胃虛弱，擬黃芪建中湯+理中湯合烏梅丸合丹梔逍遙丸成藥。
一、
炒烏梅18、淡乾薑12、遼細辛6、熟附片9單包、薑黃連6、鹽黃柏6、炒當歸15、潞黨蔘12、川花椒9、川桂枝15
*5
二、
炙綿芪15、川桂枝12、炒杭芍12、炙甘草9、生薑片9、大紅棗6枚擘、炒麥芽12、淡乾薑12、炒當歸15、潞黨蔘12、焦白朮15、藥用飴糖36烊入
*7
三、
丹梔逍遙丸2盒
Note：4日服用烏梅丸一付，口臭、口髒減，全身痠痛緩解。但4日晚小腿抽筋4次，自述“一直有要抽筋的感覺”。

2014年7月10日復診

服藥後自行加服黃芪建中湯10付，丹梔逍遙丸一直未服用。服藥後全身痠痛減，腰部仍覺痠。口腔潰瘍僅偶見。
晚間3-4時胃脹、曖氣、腹部發涼未見；晨起5-6時有胃脹、腹部發涼，但已大減，情緒緊張時加重；仍有曖氣；偶有胃部隱痛(一月約2-3次，經前較多)，自述“左側長息肉處不適”；胃脘部有壓痛；矢氣減；大便日一次(出差時2日一次)，有時不成形，量多減，有完穀，有黏液(自述“黏液越多越難受，胃部隱痛時黏液多”)，便意急；敲擊大小腸俞後仍有腸鳴、局部痠痛；夜尿基本未見；近2月來小便後尿道痠痛。口臭仍有；口髒減。手足心發熱。月經週期24-25日，經期3-4日，量少，色黯，有血塊；經前腰痠、雙腿痠(自述“從骨髓裏透出痠”)，胃脹、腹脹。腰部覺痠，晨起較甚，須躺臥片刻方恢復。服藥期間眼眵亦多。上樓時腿痠、乏力仍有，例假前加重。緊張時覺胸悶、心悸；敲擊右脅下時劍突下有反射痛；臍上有壓痛，臍右按壓時胃脘部有反射痛；叩擊右腎區胃脘部有反射痛；右側肝膽反射區按壓時胃脘部不適。
仍易緊張；脾氣急躁。堅持鍛鍊。腎囊腫。
脣稍淡，稍乾。舌紅絳稍黯，邊尖少苔，苔薄白膩邊有黏沫，舌左側有黑皰，舌下絡脈稍紫。脈沈細偏軟……。

[Note]此案初診時即有“夜間胃脹十餘年(左側較甚)，曖氣，自述‘入睡4小時左右出現，1小時左右消脹’；夜間因胃脹而醒”；且肝鬱化火、火鬱較明顯。故在初診未見顯效之後，二診便使用烏梅丸作爲主方。誰知對腹脹並無顯效！
三診時反思：本案寒傷中陽及肝陽虛餒並不明顯，且“夜間胃脹十餘年(左側較甚)，曖氣，自述‘入睡4小時左右出現，1小時左右消脹’；夜間因胃脹而醒”與“夜間1-4時胃脹”的差別還是不容忽視的。按照顧植山、李士懋兩位先生的經驗，並無使用烏梅丸的確切證據。故此改弦更張，將脾胃虛寒及肝鬱作爲主攻目標，運用黃煌、顧植山兩位先生使用黃芪建中湯和劉保和先生使用(劉保和)解鬱消愁湯的經驗爲指導，以黃芪建中湯+理中湯合劉保和解鬱消愁湯應對，後果獲良效。惜乎該患者不善養護心性，停藥後諸證常復發。
2014年5月2日復診時使用烏梅丸合黃芪建中湯+理中湯，雖取顯效，但因爲不能認爲全是烏梅丸的作用，故祗能作爲“可疑驗案”來對待。
本案患者盧某某係第3案患者(盧某某)之堂妹。
本案本發生在第11案(趙某某，敗案)之前，初診、二診時所犯的錯誤也類似。慚愧的是：既然本案在三診時能夠成功地發現錯誤並改弦更張取得良效，何以又在第11案(趙某某)中把同樣的錯誤犯了兩遍，而且是“死不改悔”？！看來這不能簡單地歸結爲“狀態不佳”，而是自己缺乏臨牀經驗所帶來的問題。希望在以後的診療過程中不再出現這樣的“隨手棋”了。