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发表于 2008-10-9 14:30:29 | 显示全部楼层 |阅读模式

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小儿夏季热

姚芷龄 刘英锋 黄利兴

1 概说
  小儿夏季热是一种小儿特有的非感染性发热的综合征,因其发病具有很强的季节性,故称夏季热。中医因此也有近似的名称--疰夏,并且因其表现不仅有发热,而且多伴随“上渴下泻”的特点,故(南昌)又有“天干地漏”的形象俗称。西医对此病的发病原因认识不够明确,而中医则从天人相应的整体观念出发,认识到此病是内外两因相互作用的结果,即小儿稚体,气质较弱,不能耐受夏季暑气之逼迫所致。具体来说,内因与心脾有关,外因则与暑气的湿热两性有关,因为夏天为少阴君火、少阳相火、太阴湿土三气合行其令之季,火土交蒸,故产生湿热相合的时气偏胜之暑气,一般成人形气充实,则较能耐抗其气,而小儿阴阳未充,形气皆弱,尤其是心脾偏弱者,心属火而通于夏,脾主湿而通于长夏,则很容易因“暑喜伤心”、“湿喜困脾”而为暑气湿热之性所伤。热耗其津则渴,湿困其气则泻,湿郁热蒸,气失透达则身热自现。因此,比较西医输液退热等一般对症处理,中医特别注重因人因时的辨证论治,故在诊断治疗方面,显示出突出的优势。

  2 诊治特点
  姚老认为:中医虽然对夏季热也有近似的病名,但诊断治疗并不依此为据,而是强调从其发病机理的一般规律中寻求具体的病因病机特点,选择针对性的治疗方法,才能达到治病求本的效果。小儿夏季热,其发病的一般机理是体弱受暑,但临床诊断还须根据小儿体虚之偏阴偏阳、所受暑气之热多湿多,分别其具体证型,才好确定治法与方药。大体而言,分暑热伤津与暑湿伤气两大类,因此治疗还需在扶正解暑的一般原则下,严格区别养阴与益气、清热与除湿的主次关系。方药方面,则恰好有二张同名方剂,可为蓝本:一个是李东垣的清暑益气汤,一个是王孟英的清暑益气汤。前者侧重益气除湿,后者侧重清热生津。另外,象生脉散、益元散、清络饮、七味白术散等名方,也是随证选用和化裁的有效参考方。
  值得注意的是,小儿夏季热有时发热较高,西医喜用发汗退热之剂,有些中医也唯恐退热不及而重用寒凉清热之品,这都不符合小儿疰夏以虚为本、以热为标的病机本质,很容易造成汗伤津气、寒凉败胃的不当治疗,造成不仅热退而复升,而且会因正虚更不耐暑气而病势缠绵,以致每年入夏即易复发的不良后果,这都与中医辨证论治精神所不容,作为中医临床者,尤须切记此忌。

  3 姚老会诊两例小儿夏季热纪实
  1970年暑期,姚老应邀前往省儿童医院,会诊因久热不退、腹泻不止以致营养不良的小儿患者。儿科王主任从病孩中挑选了2例男患儿(分别为2岁、3岁,后文简称为甲儿、乙儿),经检查均再次确诊为夏季热、重度营养不良。认为西医治疗已无更有效的办法,建议以中医治疗为主。
  中医会诊方式:两患儿母亲先后代诉病情,姚老分别口授中医四诊情况以及初步印象,并给与不同的立法、处方和饮食宜忌等,同时由王主任亲笔记录(采取有言必录的方式)。会诊完毕,王主任问:“此两患儿均中西医确诊为夏季热,重度营养不良,而您的诊断,甲儿为暑热伤津,乙儿却是脾虚受暑,难道中医认为这是不同的病吗?”姚老答曰:“对这两个病例,中医也有比较近似于西医的同一病名,医书上称‘疰夏’,地方名(九江)通称‘渴、泻、烧’等,但中医素来不太重视病名,认为治病在于求本,即注重寻找具体的病因与病机。病因为暑,两儿似同,但具体比较,甲儿偏重于暑热,乙儿偏重于暑湿,故前者热易伤津,后者湿令脾虚,因此病机同中有异,诊断自然有别了。”
  王主任义问:“先生区别其异同,根据为何呢?”姚老答曰:“根据正是辨证所得。两儿之病,同发于夏,主症同具消渴、泄泻、尿多、久热不退,这是他们的共同之处。但甲儿消瘦,皮肤失去弹性,面色薄白,唇舌俱红,烦哭声高,张目不眠,渴喜冷饮,大便色深,指纹青紫;乙儿面色黄滞,微微浮肿,唇舌俱淡,倦怠嗜睡,有时烦哭,其声却较低微,渴时不一定要求饮冷,大便如蛋花(色淡),这又是他们各显其偏的不同特点。”
  王主任进一步问到:“同一疾病何以会机转不同呢?”姚老答曰:“中医认为,同一邪气侵犯人体,会随各人体质或用药之不同而发生寒热不同的从化,因而对机体的阴阳伤害也就各有侧重之不同。夏季暑气为湿热合邪,两儿体型不同,一个瘦一个肥,一薄白一黄滞。白而瘦者,素体偏燥,黄而肥者,素体偏湿。所以,尽管同受暑邪,但甲儿则从燥化而伤津,乙儿则从湿化而伤气,中医即可据此两者的体态神色的截然不同,综合分析,作出不同的病机诊断。”
  王主任一边点头一边称道:“原来如此。甲儿的病机既属热伤津,因而您对他的治疗定为清热生津;乙儿的病机既属脾虚受暑(暑湿伤气),因而治疗定为清暑益气……您能否把两者的方药大意也相应地介绍一下呢?”
  姚老高兴地说到:“这样就真正懂得了中医辨证论治不同于对症治疗,而是针对不同病机调整机体的,即只要根据‘治病求本’的精神,采取‘补偏救弊’的原则,就可以灵活地选方遣药了。甲儿处方为生脉散(人参、麦冬、五味子)合清络饮(西瓜翠衣、鲜荷叶边、鲜竹叶、丝瓜皮、鲜银花、鲜白扁豆花),乙儿的处方为李氏清暑益气汤加味(黄芪、党参、炙甘草、当归、麦冬、青皮、葛根、升麻、泽泻、五味子、陈皮、黄柏、神曲、白术、苍术、生姜、红枣)。两方比较,前方性味纯属甘寒,生津之药较多,故适合甲儿之暑邪偏热、伤津较重之证,后方性味侧重甘温,益气之品较多,切合乙儿之暑邪夹湿、伤气较甚之证。”
  王主任又说到:“这样看来,理、法、方、药的相互区别,大致明了。那么在饮食宜忌方面,您说甲儿可大量吃西瓜代茶,乙则不能吃西瓜,甚至不能吃水果,而宜用陈仓米(或陈谷)、灶心土煎水代茶,同一解渴而不同宜忌,这与遣方用药是否同出一理呢?”姚老点头答到:“渴虽同属津液不足,但甲儿之渴纯属津为热耗;而乙儿之渴则另为气不布津。西瓜甘寒,俗称天然白虎汤,清热即可护津;陈仓米、灶心土甘温益脾,乃助气而后可以布津,看似饮食宜忌,本质上与选方遣药实属一致。”
  王主任又问:“您能否大致估计一下他们的治疗效果?是否其愈期会完全相同呢?”姚老答道:“据初步估计,愈期当在五至七天。”姚老又反问到:“王主任,我倒想问问您看,这两个患儿哪个先恢复呢?”王主任思索后答到:“从营养不良的程度来看,甲儿重于乙儿,当然应该是乙儿先好啦!”姚老笑而言之:“我则恰恰认为甲儿好得要快些,乙儿恢复得恐怕要慢些呐!”王主任不解地问到:“哦,这些都是您的经验所得?还是理有所本呢?”姚老回答:“中医本有理论认为,自然气化之契机是五日为一候,七日为一期。人禀气于自然,故五至七日,病情也应有一个显著的变化。至于两儿愈期的先后,我也是根据发病机理,作出的推论。甲儿为暑热,热为阳邪,其性急迫,其进速,其退亦速;乙儿为暑湿,湿为阴邪,其性濡滞,其病缓,其愈也缓,理论如是,经验上似亦多数得到支持……不过,这种理论与经验,其可靠程度如何,缺乏严格纪实的科学印证,借此机会,想求您作一次严密观察,得到可靠的答复。”王主任答曰:“这完全是我应该做的事,保证亲自观察,到期汇报不误。”
  3天之后,两患儿的病情明显好转,五天后发热均退,体检均已趋愈。甲儿已嬉戏如常,但乙儿则下地不久即倦依母膝。姚老复诊,再给乙儿处与七味白术散2剂,带药出院,回家调养。
  经过这次会诊,王主任深有感触地说:“我作为一名西医,常听说中医辨证论治,但从没有留心观察,通过这次中西医双轨会诊,确实使我看到了中医治病的特色。因此,也使我考虑到今后的中西医结合,究竟应怎样做才能更好地保持和发扬这种特色。”

  4 按语与评述
  众所周知,中医的疗效好坏,并不决定于药物的贵*,也不决定于什么秘方、验方,在上文所介绍的会诊案例中,所用之方药,生脉散、清络饮、清暑益气汤等,都是每个临床医生(包括西学中的医生)所熟悉的常用方剂,但能否贴切地选择,有效地运用,关键在于辨证是否准确,所谓以证定法,以法定方,才能有的放矢,达到预期疗效。
  鉴于现行的中西医结合研究,往往偏重于方药实验,甚至不少西学中者认为中医有效,根在方药,而一提到辨证论治,就觉得是舍近求远,殊不知中医方药特效的发挥,必须建立在理论指导下严格辨证论治的基础上,所谓用药必须“谨守病机,各司其属”,才能达到“以偏纠偏”的治疗作用,否则误认为“特效”而见病发药,随意滥用,不仅会张冠李戴而失去应有的疗效,甚至会违背机制,造成“以偏助偏”的反面效果。
  姚老看病,最强调对发病机理的认识,他常说,掌握了发病机理,不仅能有效地指导辨证论治,而且还能预测治疗效果与疾病的愈期转归。以小儿夏季热的发病机理来看,其所以发热,是暑天不能汗出透热于外,而不能汗出的原因是津气不能达表作汗,津气不能达表的原因又是津为热伤、气为湿困,故治疗机制,必须是清热以生津,运湿以开气,使津复气达,则自能作汗透热,所谓“暑令当以汗出”则不能发热。因此,其疗效过程,自然是暑先平而口渴先止,湿渐化而二便转常,最后随之津气平复才能作汗而退热。如果见名(夏季热)思义(退热),急于退热,甚至外用冰敷、内服苦寒,不仅难以达到理想效果,甚至适得其反。因此,学中医而用中药,不愿精通医理,执求唯方唯药,实是一种舍本逐末、欲速而不达的错误举措。
连梅饮的应用

我院已故名誉院长姚荷生先生,以《温病条辨》连梅汤为基础,联系乌梅丸的厥阴治法,化裁一方——连梅饮(乌梅、黄连、炮姜、生地、党参、阿胶、麦冬),用以治疗厥阴阴阳错杂而虚热偏重者,疗效斐然。我院刘英锋老师,根据姚先生的这一学术创见,将连梅饮灵活地运用于杂病,亦收到良好的临床效果。下文就他们在这方面的学术思想与临床经验作一简要介绍。

1 连梅饮的制方基础
刘老师认为,厥阴为病以阴阳错杂、虚风同挟寒热而内扰脏腑是其主证的发病特点,但若撇开外因的影响,就厥阴本经固有的特点来说,其阴阳错杂之中,不应以阳气偏虚为主,而是以阴血偏亏为主;其寒热同挟之中,不应以挟寒偏重,而是以挟热偏重。因为厥阴肝脏本主风木,厥阴心包又禀心火之余气,手足同经,风火相煽。故二经一气,强弱从化之后,尽管以风为主气,但到底含火较多。更何况厥阴中见少阳,通于相火,故厥阴风动,虽可同时挟寒热,但更易从火化热。又因为肝主藏血,体阴用阳,病则阴血易亏,阳气易亢;心包亦与血脉相络,病则易伤血分。更何况厥阴之经阴尽阳生,火热易长而阴血难平,因此厥阴风动更易以阴血亏虚为前提。所以验之临床,伤寒病变传至厥阴,因为外寒作用,伤阳较重,而诱导寒化相对较多,故而才有典型的乌梅丸证的形成(即阴阳错杂、虚风挟寒较重者)。但从其寒邪为病,也会动火而挟热、伤气而及血的特点上,仍可看出其中风火相煽、伤阴耗血的内在倾向;至于温热病传至厥阴,内外合热,则不只是挟热伤阴较重,简直就会热走极端,以致表现为纯阳无阴的连梅汤证(见《温病条辨》),故阴阳错杂已较少见。唯于杂病中,不因外寒外热的主导影响,才较多地显示厥阴阴阳错杂而虚风挟热较重的固有特点,如内科之消渴、心悸,妇科之崩漏、郁冒等。若其属寒热虚实夹杂者,多与此证有关,连梅饮正是适此而生,且能在内、妇科杂病中发挥更加广泛的作用。

2 连梅饮的立法配伍
连梅饮是由《温病条辨•下焦篇》的连梅汤重用乌梅,加党参、炮姜化裁而成。其基本方为:乌梅18-24g,黄连6-10g,炮姜3-6g,生地12g,党参12g,阿胶9g(另烊),麦冬9g。
全方配伍,遵循《金匮要略》第一篇关于肝虚证“补用酸,助用焦苦,益用甘味以调之”的治则,重用乌梅为君药,取其味酸,既能补其本体之脏,且又能酸敛熄风;生地、阿胶、麦冬甘凉咸润叠进,重补阴血;黄连苦寒,合乌梅则酸苦泻热;炮姜性温味焦苦,既能驱寒,又能监制养阴血药之滋腻;党参味甘益气,培土以制木,有“肝苦急,急食甘以缓之”之意。全方配合,其酸敛熄风、酸苦坚阴、辛甘助阳虽与乌梅丸同,但其侧重酸苦泻热、甘润养阴,则非乌梅丸所能及。
其与《温病条辨》的连梅汤比较,连梅汤酸苦泻热、酸甘化阴虽然同样可补乌梅丸之不及,但因缺少辛甘化阳之力,故仅能适用于暑热深入少阴、厥阴而纯属虚热的“消渴”、“麻痹”之证,若用于杂病之同挟虚寒者,则嫌其寒凉碍中。而连梅饮于酸甘之中佐以辛甘,大剂凉药之中辅以微温之品,则有养阴而不碍阳,清热兼能制寒,这是本方又一独到之处。另外,其用乌梅,贵在重用,这也与连梅汤大有不同,所谓酸药轻用生津,重用乃能熄风。故二万之差异已不仅是药味之多少,而实有立法之分别。

3 连梅饮的运用举例
3.1 厥阴风消 王某,女,52岁。1989年12月9日初诊。
患“糖尿病”近10年,服多种西药,血糖及症状仍不能控制,现仍口渴多饮,小便频数,易饥而又不欲食,大便不结反溏,舌嫩红、苔薄净,脉弦细,左寸旺。素有“高血压病”、“冠心病”10余年,常有头晕,视物略觉旋转,易发胸闷心慌,间有耳鸣,西药治疗均不理想。以连梅饮加苍术、淮山药、夏枯草。7剂后口渴大减,食欲恢复,头晕、心慌发作也见稀疏。继守上法,调治30余剂,症状消失,血糖控制,其余病情也渐趋稳定。
按:消渴一症,虽以肺、胃、肾三脏阴虚燥热为其常例,而关乎肝风者也非少见。《内经》早有“风消”之名,而《金匮要略消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第一条就以厥阴提纲立论,可见风性鼓动,亦可消耗津液而成消渴。本例即是“厥阴风消”的一个典型病变。其消渴,心悸(即气上撞心的表现之一),饥而不欲食,即显示了厥阴提纲虚风内动,横逆脾胃,上扰心包的发病特点,头晕耳鸣、小便频数也是肝风上冲下迫的应有表现,舌之嫩红、脉弦细,则是其阴血先亏的本质特征,而大便反溏、阵发胸闷,又是其阳气兼虚初露的苗头。综合全证,乃厥阴阴阳错杂之中,虚风挟热偏重。治法即当予酸苦坚阴之中,侧重酸收熄风,酸苦泻热,酸甘化阴。故方选连梅饮加减即可适中而效。
3.2 肝风心悸 张某,女,65岁。1989年10月28日初诊。
近几年来,患者常发心慌心悸,情志不畅则发作更频。发作之时,自觉伴有热气上冲面背,继而汗出。西医诊断:“阵发性室上性心动过速”。中药曾服养血安神之品,效果不显。最近更觉易疲劳,口较渴,但欲饮水而并不择凉择热,胃脘常有饥饿感,纳食尚可,时有头昏,舌质红稍暗、苔薄净,脉弦细而沉。既往病史:素有轻度高血压病史10余年,间发眩晕,若不及时住院用西药控制,则会继发呕吐泄泻,血压进一步升高。辨证为厥阴虚风内动,上攻心包,热多寒少。以连梅饮加牡蛎、丹参治之。7剂后,胃饥饿感大减,心慌心悸亦随之减轻,仍乏力、多汗。继以上方加五味子,服至20余剂,诸症渐平,血压稳定而基本告愈。
按:心悸一证,虽为心所主,但亦有它脏所及者,厥阴肝风内动,即可因手足同经关系而上扰心包,发为心悸。不过其心悸的表现,正如厥阴提纲所言,有“气上撞心”的自觉特点。本例即是因于厥阴阴血偏亏,虚风挟热偏重,上冲心包而发为心悸。故其不仅有热气上冲心胸以至头面的特点,而且伴有渴欲饮水、嘈杂易饥等风消中土之症,期间眩晕、呕吐、泄泻的既往病史,也无不与其风动较盛而上攻下迫有关。不过本病到底以虚风为主,其扰动范围,以内脏为主,并不象实风内动那样能外达周身肢末,出现四肢抽搐、头项强直、角弓反张的外动显症,故辨证之时更须紧扣厥阴提纲,详问病人之自觉症状,才能于错综复杂的内症中,发现其“内动”之风象。治疗之中,也不宜过分重镇滋腻,一味寒凉,再损其已伤之中土,故选连梅饮为主方,酸敛熄风而能开胃,酸甘化阴而不碍阳,稍佐甘温而能扶脾,则养阴熄风与扶土抑木,互相兼顾各得其所,取效方能有益而无弊。
3.3 肝虚嘈杂 苏某,女,44岁。1997年8月6日初诊。
素有心下嘈杂似饥,按之则舒,但不欲食,局部反喜热敷,睡眠素差,半夜易醒,醒后难以入睡,夜卧则下肢觉灼热而不欲盖被,昼日则神倦少气,大便时溏时硬,舌略红而尖甚、苔薄净,脉细左寸旺,余部沉,尺部按之弦。曾服黄连阿胶汤、酸枣仁汤等滋阴清热,养血安神,虽嘈杂略减,睡眠见好,但胃脘则饱胀,便溏则益甚,食欲则更差。即考虑为肝血素亏,虚风同时挟寒热袭扰于心胃之间,予连梅饮加酸枣仁,加减调治月余,诸症见退,饮食恢复而告愈。
按:本例嘈杂失眠更为虚热所致,但从其嘈杂似饥而不欲食,夜寐不安而昼日倦怠,大便时结时溏,灼热与喜热敷同显等表现中,也流露出虚寒的存在,故一味地滋阴清热、养血安神,不免有损气碍胃之弊。故从厥阴阴阳两虚,风热偏重立论,以连梅饮酸苦、酸甘为主,稍佐辛甘、甘温,则治疗能够兼顾寒热而无顾此失彼之虑。
3.4 乌梅丸后遗证 张某,女,35岁。1987年3月12日初诊。
素有“胃病史”,近来发作频繁,发时心下阵痛灼热,渴欲热饮不欲食,稍食则呕恶欲吐,身恶塞,痛剧则四肢厥冷,舌淡红、苔略黄,脉沉弦略数。请姚荷生先生会诊,按厥阴阴阳错杂证投以乌梅丸意(改汤),服3剂后心下疼痛大减,肢厥亦除,知饥欲食,脉沉见起,但续发身微热,肌肤起痒疹,面红,头昏痛,口苦,咽微痛。姚先生提示:此为厥阴阳进阴退,阳复太过而风热偏盛,改投连梅饮合金铃子散加减,服5剂,诸症渐平。
按:乌梅丸与连梅饮同主厥阴阴阳错杂、虚风内扰之证,但由于错杂之中,阴阳不仅有消长之偏,且有进退之变,故运用二方,不仅要根据虚风挟寒挟热之偏重,阴血阳气之偏盛偏虚加以对待选择,也要注意从寒热偏重之转化,阴阳偏虚之缓急中加以联系变通,尤其对厥阴阴阳错杂而有厥热进退变化者,此二方更是交替选用的基本方对。从本病例阴阳错杂证用乌梅丸,后阳复太过而须以连梅饮善后处,也可看出厥阴病变阴阳动荡善变的证治特点。
姚荷生论色诊

伍炳彩

色诊是中医通过辨色来诊察病情的方法,由于“色为气血之所荣,面为气血之所凑,气血变幻,色即应之,色之最著,莫显于面”,加上面部诊察之方便,经验之丰富,故望面色在色诊上几乎取得了代表地位,成为临床诊察重点之一。然面部色诊古人论述虽多,但如何既提纲挚领地掌握而又切合实际地运用,却并非易事。我省中医泰斗姚荷生先生,生前曾从理论紧密结合实践的角度,对面部色诊的运用方法,提出过较为系统的见解。下面即是笔者在师从于先生之际,根据先师有关的文稿和作者随师所学,就其该方面学术思想和临床经验所作的初步总结。

    1 察色须分色调、色泽与色位
    大凡望面色,不仅要观察色调之青、红、黄、白、黑,尤须分辨色泽之明晦、泽夭、浮沉、聚散和色位之上下、内外等差异。因为别色调只能知其六气之偏性,五脏之偏亢,而察色泽与色位乃关乎病机之虚实、病所之浅深、病程之远近以及病势之进退。就一般方法而论,在色泽方面,分明晦可以辨轻重,分泽夭可以观胜败,分浮沉可以知深浅,分聚散可以测远近;在色位方面,分上下可以知病处,分左右可以别气血,分内外可以辨进退。至于色调方面,五色既有五脏之分,又有六气之辨。
    1.1 色分明晦泽夭,病别轻重胜败 色有光泽,光明无形,属阳主气,润泽有象,属阴主血。气分浅而血分深,阳易复而阴难填。因此,病色光明者,为阳气未困,色见润泽者,乃阴血未伤,此病必浅在阳分而气血均未受其太大妨碍,其势自然较轻;若色现晦暗,预示阳气被困,阴血受累,故病必重;若救治得当,正气尚有望调复,若再失润泽而现枯槁,则是阴血已耗,病必难复,此时邪胜正败,就已不只是病势轻重的问题,而更关乎生命之安危矣。所以临床事实上,光明者未有不兼润泽,此正能胜邪,病必较轻;而晦暗与枯槁则未必相兼,大致前者主邪实太盛,后者主正虚太深,皆候病重;而一旦晦枯相兼,是邪胜正败之机显露,则病易走向死亡转归。
    1.2 色分浮沉聚散,病别浅深远近 色为气血之华,病则必随气血之出入利滞而有浮沉聚散的相关表现。浮沉者,乃就色在皮肤浅深而言。色浮为着色浅薄于肤上,是正气尚能与邪相抗,仍能照常运行外达之象,说明病邪表浅,尚未内扰气血;色沉为着色深厚于肤下,是正气不能抵抗,已难自求外达之象,说明病邪深入,气血出入已受影响。此色之浮沉与脉之浮沉实出一理尔。聚散者,乃就色在面部分布而言。远近者,是指病程之久暂。色散是色气弥漫布散,没有显著边际,常属初感病邪,尚在气分,邪入未稳而势必飘浮不定;色聚是色素团聚一处,隐有固定界限,常属抱病已久,渐及血分,得与有形之物相结,势必固着而有定处。因此,以其说可测病之久暂,毋宁说可鉴别病之有形无形与气血之流散滞结。
    1.3 色为上下内外,病别高下中外 色变于面,有泛于全部者,亦有偏着局部者,病之浅者,色变应无形之邪色,其色散漫无定,与分部关系不多。病之深者,色变应于有形之脏器,其色沉着抟聚,则有比较显著的分布关系。而色位的分属与寸口脉位的分部相似,即根据上竟上、下竟下、外亲外、内亲内的法则,与内脏躯体有大致如下的映射关系:“自额而下阙上厉首(面)、咽喉之部分,自阙中循鼻而下鼻端属肺心肝脾肾五脏之部分。自目内眦挟鼻而下至承浆属胆胃大肠小肠膀胱三焦六腑部分,自牙车而斜下颐属股胫足之部分。”(《内经知要》)即大体形成上病候上、下病候下、脏候中央、腑候两侧、形骸候边缘的分属关系。另外,在面色还有左右分部,即临床确有左右浓淡偏胜,左右互相蔓延、互相转移的事实,此均可以左为血分,右为气分,由血及气、由气及血的规律加以运用,如女子内伤血分病多,肝经血热往往左颊偏红,男子外感气分病多,气分有热往往右颊偏赤。至于有病虽入某脏,其色不现于本部而现于他部者,此仍生克关攸,更须以分部加以分析。

    2 五色须分五运六气
    经以五脏应五运,而有五色皆现于面,即青为肝木,赤为心火,黄为脾土,白为肺金,黑为肾水;然六气太过为淫,也足以影响气血而色为之变。这两种主病意义,并非矛盾,实有浅深之别。所谓“经有常色,络变无常”,“经之常色……心赤肺白肝青脾黄肾黑”是也,络之变色,“寒多则凝泣,凝泣则青黑,热多淖泽,淖泽则黄、赤”。由于经深而络浅,五运之质内应五脏,病之深者循经脉而表现真色;六淫之气外犯气血,病之浅者随络脉而表现病色。因此,五色偏亢虽能分候五脏之病,但必是重病、久病,病势已深入到五脏本质的境地,才会出现“脏真”之象;如果外感初病,先犯络脉,内伤未深,先扰气血,病尚轻浅者,尽管出现的还是五色变化,但它反映的不是五脏本质而是六淫与气血了,此类现象临床十恒八九,不可不明。例如:外感之邪,寒色常滞,气血为之不扬也;湿色常黄,气血为之化浊也;热色常赤,气血熏蒸,灼而然也;风则视所挟之寒热不同而为淡为红;湿亦视其所挟之寒热不同而或明或暗;热极化火而深入血分,则焮赤肿急;寒甚湿毒而深入血分,则或青或黑。若内伤正虚有邪,其所显略有所异同:阳虚气弱者,有风则青白,有寒则淡白,有湿则萎黄;阴亏血少者,火热则颧赤,内燥则色枯。

    3 五脏主色须分平病生死
    五脏应主五色,始于生理,非独病理。不过平人五脏调和、五色调匀则会显平人淡黄隐红之色。然常人也有脏气禀赋之偏而成五形(注:《灵枢》有金木水火土“五形之人”)偏色之象,病入五脏失调,轻重不同,而有病色生死之异。因此,五色偏胜之。平病生死,其差异之大,不能不别。
    五脏平色者,正如经曰:生于心则如缟裹朱,生于肝则如缟裹绀,生于脾则如缟裹栝娄实,生于肺则如缟裹红,生于肾则如缩裹紫。所谓缟,素帛白绸之类也,如裹者,朦胧光泽,合而不露之象。此乃五脏安和、气血无乖,所生之色能为胃气之黄色、皮肤之白色所掩护也。
    五脏病色者,不仅五色有偏,而且必因病变影响胃气之冲和,不能包裹内含而彰然暴露于肤上。正如经曰:色青如翠羽,或赤如鸡冠,或黄如蟹腹,或白如猪膏,或黑如乌羽。又如经曰:色青如草兹,或赤如衃血,或黄如枳实,或白如枯骨,或黑如煤烟者,皆呈独亢不藏之病色。然前五色,虽暴露而有光明润泽之象,说明病虽重而气血俱存,故为病中主生之色;后五色,不仅暴露无遗,且皆已沉晦枯槁,即气失其光明、血失其润泽,两者俱亡,谓之真脏色见,故为病中主死之象。总之,含蓄明润为平人之正色,暴露明润为病中之生色,暴露枯晦为病中死色,此以色泽为鉴,可谓简便精当。

    4 察色须知动态进退
    观察面色,即要知其一定之征象,还要究其变动之趋势,由此乃能察病于机先,把握其进退。
    如色之由显而晦或自浊而清,则知邪有由外入内或自里达表之机。又如察色之上下内外,以其反映具体病位之所在,不如显示病变动态之趋势,临床意义更为突出而可靠。尤其对湿邪为病,色现沉浊晦滞者,可以根据色素之上下内外的移动趋向,测定它的发展情况究竟是“病益甚”还是“病欲已”,即色素从外向内为病邪自外入里,由轻而重,从内走外为自里达表、由重而轻。因为人身上清下浊,清灵之区,不易容邪,如果面部色素逐渐下行,好象云雾降散,说明病邪退却,故可以预测它的好转;反之,表现自下上行,乃病邪从浊阴地带逐渐上冲,自然不是良好征象。

    5 察色须能综合变通
    色调、色泽、色位虽各有特征而各候其病,但彼此之间本是统一而互有关联的,因此,言虽当分,用则当合,这样才能互相启发,由常而达变。
    仅就五色而言,每因六淫相兼而有混杂之象。如风挟寒则淡青,风挟热则隐红,湿挟寒则淡黄暗滞,湿挟热则黄赤垢腻,凉燥则薄而枯滞,温燥则隐红急薄。
    再就色泽色位而言,常因病机病位以类相似而有一定关系。如病之浅者,色多浮薄,薄多清明,清多弥散,散漫不定则分部不确;病之深者,色多厚沉,沉多暗滞,滞多抟聚,聚有界限而分部较显。
    色调、色泽与色位三者之间,候病虽有侧重,但因病理的整体关系,会彼此互有变通。如颜色侧重病因,但又有淡微主虚,浓甚主实之常例;色泽侧重病机,但又有明亮多关乎风、热阳邪,暗滞多关乎寒、湿阴邪,湿热熏蒸而黄明如桔子色,寒湿沉着而黄晦如烟熏色等大致倾向;色位侧重病位,但又有满面充斥主邪盛正实(阳明实热面合色赤),局部暴露主正虚邪贼(肺肾虚热两颧潮红)等一般趋势。
    再者,病有常变,症有真假,而色诊亦然。如寒邪外来而郁阳挟热,其面赤缘缘而怫郁不彻;阴盛格阳,其面赤足冷;热深厥深,其面青唇红,此皆色中之变也。又如古人以“有色无气(光泽),不病命倾,有气无色,虽困不凶”之论,强调光泽之重要,但又有暴感寒湿、郁遏太甚而初病即见晦滞之色者,有久病神散而反现浮光之象者,还有虚劳瘦削临近死亡而现锡光者,有阴虚火旺之肺疾,其阴被逼外泄而油光满面者,皆为反常之假象。此又当色症合参,细致观察,则能发现其变中仍有常理贯通,其假象仍有真迹流露。
    另外,前人指出:“新病脉夺,其色不夺;久病色夺,其脉不夺;色脉不夺,新病易已;色脉俱夺,久病难治;善色不病,于义诚当,恶色不病,必主凶殃;正病正色,为病多顺;病色交错,为病多过。”(《医宗金鉴》)此皆有据之言。临床若能冷静耐心地加以观察验证,自能发现其中道理。如有不少内在痼疾(癌瘤、心血管疾病之类),有长期潜伏或潜在发展的前期过程,此时临床并无显著痛苦病症,但很早确会出现不良的病色或病脉,然往往不会引起足够重视,待到病症暴露或体检发现,多属中、晚期而疾重难返。因此,临床应用色诊,如同脉诊一样,不能急功近利地只求一时之验,而应注意客观纪实、多方求证,否则不能真正领会《内经》强调“能合色脉,可以万全”之意,乃是就平病生死重大界限或长远预后而言,甚至不免陷入“脉是假的”,“色不可靠”的观念误区。
姚荷生从三焦论水饮

原作者 刘英锋 邓必隆(江西中医学院 南昌330006)

痰饮为津液异常的一大类病变,即津液游溢体内,遇阴气则凝聚而成水饮,得阳气煎熬而为痰浊。故痰浊稠粘,水饮清稀,大致有别。具体于临床辨证,痰证多从六气立论,有风、寒、热、燥、火诸痰之分,比较切合实用;饮证则虽遵《金匮》从部位立论,而有痰饮、悬饮、支饮、溢饮之别,但用之临床,仍有许多饮证无法归属和明确其证治关系。姚荷生先生根据理论验之于临床的长期研究,提出水饮病变应着眼于三焦及其与它脏的特殊联系,才能执简驭繁,知常达变。

1 三焦与水饮的关系
“三焦”之谓,其义有二:一为躯体自上而下的三段分部,如《温病条辨》的三焦辨证;一为六腑之一的独立脏器,如《伤寒论》六经辨证的手少阳之腑。为示区别,前者宜称为三焦部,后者宜称为三焦腑(两者既不可混同,又确有特殊的相邻关系)。此论水饮病变,本于《金匮》所指之三焦,自然与《伤寒论》之六经分类同出一义,特指三焦腑也。
三焦之腑,虽然历来对其有形无形有所争论,但从有效指导临床来看,姚老认为:三焦作为六腑之一,同样应是一个有形的脏器,它的实质就是人体躯廓之内遍布胸腔、腹腔的一大网膜(又称膲膜,包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等),所有脏腑都分居在它所经过的上、中、下3 个地带,被其膲膜所包裹与保护(由于这种特殊的结构关系,使其生理作用不易独立显示,病理变化易与他脏互相牵涉,诊断治疗每多混淆)。同时它内与心包络互为表里,外与皮肤肌肉之间的腠理相通相应,而它最主要的功能是运行水液而为水火升降之道路,水得火之作用,在其上中下的不同历程中,会产生“上焦如雾(如水之蒸气)、中焦如沤(如水之泡沫)、下焦如渎(如水之渠流)”的气化生态。所以它的病变机转以火失气化、水饮内停为主要类型;它的病变范围,多起于中焦之枢而又可上传下达、互相牵涉,甚至弥漫三焦,进则可以内犯诸脏;它的致病来源,既可由外邪经腠理深入而发于三焦本部,亦可因膲膜连裹关系而由不同地带的相邻脏腑累及而致。所以水饮病变成为其最主要的证候类别之一。
值得说明的是,《金匮》痰饮咳嗽病篇所论的诸般饮证中,虽有“痰饮”之名,但非痰浊与水饮之统称。因在汉代,“痰”与淡 ”、 “澹”相通,乃指水动之貌,正如丹波氏所谓:“痰本作淡,澹动,澹水动也。”故此“痰饮”实为《千金方》中的“淡饮”,仍属饮证范围,为四饮之一,不宜与后世所指的稠粘痰浊混同。
姚老认为:水饮病变,不论其来去途径怎样,标本兼涉如何,总以三焦(膲膜)为其基本的病灶部位,进而根据饮邪流注,停聚的地带不同,可以产生痰饮(淡饮,下文皆同)、悬饮、支饮与溢饮这4种基本类别,继而会因停滞过久而内犯五脏,结合成多种较为固着的夹杂病证。《金匮》有关篇章在首分四饮之后,接着就提出了水在五脏的病症,正是隐示此意。限于篇幅仅就有关《金匮》所涉的证候,以饮停膲膜为主证,以饮犯五脏为变证,结合寒热虚实,作一大致的证治分类。

2 证治的基本分类
2.1 饮停膲膜(主证)
2.1.1 痰饮(饮停胸腹膜,中焦为主,牵涉下焦) (1)偏寒饮:①水停心下:凡食少饮多,心下悸,短气,甚则胸胁支满,喘咳,目眩,脉偏弦,此心下有痰饮,当以温药和之,苓桂术甘汤主之。说明:此为病始于中焦,其去路很宽,可由中及下、由中及上,饮停中焦最易犯胃,胃中停水又易下流而水走肠间,若再急重就会横犯两胁,促成悬饮。②水气犯胃: 呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,小半夏汤主之;甚则卒呕吐,先渴后呕,心下痞,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。说明:呕家反不渴,为水饮所致,若渴者,为水饮欲去之轻证。③水走肠间:病者素盛今瘦,水走肠间,漉漉有声,脉伏,其人欲自利,利反快,虽利心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。说明:上述3证是有机联系的,即由水停心下→水气犯胃→水走肠间;或由水停心下→水走肠间,是具有阶段性的发展。
(2)偏热饮:腹满(胀大),口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之,厚朴大黄汤亦主之。说明:此口舌干燥有二义:一为有热,一为水不化气。根据方药性偏苦寒,可见两因俱有。若水重者,宜己椒苈黄丸;若热急者,先宜厚朴大黄汤。对热饮较轻而但在心下者,可仿指迷茯苓丸(中有芒硝)。
2.1.2 悬饮(饮停胸肋膜,上焦为主,牵涉左右) 饮后水流在胁下,咳唾引痛,或胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已,脉沉而弦,十枣汤主之。
2.1.3 支饮(饮停胸膈膜,上焦为主,牵涉中焦) (1)偏寒饮:病人饮水多,必暴喘满,不能卧,加短气,其脉平(茯苓杏仁甘草汤合橘枳生姜汤主之)。说明:此为水饮上犯胸膈,但未出方。茯苓杏仁甘草汤利肺气以行水,橘枳生姜汤利胃气以化饮。此仿化痰先治气,气顺则痰消”之意。“其脉平”意指脉并不弦。
(2)偏热饮:咳逆倚息不得卧,其形如肿,谓之支饮,脉弦数(有力)者,葶苈大枣泻肺汤主之。说明:此证咳喘常伴面红身热。
2.1.4 溢饮(饮溢腠理,三焦偏表,牵涉上焦) (1)偏寒饮:饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,而寒热咳喘者,小青龙汤主之。说明:饮水流行,归于四肢,是膲膜外通腠理的关系,故往往来有表象,若无寒热咳喘者,则不夹外寒引动,但水饮而已,可以防己茯苓汤治之。
(2)偏热饮:饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,而咳烦胸中痛者,大青龙汤主之。说明:咳烦为咳则烦热,为寒闭其热之征,此亦多兼表证。
2.2 饮犯五脏(变证、兼证)
2.2.1 水饮在心 (1)水气偏盛:心下坚筑,短气,恶水不欲饮,茯苓甘草汤主之。说明:此与四饮中的痰饮有关,病人喜不足恶有余,水气有余故恶水不欲饮。
(2)心阳偏虚:心下有留饮,其人背寒冷如掌大,脉弦数(无力)者,茯苓四逆汤主之。说明:此与痰饮有关。因心系背(唐容川语),心俞在背,饮遏心阳不得宣畅,其人背寒。
(3)热饮伤心:胸中有留饮,其人短气而渴,四肢历节痛,脉沉,若更喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,木防己汤主之;若数日后复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。说明:木防己汤用治热饮历节较为切合,故此证既可由支饮发展而来,也可由溢饮发展而来。
2.2.2 水饮在肺 (1)水气偏盛:吐诞沫,欲饮水,若喘短气,脉浮滑(无力)不弦(茯苓杏仁甘草汤合苓甘五味姜辛汤主之)。说明:此与支饮有关。
(2) 肺气偏虚:久咳数岁,其脉虚者必苦冒(厚朴生姜半夏甘草人参汤合茯苓杏仁甘草汤主之)。说明:此也与支饮有关,与上一证有偏虚偏实关系。
2.2.3 水饮在脾 (1)脾气偏虚:少气,身重(四肢肿,聂聂动者,防己黄芪汤主之)。说明:此与溢饮有关。
(2) 水气偏盛:心下有水饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。说明:此证当由水停心下发展而来,饮阻清阳较甚,故头目昏眩尤其突出。
2.2.4 水饮在肝 胁下支满,嚏而痛。说明:此与悬饮有关,初起可先与十枣汤,服药不解者,可考虑用柴胡桂枝干姜汤化裁。
2.2.5 水饮在肾 (1)水气偏盛:瘦人脐下有悸,吐诞沫而癫眩,小便不利或渴,此水也,五苓散主之。说明:此与痰饮有关。肾主小腹而上通于脑,故症如此。
(2)肾气偏虚:心下悸,短气有微饮,小便欠利而清,小腹并不满者,当从小便去之,阳偏虚者,苓桂术甘汤主之,若更怯寒,小便清长,甚则夜溺多而有口舌干燥者(是不仅阳虚较重,且已累及肾阴),肾气丸主之。说明:此与痰饮有关。

附:肺肾伏饮,外寒引动 膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,必有伏饮。发作时,若咳逆倚息不得卧,脉浮紧者,是病偏表多,以肺为重,当发其汗,小青龙汤主之;若其人振振身(目闰)剧,脉沉紧者,是病偏里多,以肾为重,可用真武汤。说明:此证既可由支饮舍肺而来,也可由痰饮及肾而来。
纵观上述,先生对水饮证候的基本分类,笔者以为言犹未尽,尚有以下几点值得申述:
(1)饮证虽有偏寒偏热之分,但到底以寒饮为常,热饮为其变例。因为饮为阴凝之邪,病必始于阳气失布,又寒为水之气,自然易于动水;热为火之气,本身并不助水,其所以有热饮形成,也因于阳气失布,水饮先停,继而郁阳化热,与饮相搏。因此,在治疗上,热饮虽不好直接温化,但也必清而兼通,或略佐辛温,而苦寒凝闭则不可轻用。
(2)饮邪内停之处虽然不离三焦膲膜地带,但致病之由、病机之重心,也有不尽属于三焦自身气化受阻者。若源于外感引发,自当治饮从于治外,求于内伤脏气而影响三焦,又当治腑从于治脏。
(3)饮停膲膜与饮犯五脏,虽然有外内浅深的相对分别,但由于三焦与诸脏以膜包裹而紧密相连,故而在实际病例中,自然会互相牵涉而难以单纯,因此临证之际,既要注意联系,又应分辨标本主次。如病由腑及脏,腑为主,不妨急治三焦,由脏及腑,脏为本,终需缓图固本。
(4)“病痰饮者,当以温药和之。”此虽为从本治饮之法,但在病势较急而水饮太盛之际,还当佐以祛饮直出之治。虽然三焦仅为水道而并无出窍,但仍可根据因势利导,就近而出的原则,借助发汗、利尿和通便之剂,隔膜而治。如四饮之中,溢饮、悬饮多属外感续发,故以汗、下为主;支饮、痰饮则兼有内伤自生而会病势缠绵,故用温化较多,至于饮犯五脏,尤其是脏气偏虚者,自然又当主施温化而兼补其虚。





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读书与治病,时合时离。古法与今方,有因有革。

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zt我的学医之路——姚荷生自传节选


我的学医之路——姚荷生自传节选摘录人:姚梅龄刘英锋 姚芷龄刁军成

(提示:姚荷生教授出生于三世名医之家,自幼立志“不为良相,便为良医”,未及而立之年即已名噪省内,其行医六十余载,学验俱丰,曾任中华全国中医学会理事,中华医学会江西分会副会长,江西中医学院名誉院长,被恭称为江西中医之泰斗。下文是对他“学习祖国医学之过程”的自传摘要。文章所论观点,看似乎谈无奇,实乃先生历经成败的可贵经验,对有志于继承和发扬中医特色的年轻后学,定有切实的借鉴作用。特此刊录。)

我家世业中医,良师益友不乏其人,按说我学习祖国医学应该是一帆风顺、水到渠成的事;但是,我因立志不早。用力不专,以致学习过程中,虽然有过一些收获,还是走了不少弯路!据实写来,或许对有志于斯道的青年会有一些帮助!

童年读高小,曾因听讲国耻史而愤激填膺,以为不学机械(当时幼稚心灵实着眼于枪炮),决不能雪耻救国,作文明志,大有以此为终身奋斗目标之概。年十四知识渐开,日常见伯、叔父以中医活人,重病得救者感谢于长跪涕零。又以先父患伤寒真寒假热症甚危,延传清江名老中医谢双湖先生会诊,谢见其高热面赤,烦躁不寐,但露手切脉时立即引被自覆,未免触目惊心,及见其脉洪大而空,毅然断为阴盛格阳无疑,急投姜附重剂,并预期夜半子时入睡,既而果然!高明如叔父姚国美,也不能不为其辨证论治的精确入微所折服。我当时亲侍在侧,更是对祖国医学之精妙惊叹不已,因而引起叔父与谢师的注意,并由谢师指点,改从清江名孝廉沉权樵老先生专攻古文,为日后学习中医打好基础,并一再想启迪我说:“不为良相,便为良医,于汝志何损哉了!”幸赖沉师循循善诱,历数月而文风质变。年十八始正式从师学医。

学医之初,谢双湖先生坚守陈修园《长沙方歌括劝读十则》之诫,极力主张初学不宜庞杂,指定熟读《伤寒论》、《金匮要略》、《内经》、《难经》,暂时不准涉猎他书。奈我年事已长,虽不敢妄废苦读,但对六经、六气、经络、脏腑、阴阳、标本从化以及营卫气血等基本理论,迫切要求了解其所以然,不免偷阅各家有关论述,遇到不懂的地方,也不敢提出疑问,一味自求解答。于是终日纷纭,所追求的都不外理论解释。谢师有时谈到:“少阴提纲,乃包括寒热两大症,寒症则应脉微细而迟,热症则应脉微细而数”;“湿温证的‘或不大便’,应知其言外之意有或大便反溏”;“临床时曾视见结胸症‘如柔痉状’乃胸疼妨碍头部转侧,并非项强使然,故日‘如’”;“白虎加苍术汤乃燥湿相兼的典型方剂”等等,有关辨证论治的教导,当时虽亦知洗耳倾听,却不知其精义之所在!

年二十学习告一段落,回家再从叔父姚国美学习,叔父命我侍诊,发现我对普遍感冒都不能诊断鉴别,通常使用的参苏饮也不能应声写出,便当着病家斥我以“白大”(南昌俗语,白白长了这么大的意思);而我却自命所学为经典、为基础,时病、时方非我所计来强自宽解!叔父又默察我的用功方法,见我终日对理论解释分依博采,寻章树句,连篇累牍,大有“乐此不疲”之概,又斥我以:“像你这样用功方法,哪里像在读书,简直像在著书呵”!我也坦然受之,不予置辩。叔父见我执迷不悟,一时很难理喻,乃舍我而口试其门人程幼庵说:“你读过《伤寒论》,知不知道大、小结胸具有些什么脉证!它们不同的地方在哪里?为什么会出现不同?应该采用什么治法? 方药有无不同? 其所以不同又是什么道理?”程兄期期作答,一时未能扼要;我当时骤然听到这一系列发病机理、证候鉴别、治疗原则、选方择药以及方理、药理的问话,也不免暗自惊慌,觉得对答不来!因思:“这正属于经典《伤寒论》的范围,是我应该研究得比较清楚的问题呀!怎么会惊慌失措到如此地步呢!?”这才觉悟到,空谈理论,无补实际,必须及早回头,注意“学以致用”!幸加过去在东翻西阅当中曾留意到《伤寒医诀串解》等区分证治的书籍,虽然未必能圆满解答上述一贯到底的问话,当不失为有力的参考。于是根据自己对《伤寒论》的学习体会,试以六经主证、变证、兼证(含合病)、转属证(并病)为纲,以六气、表里、虚实为目,分别罗列其脉证、病因、病机、治法、方药,遇有《论》中病例不足时,则另取材于《金匮》、《温病》病例之较明显者以补充之。这样才对理论结合临床初步有了一些比较系统的认识。并进一步觉悟到:中医的生理病理原来大多是根据人身正常与异常的实际体会,结合观察到自然界的常变现象比类推论而得的——所谓“万物静观皆自得”者,如果脱离临床,即将无法验证,这就是叔父之所以千方百计引导我走向理论紧密结合“辩证论治”正规途径的苦衷!

两年后,叔父以《六经各有主证,试详其义》命题,文程兄与我分别作出论文,亦有意把我的论文留待谢师评改,谢师认为我对中医已有比较明白的认识,面许以后已可纵览群书而不致面对众说纷纭歧途莫辨!适(1931年)江西神州国医学会力促叔父出山,创办国医专修院(轭于当道偏见,后改名江西中医专门学校)并兼任《病理学》、《诊断治疗学》教员,叔父命我一面投考该院本科(预科未读),一面协助编写讲义,正好得到纵览群书的机会,面对各家论点,往往会联想到《伤寒论》作一贯的理解,因而悟到中医学说仅管千差万别,甚至如伤寒、温病、杂病、内伤虚证还有各承家技的门户之争,不过是受到历史条件的限制,因人、因事、因时、因地不同而从各个不同的角度讨论问题罢了,并不是根本上有什么不可统一的矛盾。如果能下定决心,客观地全面地分类搜集整理,综合探讨其短长,写出教材不但不会引导后学出主入奴,反可以从他们的争论中得出相互补充、渐臻全面的效果!

自此对书本知识好象产生了些豁然贯通的快感(在祖国医学未经全面分类系统整理,很少循序渐进的完整教材,只有依靠多读深思、触类旁通的情况之下所产生的模糊感觉)以后,才对临床跃跃欲试,自知方药不熟,很难满足应用要求,不得不遵照教父明训,一面分类编辑《药用专长》,一面要求程幼庵兄挑选名方编歌熟读。惜当时程兄因经谢师启发,正向医学经典加工补课,对我的要求应允帮助,却力劝我少分心于方药,便我至今都感到掌握名方不多,有如着棋临阵棋谱不熟之苦!

俗语说:“初剃头就碰上连边胡子”,在我单独临床的第一天,确曾有过这样不愉快的遭遇,至今印象犹新:1935年冬,我舅父戴 X X贫困久病,邀我前往诊治,我因为第一次单独临床,喜恨交加,通过严密诊察,发现他削瘦神疲,脘腹痞硬,毫无食欲,便秘而无所苦,长期低热,午后较甚,每当热盛之前,自觉微寒如疟,舌质黯淡。苔灰白粗糙,脉细弦而紧。断为土败木贼,预后欠佳!拟用小柴胡而进党参力薄,拟赠高丽参而未敢径投,返校皆质之叔父,叔父嗤我神经过敏,命驾亲往复查,结果认为诊治无误,喜而归告婶母(我九岁丧母,素赖大家庭尤其是叔父母照顾教育)说:“这人病居然被荷生看准了哩!”历三日而戴舅果逝。丧葬刚刚办完,外祖母又以病告,证如舅父而较轻但年高精神恍惚,脉细无根,急求叔父与谢师前住抢救,经重用独参,一度神清气爽次早又安然死去。令人颓丧至极而心有未甘!次年春,我家保姆突患高烧微恶风寒,牙龈肿痛剧烈,彻夜呻吟不寐,便泌尿赤,舌红苔黄厚,脉浮滑数。我诊断为太阳阳明风温为病,拟与大剂银翘散加玄参、玄明粉,取决叔父,蒙嘱原方加僵蚕祛风消肿,一剂而痊,私心少慰!紧接着以麻、桂、九味羌活等方治愈不同类型的流感,尤其秋季服务于俗民义诊所时经治其邻近一妇人,头痛剧烈,面赤,烦躁易怒,一见而疑为肝风挟火之龙胆泻肝症; 及至仔细观察,发现脉细弦弱不静,舌质与苔均无显著变化,天未大凉而身披棉被,时而自己拉紧,时而撩扰又欲弃去,询知心悸口渴而喜热饮,通过反复斟酌诊断为厥阴寒热错杂,拟投马梅丸加吴萸川芎而未敢自信,嘱病家持案从数就正叔父,叔父亦未敢立决,随病家来所就诊,同意原方照服,一剂而病大减,三剂而廖。自此声誉渐播,婶母闻之,再以“荷生的技术究竟怎样”探询叔父,叔父慨然答曰: “我出手(临床)太早(18岁) 一面看病,一面摸索;荷生却是摸索得比较清楚之后才看病的呀!”

我听到叔父这种评语,当然非常高兴! 但立即转念到,我学医虽近十年,而用其所学只是开头!所谓“摸索的比较清楚’,不过是指我对书本知识自经师长指点以后,有了一点比较系统的模糊认识,不致完全"临证茫然”罢了!即以书本知识而言,祖国医学文献号称万种!究竟读过多少? 其中独立论点记得多少? 已经大成问题!运用过多少? 验证如何? 那就更谈不到!何况祖国医学限于历史条件,临床时全靠直觉感官校集患者病因干扰机体的异常现象(信息),即所谓:“有诸内,必形诸外”的证状,综合分析其是否符合病因(包括六淫、七情、痰、水、瘀、虫、中毒、外伤、饥饱、劳逸等)特性,干扰机体某部(包括脏腑、经脉、器官等)生理功能(包括营卫、气血、津液、精神),以致影响整体,产生阴、阳、寒、热、表、里(包括上、中、下)、虚、实各有偏差的病理变态,其间规律,厘然不容少混,如果发现不符之处,必有待于门诊的“问所当问”地反复追求;一定要达到对病机全部解释得通,才能初步得出比较合理与近是的结论(诊断),而后针对病情发展的轻重缓急,采取补偏救弊、因势利导的对策(治法、战略),选方择药(战术、阵容、兵种),以求取得“知所自来,明所自去”的预期效果(全程预后与阶段预后)。像这样真正符合祖国医学“辨证论治”的正规要求,我都能随时掌握,不致发生大的偏差吗?敢于面对现实严格考验自己吗? 于是根据上述项目,制订合乎中医需要的病历记录表格,对四诊突出审问所得,对诊断把病名列于附属地位(中医病在尚未统一,柯氏更谓:“但当于六经中求根本,不当于病名上寻枝节),而于效果一项,则有意分为“预测”与“事实”两栏,分别于每次治疗前后记载其证状的应有变化是否相符,以便从铁的事实当中考察自已运用祖国医学理论指导实践的符合程度如何?也就是自己学术水平究竟如何?当然治疗过程中难免受到气侯、情绪、饮食、起居等过度失常的影响,但如果对发病规律了如指掌的话,还是可以事先相对地估计到一些的(在吉安经治傅氏女就发生过没有估计到足以反证的突出事例)。

严格执行之初,每遇病机(病因、病位所形成的机转,下同)比较单纯的病例以外感时病为多,填表就比较顺利,预后符合事实的也较多;如果病机比较复杂——以内伤杂病为多,填表就煞费斟酌,预测与事实也就很难相符,甚至如邪正混为一家、寒热虚实疑似太大,那就简直有些茫无所措!深深体会到古人所谓“书到用时方恨少”中“恨”字的真实意味!幸赖叔父及时提醒说:“这正是长进过程中的应有现象呀!并且还将不断出现的哩!正应该利用它逼着自己不断学习与思考,才符合‘做到老、学到老’的精神!‘欲速则不达’焦急烦恼有何用呵!”这才不得不耐心坚持约达三年以上。无奈家累日增,诊务渐忙,不能不以谋生为重而被迫停止,就连原有的材料也因抗战转徒流离而会部丢失!战后又以诊务、家务、会(学会)务百废待兴,始终无法认真恢复!好在习惯已成自然,至今每遇病人,都会无形中或多或少地按照这些要求操作下去,才不断尝到一些活学活用经典著作取到预期效果的甜头——如以葛根本连汤治疗鼻炎之属于阳明风热者,以当归四逆汤加减治疗关节炎之属于血亏风湿者,以葶苈大枣泻肺汤加射干、杏仁等治疗小儿百日咳、哮喘之属于热饮犯肺者……等等,都经常使用,获得比较广泛或根治的疗效,尤其是对急传病变如肠伤寒、乙脑等,敢于纯用祖国医学“辨证论治”方法取得较好疗效,几乎为中西医所默认。正因为理论指导临床运用得较熟(当然不懂得运用的还很多),无论讲课或偶尔发表论文大多比较能够互相举例、互相发挥,解放后竟因此项侥幸获得省称“第一”,部称“专家的专家”,当然对这种过奖、过誉,从不敢以此自信、自夸;不过在临床方面有人作过“问得较详,自然误诊较少”,在为文或讲学方百有人作过“言之有物”、“逻辑性强”、“所讲的都是自己从实际中得出的见解”(当然“问得啰嗦”、“水平不高”、“强作解人”也不是没有人在)等评语,倒似乎有点搔着痒处!这里应该特别提到两件事:一是74年的一次临床考验。应华医老儿科主任王XX邀请,按中医的严格操作规程,会诊两例同属小儿夏季热、极度营养不良”的患儿,分别作出不同类型的诊断与处理,并通过符合预期不同过程面达到同样的良好转归,引起王的极度重视,曾对我说:中医特点在于辨证论治,我以前只是听过却从未见过,通过这两个实例,真正体现了中医确有的一定特点,如果不能按照这样踏实做去,那就中医将会被动西医吃掉,你相信吗!?”二是讲课中的所得。75年全国解放军西医学习中医班举办于南昌,邀我讲课,内有175医院内科柳主任告诉我说:“姚老!您不会生气吧?我已经听过您好几次课了,讲倒确实讲得不错,不过中医如果长此不统一口径,事实上却很难推广(接着举出了他们‘学了就用,起初信心百倍,后来邀请中医讨论死亡病例,结果因各执一词,闹不清事故的性质而被迫收摊的实例)哩!”像上述两种肺腑之言,同出诸西医两主任之口,多么令人感动,进一步体会到作为中医本身责任之重大!有必要更深刻地检讨自己的学
习与工作!

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发表于 2008-10-10 10:41:11 | 显示全部楼层
好贴!好贴啊!!

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经方方证,六经相应

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发表于 2008-10-11 10:36:09 | 显示全部楼层
楼上“姚荷生论色诊”整理者乃江西中医大家伍炳彩老师

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发表于 2008-10-11 11:24:11 | 显示全部楼层
谁能补充一下姚荷生先生的生卒日期,
































谁能补充一下姚荷生先生的生卒日期。

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发表于 2010-9-8 00:29:34 | 显示全部楼层
好貼, 謝謝分享^^

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发表于 2010-9-20 09:32:54 | 显示全部楼层
姚荷生(1911—1997),江西南昌人。姚家世代业医,姚老少时师从清江名孝廉沈叔樵研修古文,18岁拜清江名医谢双湖为师学医,20岁回昌从其叔、江西名医姚国美侍诊3年,1933年遵叔命考入江西中医专门学校,于1938年以优等生毕业,后悬壶南昌,医名鹊起。解放前,曾任吉安启轩中医学校教务主任兼《伤寒论》教员。解放后,历任江西省康复医院管理局中医医疗组长、江西中医实验院副院长、江西中医学院院长、名誉院长、教授、主任医师、硕士研究生导师,兼任中华全国中医学会理事、江西分会副会长、中华医学会江西分会副会长、江西省人民代表大会常务委员、江西省政协常委、江西省科协常委等职。1990年被国务院授予“国家有突出贡献专家”称号,并获政府特殊津贴。   姚老学识渊博,治学严谨,其精通伤寒之学,以辨证为本,上溯《内经》、《难经》,旁及诸家,更参以亲身临证之所得,发仲景未尽之意,对《伤寒论》理论与实践均有颇多阐发与创新,极好地发挥了《伤寒论》为临床诊断治疗学纲要的指导作用。其于中医教学,注重理论紧密联系实际,也善于通过实践印证提升理论水平,其论中医生理病理力倡气化学说、论伤寒温病深究脏腑经络统一基础、论诊断主张疾病分类与证候鉴别,论治疗善于活用经方、合方化裁,并能以六经理论指导温病方药的运用。1983年辞去江西中医学院院长,专心致力于《伤寒论》的诊断治疗学研究,先后发表了《伤寒论》名义、《伤寒论》难解条文、概论伤寒论厥阴篇、《伤寒论有关疾病分类学纲目》等论文论著,为汇通中医辨证论治纲领,树立了重要的范例,产生了深远的学术影响,也显示其深厚的学术功底,受到诸多学者与专家的好评,并被誉为真正的“伤寒专家”。   姚老临证不仅经验丰富,医技高超,屡起沉疴,而且诊疗操作严格规范,早年就对中医的辨证论治过程进行了深入的思考,给出了精确的定义,提出:祖国医学限于历史条件,临床时全靠直觉感官收集患者病因干扰机体的异常现象(信息),即所谓:“有诸内,必形诸外”的证状,综合分析其是否符合病因(包括六淫、七情、痰、水、瘀、虫、中毒、外伤、饥饱、劳逸等)特性,干扰机体某部(包括脏腑、经脉、器官等)生理功能(包括营卫、气血、津液、精神),以致影响整体,产生阴、阳、寒、热、表、里(包括上、中、下)、虚、实各有偏差的病理变态,其间规律厘然不容少混,如果发现不符之处,必有待于门诊的“问所当问”地反复追求;一定要达到对病机全部解释得通,才能初步得出比较合理与近是的结论(诊断),而后针对病情发展的轻重缓急,采取补偏救弊、因势利导的对策(治法、战略),选方择药(战术、阵容、兵种),以求取得“知所自来,明所自去”的预期效果(全程预后与阶段预后)。这才是祖国医学“辨证论治”的正规要求。姚老根据上述项目,早自抗战时期始,就自订了一套合乎中医需要的病历记录表格,严格要求自己,病历对四诊突出审问所得,对诊断把病名列于附属地位,而于效果一项,则有意分为“预测”与“事实”两栏,分别于每次治疗前后记载其证状的应有变化是否相符,以便从铁的事实当中考察自已运用祖国医学理论指导实践的符合程度如何,以此检验自己真实的学术水平。   姚老在1953~1965年期间,作为江西中医科研领域的领军人物,先后主持开展了中医治疗伤寒、乙型脑炎、传染性肝炎、血吸虫病、慢性肾炎等病的临床研究,在全国开中医临床科学研究之先河,并编著成《三年来的中医实验研究》一书,产生了较大影响。主持华东区卫生局下达的中医藏象研究科研课题,完成了《藏象学说在诊断应用上的文献探讨》中肝、脾、肾三个分题的编撰任务。该课题为中医文献研究指明了方向,实为中医文献研究的典范,受到了学术界高度评价。还担任“湖口病”临床研究组副组长,开展中医治疗“湖口病”的研究,取得满意疗效,圆满完成任务,受到上级表扬和嘉奖。   1970年被调到江西药科学校编写《新医药学》一书,发表了“病因辨证”、“脏腑辨证”等精要之作,尤其是对中医古今争论存疑的三焦学说,首次从理论与实践紧密结合、证理法方一贯到底的要求,独具发挥,提出了“三焦腑病辨证”的系统框架,认为三焦应该是—个有形的脏器,它的实质应该是在体内遍布胸腹。胸腹腔的—大网膜,包括胸膜、肋膜、肠膜、腹膜等等,所有脏腑部分居在它上、中、下三个地带,受着它的包裹与保卫。同时心包络与它相为表里,肌腠(腠理)为它的外应。它的功能主要是行水。不过,水在它的上、中、下的不同历程当中,可以产生“上焦如雾(如水之蒸)、中焦如沤(如水之泡沫)、下焦如渎(如水之沟渠)”的不同生理现象。同时它又为肾之火腑,游行相火,主宣通气血津液。所以它的病理变化,绝大多数为水饮泛滥,形成肿胀,其中也夹杂火热为病,少数为“气郁(气分)”、“血瘀(血分)”。但气郁则水不行,“血不利则为水”,仍与“水分”密切相关。其发病虽有上、中、下的侧重不同,但每互相牵涉,甚则弥漫三焦。   姚老作为当代江西中医之泰斗,不仅学验俱丰,而且品德高尚,毕生以振兴中医为己任,矢志不渝,为弘扬中医药学,竭尽了毕生精力,堪称江西现代中医界之楷模。早在建国之初,为求中医学术实现科学化、规范化、系统化,他亲笔撰写“中医之自我检讨与自身改进”一文上书毛主席,坦诚建言献策,提出中医研究“一方面要全面搜集、系统整理、如实总结已有文献,以求达到较完整地继承前人经验;另一方面要尽量利用一切科学成就,严密求证,以求达到发挥祖国医学特色,充实崭新科学内容”的主张,受到中央人民政府的重视,当即得到卫生部复函肯定。1950年,先生携此文参加中南区卫生工作会议,争取到中央拨款在江西成立全国第一家中医实验院。现虽事过境迁,但先生在50多年前对改进中医的真知灼见仍给我们留下了深刻的启示。姚老在世之际,总为中医队伍中存在的信仰危机而忧心忡忡,曾不顾八旬高龄,时常伏案灯下,研读批写,为振兴中医求索道路。当读到世界著名科学家李约瑟的《中国科学技术史》后,不禁为这位国际友人的科学精神与独到见解而慨叹万分,一再赞誉李氏乃是真正精通东西方两种科学思想的世界学者,极力倡导有志于中医者应视其著作为必读之书,认为这将对树立中医应有的自信心提供有力的启示。为此,他在身患恶疾、自知将不久于人世之际,不顾病势日重以致水米难进、举笔艰难的情况,持续七天之久,撰写了“读李约瑟论‘阴阳五行’有感”,此为其最后的遗作。   姚老一生文笔严谨,著述务必精益求精,故问世之作不甚多见,但文稿见解深邃、独具慧心,大量遗作正有待其弟子学人发掘整理、编撰出版,以传承后学、造福后代。(江西中医研究所供稿)

莫道海角天涯远但肯摇鞭有到时
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经方医生黎崇裕

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发表于 2010-9-24 14:10:37 | 显示全部楼层
可惜市面上还看不到姚老的书籍

中医已经融入我的血脉
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发表于 2010-9-26 11:11:32 | 显示全部楼层
市面上有姚国美的,当年据说江西有“看病找国美,死了也不悔”之说,呵呵~

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发表于 2010-9-26 18:04:13 | 显示全部楼层
赞一个!向老一辈的中医大家们学习

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药医不死病 佛度有缘

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 楼主 发表于 2010-9-26 20:59:47 | 显示全部楼层
下月中下旬返回母校学习姚老的脉学,为期20天,也期待姚老的著作能早日问世!

读书与治病,时合时离。古法与今方,有因有革。
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爱好中医

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发表于 2010-10-12 19:17:47 | 显示全部楼层
中医伟大

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发表于 2011-11-14 15:54:17 | 显示全部楼层
引用第7楼黎小裕于2010-09-24 14:10发表的  :
可惜市面上还看不到姚老的书籍
同感啊

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