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[药证] 桂枝补中是本草之过

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《神农本草经》曰:桂枝主治上气咳逆,结气,喉痹,吐吸,关节不利。这些主治之症都是实证。实证当攻,然而又说桂枝补中益气,这就矛盾了。再看本草曰:紫草、干漆、苦参、牛黄、地肤子等都补中。这就使人不免质疑本草的说法。桂枝真的能补中吗?如果能,那么《伤寒论》对于中气至虚的下利腹胀满,为什么用四逆汤救虚,反而忌用桂枝呢?应该用四逆汤加桂枝才对呀。难道张仲景不知道桂枝能补中益气?或问:那为什么小建中汤用桂枝呢?小建中汤用桂枝不是补中益气吗?
小建中汤证的主证是“腹中痛、心中悸而烦”。腹中痛,是芍药甘草证。心中悸而烦,是桂枝甘草证。中气至虚者,不可能与芍药再伤其中气。所以这个心中悸而烦,是心阳郁滞的实证。用桂枝平悸是解郁,而不是补中,更不是补心阳。心阳虚者,怎能不用附子?小建中汤主治血虚阳郁,桂枝是用于解郁,而不是用于补虚。
《伤寒论》对于误用桂枝出现的厥逆,救治之法是“作甘草干姜汤与之,以复其阳”。误用桂枝“得之便厥”与误用麻黄“必厥”,都是误伤阳气的结果。凡解表药,都能伤损阳气。麻黄、桂枝发汗解表,岂有不伤阳气之理?有学者以“局部阳虚和整体阳虚”的说法,来否定桂枝损阳。请问,局部阳虚是不是虚呢?桂枝加附子汤证漏汗不止是局部阳虚,但也是和四肢微急同时出现,桂枝用于四肢微急之实,附子用于漏汗不止之虚。又以肾气丸桂枝附子同用,认为用桂枝是少火生气,岂不知肾气丸用桂枝是用于“短气”、“少腹拘急”之实。以交泰丸黄连肉桂配伍,证明桂枝补阳。是这样吗?交泰丸证心悸怔忡,是心悸剧烈,阳气虚者能心悸剧烈吗?特别是中气虚者,能用黄连吗?中气虚者体内虚寒,用黄连除其热,必将“除中”。
    桂枝损阳,在《伤寒论》中有明示。揭示桂枝损阳的特性,是告知大家对于阳气虚竭疾病危重者,万万不可用桂枝“补中”。众多人士认为桂枝补中,甚至说“桂枝损阳”是标新立异。好,说标新立异也不错。相对于《本草》之“桂枝补中”来说,《伤寒论》之“桂枝损阳”的揭示,就是标新立异。只标新立异还不够,还要纠正《本草》之误。桂枝补中之说,过在本草。

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发表于 2013-8-2 13:45:44 | 显示全部楼层
桂枝是用于解郁,这是桂枝的根本作用。
桂枝并不直接补中。
但是某些情况下,桂枝是可以间接“补中”的,这就是所谓的肝郁克脾之证,也就是小建中汤中的桂枝之用。
请李师指点。
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发表于 2013-8-2 14:29:46 | 显示全部楼层
我认为一楼是在完李先生的话吧,在我的世界里,药,如人,我需要理性对待区分它们,但不是用逻辑去认识的,我就没用过逻辑去认识任何一个人,有谁用逻辑去认识一个人?更多的是付之于感情和诚心。你有像定位一个人一样去定位和你相处的药吗,能像朋友一样对待你的中药吗?我写出这句话,我都哭了。李先生,期盼你来粤五羊城做倾心的交流,我电话13570518099。
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发表于 2013-8-2 14:35:55 | 显示全部楼层
李先生,我的哭,不为你,也不为我,只为天下的中医人,为天下需要中医的苍生。
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发表于 2013-8-2 14:53:33 | 显示全部楼层
李先生苦口婆心怕人误用桂枝害命,成师之德也。  仲景用药多依方证,药证,于补泻概念多不明言,后人演化如桂枝法等,实有误用之真实。
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发表于 2013-8-2 15:05:42 | 显示全部楼层
《伤寒论》对于中气至虚的下利腹胀满,为什么用四逆汤救虚!个人认为除损阳外!桂枝能助湿,影响消化我刚上大学时,我个同学尿道炎小便不利,服用五苓散后腹部胀满,去掉桂枝后,便腹部不胀,由此我和这位同学考虑到酒客禁服桂枝汤之戒,及桂枝去桂加茯苓白术汤为何去桂的问题!四逆汤救虚的作用主要在干姜而不是附子,附子只是暂时激发阳气,对于长期疗效来说,也是损阳或伤正气的!附子是权益之药与其说四逆汤救虚不如说四逆汤救急,补阳必用阳起石,锁阳等!救虚必用甘味药物!如果按李老师的说法,桂枝损阳,麻黄更损阳,那么可不可以说五味子,浮小麦扶阳呢?
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发表于 2013-8-2 15:15:14 | 显示全部楼层
我个人的理解:
桂枝之作用,是从“里”输“阳”给“表”。此“阳”,可理解为阳气,也可依胡老观点,理解为津液。
若“里”无阳,则里寒,则万不可用桂枝,而要用姜附类补里阳。只有“里阳”充足了,才可用桂枝把里阳输到表而抗表邪。

李先生一再提起的“桂枝损阳”,我的理解,大概说的就是“因为把里阳输送给表,所以里阳有损” 。
伤寒论中,里寒先温里,此时不能解表,就是要先用姜附温中,使里阳固,源头有阳,才能输送到“表”。
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发表于 2013-8-2 15:18:44 | 显示全部楼层

回 仲景故乡人 的帖子

仲景故乡人:我个人的理解:
桂枝之作用,是从“里”输“阳”给“表”。此“阳”,可理解为阳气,也可依胡老观点,理解为津液。
若“里”无阳,则里寒,则万不可用桂枝,而要用姜附类补里阳。只有“ .. (2013-08-02 15:15) 
故,桂枝之主要作用: 把里之阳,输送到表,前提是,里之阳要充足。若里之阳不充足,则宜先补里之阳,然后再用桂枝解表。
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发表于 2013-8-2 16:11:19 | 显示全部楼层
很好的讨论,拷贝一段话:
补中一节,尤属义精妙而功广博,盖凡中气之虚,有自馁而成者,有为他藏克制而成者,自馁者参术芪草所主,非桂枝可施,惟土为木困,因气弱而血滞,因血滞而气愈弱者,必通血而气始调,气既调而渐能旺(小建中汤、 黄连汤、黄芪建中汤、桂甘姜枣麻辛附子汤、千金内补当归建中汤),此其所由,又非直一补气可概也

其实说白了,桂枝就是宣通,布散阳气,坛子里记不得是哪位同学了,对此有精彩的论述
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发表于 2013-8-2 16:54:18 | 显示全部楼层
李老师对许多伤寒条文的对比、总结的都很好,但对桂枝损阳一说,我还是不能理解。我觉得桂枝的主要作用应该在“解肌”,这样解释或许更有利于理解?
敬天爱人
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发表于 2013-8-2 17:01:38 | 显示全部楼层

回 邓舒群 的帖子

邓舒群:李老师对许多伤寒条文的对比、总结的都很好,但对桂枝损阳一说,我还是不能理解。我觉得桂枝的主要作用应该在“解肌”,这样解释或许更有利于理解? (2013-08-02 16:54) 
我理解楼主的意思是说要解肌,就需要耗费阳气
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古槐杏林生,束手多少

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发表于 2013-8-2 17:24:36 | 显示全部楼层
问问李东垣,中气虚者能否用黄连!难道在合理配伍的情况下也不能用?李老师眼里只有一本伤寒论?交泰丸的证是水火不济,心肾不交。黄连泻火不够,还要用肉桂来损阳?那黄连吴茱萸呢,黄连干姜呢?你叫一个后备同学如何理解这些配伍的临床意义?心衰病人不可能心悸剧烈?什么医学基本功,笑话!
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发表于 2013-8-2 18:27:12 | 显示全部楼层
李先生:桂所损的阳,是否是指“邪阳”,即非“正气之阳”?
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发表于 2013-8-2 18:48:18 | 显示全部楼层
本草曰:紫草、干漆、苦参、牛黄、地肤子等都补中。
按上述推理,本经所言“补中”皆不是特指“补益中气”。
伤寒无损阳,李师,我觉得损阳提法比桂枝“亡阳”,桂枝“亡津液”好。
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发表于 2013-8-2 19:06:53 | 显示全部楼层
说到交泰丸, 两味药,但是单纯用此方的医案本人未见,合方应用,药物众多,指针不明,都是理论的理论,或者在合方中去掉那么一丁点的肉桂也照样有效果,所以此方的方证未曾验证。
邢斌先生就提到 血府逐瘀汤去当归一样有效,黄煌教授就有八味逐瘀汤······题外话。
可否哪位提供交泰丸相关资料。不胜感谢。
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 楼主| 发表于 2013-8-2 19:54:45 | 显示全部楼层

回 槐杏 的帖子

槐杏:问问李东垣,中气虚者能否用黄连!难道在合理配伍的情况下也不能用?李老师眼里只有一本伤寒论?交泰丸的证是水火不济,心肾不交。黄连泻火不够,还要用肉桂来损阳?那黄连吴茱萸呢,黄 .. (2013-08-02 17:24) 
   承蒙槐杏老师笑话,您笑话我也不是一回两回了,我也早已习惯您笑话了,要不然我怎敢再一再二再三再四的发出叫您笑话的帖子呢?
   我的临床功力及医学基本功是不高,不过我还知道:心悸剧烈是心脏收缩力增强,心力衰竭是心脏收缩力减弱。以槐杏老师的临床功力和医学基本功,不会连这一点也不知道吧?严正声明:我可不敢笑话槐杏老师。
      与黄连配伍的温药是不少。与桂枝配伍的凉药也不少。如桂枝丹皮,桂枝石膏,桂枝大黄等,请教槐杏老师,它们配伍的机理也是“一阴一阳,一寒一热,相反相成”吧?
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 楼主| 发表于 2013-8-2 19:57:19 | 显示全部楼层

回 蔡云 的帖子

蔡云:李先生:桂所损的阳,是否是指“邪阳”,即非“正气之阳”?

 (2013-08-02 18:27) 
凡能损“阳邪”的,也能损“正气之阳”。所以,当阳气衰竭时,绝对不能用桂枝。
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发表于 2013-8-2 20:56:28 | 显示全部楼层
知道桂枝能促进皮表腠理的开阖而发汗,就不知道能促进胃肠道之腠理而能分泌胃液,不知道小建中汤是怎么理解的?
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发表于 2013-8-2 21:15:23 | 显示全部楼层
心悸剧烈是心脏收缩力增强,心力衰竭是心脏收缩力减弱。。。


李师说的是“心力”,很明确。槐杏老师说的,可能是“心率”。以我对西医的肤浅认识,当心力不足到一定程度的时候,心脏会出现代偿性的加快,这个加快不但不是“心力”强的反应,反而应该是类似于“回光返照”一样的,衰竭之前的反应。这个衰竭应该是用四逆汤,而不是桂枝甘草汤吧?应为甘草量少,而桂枝量多,正统补方里,是甘草的量居多,可见补的是甘草,并不是桂枝
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 楼主| 发表于 2013-8-2 21:16:32 | 显示全部楼层

回 niyunjiu 的帖子

niyunjiu:桂枝是用于解郁,这是桂枝的根本作用。
桂枝并不直接补中。
但是某些情况下,桂枝是可以间接“补中”的,这就是所谓的肝郁克脾之证,也就是小建中汤中的桂枝之用。
请李师指点。

....... (2013-08-02 13:45) 
要说“间接”补中,那可能就是《本草》的意思了,桂枝和紫草、干漆、苦参、牛黄、地肤子、茜草等一样,都是间接补中。大黄、石膏、黄芩、黄连等等许多药物,都能间接补中。因为实热损气而不能食者,除去实热就能食了,也就是间接补中了。
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 楼主| 发表于 2013-8-2 21:18:57 | 显示全部楼层

回 真露子 的帖子

真露子:我认为一楼是在完李先生的话吧,在我的世界里,药,如人,我需要理性对待区分它们,但不是用逻辑去认识的,我就没用过逻辑去认识任何一个人,有谁用逻辑去认识一个人?更多的是付之于感 .. (2013-08-02 14:29) 
很抱歉!我手机经常关闭,不方便联系。我们通过电子邮箱联系好吗?我的邮箱是lgdaz@aliyun.com
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 楼主| 发表于 2013-8-2 21:24:40 | 显示全部楼层

回 2469530209 的帖子

2469530209:李先生苦口婆心怕人误用桂枝害命,成师之德也。  仲景用药多依方证,药证,于补泻概念多不明言,后人演化如桂枝法等,实有误用之真实。 (2013-08-02 14:53) 
《伤寒论》药物作用是不太明言。不过桂枝攻表有两条提到,说明桂枝是攻药,不是补药。
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 楼主| 发表于 2013-8-2 21:25:27 | 显示全部楼层

回 生姜干姜 的帖子

生姜干姜:《伤寒论》对于中气至虚的下利腹胀满,为什么用四逆汤救虚!个人认为除损阳外!桂枝能助湿,影响消化我刚上大学时,我个同学尿道炎小便不利,服用五苓散后腹部胀满,去掉桂枝后,便腹部 .. (2013-08-02 15:05) 
五味子、浮小麦是补药。
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 楼主| 发表于 2013-8-2 21:26:50 | 显示全部楼层

回 仲景故乡人 的帖子

仲景故乡人:故,桂枝之主要作用: 把里之阳,输送到表,前提是,里之阳要充足。若里之阳不充足,则宜先补里之阳,然后再用桂枝解表。 (2013-08-02 15:18) 
说的不错。
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 楼主| 发表于 2013-8-2 21:33:07 | 显示全部楼层

回 bennyzhang 的帖子

bennyzhang:很好的讨论,拷贝一段话:
补中一节,尤属义精妙而功广博,盖凡中气之虚,有自馁而成者,有为他藏克制而成者,自馁者参术芪草所主,非桂枝可施,惟土为木困,因气弱而血滞,因血滞而气愈 .. (2013-08-02 16:11) 
   拷贝的那段话很精彩!学习了。
桂枝是能宣通,宣通的同时,也必然损耗。
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 楼主| 发表于 2013-8-2 21:35:49 | 显示全部楼层

回 邓舒群 的帖子

邓舒群:李老师对许多伤寒条文的对比、总结的都很好,但对桂枝损阳一说,我还是不能理解。我觉得桂枝的主要作用应该在“解肌”,这样解释或许更有利于理解? (2013-08-02 16:54) 
你说的对,桂枝主要作用就是解肌。为什么要解肌?是因为阳气出现了郁滞的状态,属于阳气有余。不损去有余的阳气,就不能达到解肌的目的。如“初服桂枝汤,反烦,不解者”,就是没有损去有余之阳,反而增热了。
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 楼主| 发表于 2013-8-2 21:36:39 | 显示全部楼层

回 bennyzhang 的帖子

bennyzhang:我理解楼主的意思是说要解肌,就需要耗费阳气 (2013-08-02 17:01) 
正是如此。
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 楼主| 发表于 2013-8-2 21:39:38 | 显示全部楼层

回 十世遗风 的帖子

十世遗风:本草曰:紫草、干漆、苦参、牛黄、地肤子等都补中。
按上述推理,本经所言“补中”皆不是特指“补益中气”。
伤寒无损阳,李师,我觉得损阳提法比桂枝“亡阳”,桂枝“亡津液”好。 (2013-08-02 18:48) 
谢师弟关注!
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回 今再来 的帖子

今再来:交泰丸和黄连阿胶汤是对方!
前者泻心火,通肾阳;后者泻心火,滋肾阴
仲景方中有很多可以在时方中找到对方。 (2013-08-02 20:51) 
博学多识,佩服!
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回 柴桂方应 的帖子

柴桂方应:知道桂枝能促进皮表腠理的开阖而发汗,就不知道能促进胃肠道之腠理而能分泌胃液,不知道小建中汤是怎么理解的? (2013-08-02 20:56) 
桂枝作用于胃肠,还是解肌。您认为呢?
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回 今再来 的帖子

今再来:交泰丸和黄连阿胶汤是对方!
前者泻心火,通肾阳;后者泻心火,滋肾阴
仲景方中有很多可以在时方中找到对方。 (2013-08-02 20:51)
最好是有关“交泰丸”单方实例最能说明问题。合方都是理论的理论,理论太多,怎么说都是圆!谢谢!
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回 仲景故乡人 的帖子

仲景故乡人:我个人的理解:
桂枝之作用,是从“里”输“阳”给“表”。此“阳”,可理解为阳气,也可依胡老观点,理解为津液。
若“里”无阳,则里寒,则万不可用桂枝,而要用姜附类补里阳。只有“ .. (2013-08-02 15:15) 
那黄芪和桂枝的区别呢?
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回 今再来 的帖子

今再来:李老师的“桂枝损阳说”受到众多伤寒学友的关注,说明大家确实有兴趣要搞懂。
我提一点意见,“损阳”本身缺乏可操作性。它最多是个药物禁忌性质的提醒。
“损阳”即损邪阳,又伤正阳。 .. (2013-08-02 22:21)
我倒有一个让我印象深刻的案例。

一个40多岁的中年妇女,胸骨后感觉闷,心慌为主诉来诊,伴有失眠,舌红嫩,脉印象不深了,当时就开了3剂桂枝加龙骨牡蛎汤,复诊反应效果很好,胸闷,心慌,失眠,症状皆无。我当时看过李师的文章,但并未放在心上,还是认为桂枝“补阳”多吃点总没坏处吧,又开了5剂。结果吃完后我印象非常深,全身乏力,没劲,连结带脉都“补”出来了,最后用了大剂炙甘草汤才缓过劲来。。。

所以我现在对桂枝的使用,有是证,用是药,没有桂枝证,绝对不乱用。

我现在是李师的超级粉丝,李师的观点我在临床上都慢慢有了点体会,感恩李师!
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 楼主| 发表于 2013-8-3 06:14:05 | 显示全部楼层

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今再来:李老师的“桂枝损阳说”受到众多伤寒学友的关注,说明大家确实有兴趣要搞懂。
我提一点意见,“损阳”本身缺乏可操作性。它最多是个药物禁忌性质的提醒。
“损阳”即损邪阳,又伤正阳。 .. (2013-08-02 22:21) 
说桂枝损阳,就是说桂枝是攻实邪的。阳郁就是阳气实。在《伤寒论》方证中,桂枝常与麻黄合用以攻实邪。如麻黄汤,桂枝麻黄各半汤,桂枝二麻黄一汤,桂枝二越婢一汤,葛根汤,大青龙汤,小青龙汤,麻黄升麻汤等。桂枝麻黄合用,是攻实邪。桂枝不与麻黄合用,也是攻实邪。如桂枝用于气上冲,气上冲为气实,或者说是气郁。凡用桂枝治悸,也是攻郁,用甘草才是补虚。桂枝治悸,是阴气不足阳气有余之悸。如果悸与阳气至虚并见,就不能用桂枝了。如真武汤证的表现“发热、汗出不解,心下悸”,这和苓桂姜甘(茯苓甘草)汤证的表现“发热、汗出不渴,心下悸”相似。为什么真武汤证不用桂枝呢?因为真武汤证的表现还有“头眩、身瞤动,振振欲擗地”。振振欲擗地是站立不住了,是阳虚不能自持了,所以不能再用桂枝攻阳(攻表)。再如大建中汤证“气冲”不用桂枝,是因为其证上下攻冲是阴寒内盛,如果用桂枝攻阳,则会内寒更甚。
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 楼主| 发表于 2013-8-3 06:20:13 | 显示全部楼层

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Zero:我倒有一个让我印象深刻的案例。

一个40多岁的中年妇女,胸骨后感觉闷,心慌为主诉来诊,伴有失眠,舌红嫩,脉印象不深了,当时就开了3剂桂枝加龙骨牡蛎汤,复诊反应效果很好,胸闷,心 .. (2013-08-02 22:55) 
您这个案例很好,说明了不同体质的人,用桂枝过伤正气,也有变成阴血大虚,阳气仍郁的炙甘草汤证。
攻表后,不一定都是阳气虚。如桂枝新加汤证,就是攻表汗出后,表现为阴血虚,阳气仍然郁。
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读古人书看今人病。灵

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发表于 2013-8-3 08:33:45 | 显示全部楼层
古方所言之桂,历代都有桂枝还是肉桂皮的争议,这个都还没搞清,怎可讨论桂枝是补中还是伤阳,交泰丸中是桂枝吗?桂枝汤中是肉桂吗?肾气丸中到底是桂枝还是肉桂呢?鄙人以为需要解表,需要降逆,需要疏肝,需要振奋阳气桂枝首当其冲,需要温阳,需要补中,需要引火归原肉桂在所不辞,一切看你用药目的为何,诸君以为然否?
三因证治。活泼用药。
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发表于 2013-8-3 08:42:02 | 显示全部楼层
发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之
未持脉时,病人手叉自冒心。师因教令咳,此必耳聋无闻也,所以然者,以重发汗,虚故也
此二条说明发汗过多后亡阳,复言虚故,是为阳虚证。亡阳之后阳已大不足,治之以补阳还是损阳?既桂枝不仅损邪阳还损正阳,则亡阳之后还用桂枝损正阳?按理应该直接用附子,无用桂枝损正阳之理。
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发表于 2013-8-3 09:01:11 | 显示全部楼层
攻表后,不一定都是阳气虚。此即桂枝攻表,不一定必损阳之意,对否?
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发表于 2013-8-3 09:53:10 | 显示全部楼层
弱弱地说句,药物的作用和功效,都取决于它的配偶和剂量。
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发表于 2013-8-3 10:33:00 | 显示全部楼层
请问李老师,阴血大虚,阳气仍郁的炙甘草汤证,炙甘草汤中不用芍药的理由是什么?
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发表于 2013-8-3 10:40:59 | 显示全部楼层
炙甘草汤补心血,而芍药会把药力拉到中下焦去,所以治胸中病,仲景多不用芍药
除了营卫气血,内外上下的位置很重要,这个应该是经方的一大特色
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发表于 2013-8-3 11:06:34 | 显示全部楼层
本樓問題重大,俺來說幾句不恭維的話,有得罪處請包含。基本上,吾人要慎下結論,有幾個原則要守:


1、不要輕易否定經典,經典歷經千古考驗,有其頑強的生命力,經典雖不能說一定100%正確,但絕大多數時候是後人誤解誤用,或因文字傳遞斷層,暫時無解,存疑是可以的。但若隨便否定經典,後人必無所適從。


2、很重要的一點,不能把誤用而失敗的情形拿來作反結論。比如說,有外感不當汗,而有人用灸法發汗,汗出亡陽,然後得結論說灸法能損陽,有是理乎? 如果我們誤用桂枝湯,而得出結論說"桂枝損陽",是否有類似之嫌?


四逆湯救裡,是要從最裡處溫陽,此時一般其他補中焦的藥都不用,一般也不能用,用則分散藥力,降低療效,或根本會失敗,但不能說這些藥不能補中焦。眾所週知,桂枝能通營,而用在救逆之時,則將微陽送往四肢和體表,而有病的關鍵臟腑氣血被分散而造成不足,這就犯救逆之大忌,當然不行。這是誤用桂枝的情形,不能拿來作出結論說"桂枝損陽"。自葉天士說柴胡劫肝陰後,已經很多人不敢用柴胡,若如此發展下去,桂枝也不敢用,還有什麼藥能用呀? 那麼,中藥簡直沒有一味藥可以用了。


俺個人認為,"仲景故鄉人"兄所言乃正解,胡希恕不是我崇拜的人,一些說法俺難恭維,但是他的桂枝湯解得非常好,功力到家,可以借鑒。


3、應多從成功用藥的案例和經方的用法去分析各藥味作用,尤其是比較根本的作用。
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发表于 2013-8-3 12:04:29 | 显示全部楼层

回 槐杏 的帖子

槐杏:发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之
未持脉时,病人手叉自冒心。师因教令咳,此必耳聋无闻也,所以然者,以重发汗,虚故也
此二条说明发汗过多后亡阳,复言虚 .. (2013-08-03 08:42) 
此二条看来是问题的关键:按李老师说法,发汗过多后必亡阳。亡阳必阳虚(亡阳不可能不阳虚吧或者是阳反多?)。而按桂枝损阳理论,阳虚不得用桂枝。何以反用桂枝?是否颠覆传统认识就会造成阳虚损阳,阴虚损阴的标新立异的新认识呢?烦请李老师解读一下。
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发表于 2013-8-3 12:34:43 | 显示全部楼层
29:伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁,作甘草干姜汤与之,以复其阳。
20:太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。
首先明确此处用桂枝是误治。误治的责任和结果不能由桂枝来承担。其实,伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,与阳虚漏汗的桂枝加附子汤证,有很多类似。究其实质是阴阳两虚的太阳中风证。如果直接用桂枝加附子汤,而不是简单用桂枝汤,是否可行?说明阳虚原来已经在证中存在,医者视而不见。可以想见,20条见证若仍与桂枝汤复发其汗,结果必定会类似于29条情况和结果。关键在于误治,以及药物配伍不当,而不是桂枝损阳导致这样的结果。我不善饮酒,却非要我陪酒,而且还不许我请帮手,导致事情搞砸,主要是你安排不当的责任还是我本人责任更大?从此就断定我无能办好这件事。也许我虽不善饮酒但掌控局面的能力并不差,要是没有喝酒这样的任务和尴尬根本就能独当一面。或者给我陪个喝酒高手相助,同样成事。
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发表于 2013-8-3 13:31:08 | 显示全部楼层

回 槐杏 的帖子

槐杏:
29:伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁,作甘草干姜汤与之,以复其阳。

如上29條,<傷寒懸解>解釋得非常好,這是已入陽明,腑熱初成而太陽表證未全解之情形。等於說,拿桂枝湯去治陽明主證兼太陽表證之末,本末顛倒了,大誤也。這一段很重要,將來遇到類似問題也就能辨別了。誤用桂枝而出問題,的確非桂枝之咎也。
__________________________________________
<傷寒懸解>摘錄
"脈浮自汗,里熱外泄也。小便數,則大便必硬。心煩者,胃熱之熏沖也。陽明病,雖得之一日,惡寒將自罷,即自汗出而惡熱。微惡寒者,表未全解,自汗雖出,而未能遽發也,亦是調胃承气證。(陽明篇上:太陽病,若吐,若下,若發汗,微煩,小便數,大便因硬,与小承气湯和之愈。陽明病,不吐不下,心煩者,可与調胃承气湯,即此證。)醫以脈浮自汗,病象太陽中風證,反与桂枝湯加附子而增桂枝,以攻其表,此大誤也。得之汗多陽亡,使手足厥冷,咽喉干燥,陽气离根而生煩燥,胃气上逆而作嘔吐。作甘草干姜湯与之,甘草培土而補中,干姜溫胃而降逆,陽回肢暖,是以厥愈足溫。其腳之攣急,緣其木燥而筋縮也。更作芍藥甘草湯与之,甘草舒筋而緩急,芍藥清風而潤燥,其腳自伸。若胃气不和,土燥譫語,少与調胃承气,則胃气調和矣。桂枝發汗,是為一逆,若不以姜甘回陽,而重發其汗,或复加燒針,以大亡其陽,是為再逆,當速用四逆以回陽,姜甘加附子,水土雙溫也。"
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 楼主| 发表于 2013-8-3 14:54:37 | 显示全部楼层
   回四月茵陈先生:
   感谢参与讨论!
   桂枝和肉桂都是攻药。
   “引火归源”的说法欠妥。火是邪气。邪气与正气势不两立。邪气一定要祛除,怎么能引邪气归源呢?通脉四逆汤证虚火在上“面色赤”,张仲景是用葱白祛邪,而不是用桂“引火归源”。
   欢迎继续参与讨论。
   
   回槐杏老师:
   攻表是因为阳气强。攻表以后,不一定阳气必弱。如“太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛”这样的阳气重者,服麻黄汤后,阳邪只是得到了“微除”,出现“发烦目瞑”,这是攻阳不够,仍然阳气重,故仍然以麻黄汤主之。
   不能把“虚”和“虚衰”联系到一起。如大黄虫丸证“五劳虚极”,其方不还是用大黄、黄芩、桃仁、杏仁、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬、蟅虫等这么多攻药攻实吗? 人的体质状态不同,发汗过多,能出现阳气虚者,也能出现阴气虚者。如“阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也”,这个久虚就是阴气虚,而不是阳气虚。桂枝甘草汤证之虚,也是阴气虚,不是阳气虚。
  桂枝攻表一定损阳。桂枝攻表后,阳气不虚者,不是桂枝攻表不一定损阳,而是其人阳气强,桂枝损阳不够,还需继续攻之。
  漏汗不止、恶风者,是阳虚。自汗出、微恶寒者是血虚。二者不是同一种状态。第29条不是桂枝加附子汤证。
  说桂枝损阳“是误治。误治的责任和结果不能由桂枝来承担”。槐杏老师说的不错啊,误治的责任在医者,怎么能让桂枝来承担责任呢?病人也不会告桂枝的状啊。
    欢迎槐杏老师继续批评指教。
   
   回coorus先生:
   bennyzhang说的不错。
   炙甘草汤证不用芍药,这和桂枝去芍药汤证是一样的道理。桂枝去芍药汤证脉促胸满,是水气作祟,芍药不利于胸中水气的散发。《金匮要略》曰:“水停心下,甚者则悸,微者短气”。气不行则为水,血不利亦为水。桂枝去芍药汤证脉促胸满(短气),是水气不甚,是气郁不行。炙甘草汤证是水气较甚,是血虚气郁。
   
   回紅森先生:
   感谢您的评论!欢迎继续参与讨论。
   我没有听说过用灸法发汗。《伤寒论》曰:“脉浮,宜以汗解,用火灸之,邪无从出”。不知先生从哪里看到的用灸法发汗,不会是用火劫发汗吧?
   攻药就是攻实邪的,没有实邪,当然不能用攻药。叶天士说柴胡劫肝阴,说的不错呀。很多人不敢用柴胡,和很多人不敢用麻黄一样,是因为不知道病人有没有实邪,所以不敢用。柴胡证胁下硬满,就是气结于胁下,是肝气有余。用柴胡劫去有余之邪,胁下硬满才能得除,柴胡证才能得愈。
   第29条误用桂枝,是误用于营气虚竭之证,所以出现了甘草干姜汤证的阳气虚,证明了桂枝损阳。第29条不是阳明证。如果桂枝误用于里热证,就会助火增热,出现状火食气,阳盛阴虚的状态,其发展趋势就是阴虚阳亦虚的阴阳两虚趋向。如第111条、第212条的“手足躁扰、捻衣摸床”,“循衣摸床,惕而不安”。
    欢迎继续参与讨论。
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发表于 2013-8-3 15:37:22 | 显示全部楼层
一直在关注学习,启人耳目,请教李老师:您说的“虚”和“虚衰”怎么解释?仅仅是程度的区别吗
鼹鼠饮河
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独游于天地之间,而不

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发表于 2013-8-3 15:41:39 | 显示全部楼层
从某种意义上说 桃仁 杏仁 干漆 还有后面的虫子,都有一定补益的作用。。。
鼹鼠饮河
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发表于 2013-8-3 16:01:20 | 显示全部楼层
请问桂枝附子汤中桂枝作何解。
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发表于 2013-8-3 16:55:01 | 显示全部楼层
李老师,你根本没有很好的回答我的问题,所以继续质疑:亡阳之后,实在何处?桂枝损阳,为何亡阳之后还是以桂枝来损阳,请先生不要回避这个问题,你不是说阳虚不能用桂枝吗?那岂不是亡阳之后无阳虚,反而是阳实,所以用桂枝来攻?(攻药就是攻实邪的,没有实邪,当然不能用攻药)再次提醒,请不要回避,这是问题的关键,因为你的说法牵强附会,自相矛盾,难以自圆其说。
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