柴胡桂枝干姜汤

紫苏叶

      柴胡桂枝干姜汤是《伤寒论》中一个独具特色的方子。
      尽管如此，在很多年里，它都没有引起我的重视。后来，看刘渡舟的《临证指要》，据刘老描述，陈慎吾生前曾论及柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见“阴证机转”，但当被问及什么是“阴证机转”时，陈老“顾左右而言它”，每读及此，总会忍俊不禁。这是怎样的一个方子啊，竟可将一代大师逼得“顾左右而言它”，实在让人好奇。
      看了刘老对这个方子的阐述，知道这是一个和大柴胡汤遥相呼应的方子，少阳病机横逆脾胃时，分寒热两途，一实热，一虚寒，入里传变分寒热两端，治实热者为大柴胡汤，治虚寒者为柴胡桂枝干姜汤。
     曾读该文数遍，总不得要领。然心中以为，这是一个药味有七的方子(个人有点迷信，认为药味有七的经方威力无比),和小柴胡汤一样。其组成中有干姜、桂枝之热，又有黄芩、牡蛎、天花粉之寒，寒热并用，又和小柴胡汤一样。此方当同样具有逢妖斩妖，遇魔降魔之功，终不敢小觑。
     有一天，内科要求我中医科会诊一个诊断为“干燥综合征”“肾小管性酸中毒”的病人。该患者为女性，37岁，刻诊：口干欲饮，眼干，大便溏薄，素体畏寒，心烦，舌质偏红，舌苔光。四诊后，脑子里出现了柴胡桂枝干姜汤这个方子，予柴胡桂枝干姜汤原方加石斛，四剂。五天后，患者家属来病房，兴奋地说服用后，诸症若失，要求继续中药调理。
     开始对这个方子有了一点认识。
     看黄煌教授用柴胡桂枝干姜汤治疗乳腺小叶增生，深受启发。在“经方论坛”上看到“一三生”用柴胡桂枝干姜汤治疗座疮，其论理十分精要，令人信服。
     在临证实践中，不断加深对经方的理解，日复一日，直至有一天这书本上的方子真正变成自己的囊中之物，降魔除妖，所向披靡。这是我的梦想，也我作为一名中医师的幸福所在。     How about you?

邃蓝

还未解呢，谢谢分享

天之君子

每一首经方都是一座巨大的冰山，我们看到的往往只是露出水面的那一角。

奥秘神奇

引用第2楼天之君子于2011-07-15 23:22发表的  :
每一首经方都是一座巨大的冰山，我们看到的往往只是露出水面的那一角。

jtlzl18

"少阳病机横逆脾胃时，分寒热两途，一实热，一虚寒，治实热者为大柴胡汤，治虚寒者为柴胡桂枝干姜汤"   

    柴胡桂枝干姜汤是少阳病而又兼见“阴证机转"的效方,  一直想学到,  但终不得要领. 谢谢楼主的宝贵经验.

正气液

这首方不太好掌握！

金玻

刘老简单概括为四个字“胆热脾寒”，对临床非常适用。

srw1981

郝万山概括为“口干、肝气不疏、便溏”

李国栋

柴胡桂枝干姜汤之证候表现中，其“小便不利”，是热伤津液；“渴而不呕”，是胃中无水；故小便不利，渴而不呕，与栝蒌根。“但头汗出”，是血弱气尽、津液不足，故与人参。“往来寒热”，是柴胡证，故与柴胡、黄芩。“心烦”，是阳微结。阳微结，是结在何处呢？本条明示，是结在胸胁。为什么说微结呢？这可以与胁下痞硬作对比。胁下痞硬者，用牡蛎四两；胸胁满者，用牡蛎二两，可见微结与结硬的不同。胁下结硬者，牡蛎用量加倍。
胁下痞结，当为水结，而不是水与热结。若为水与热结，当有疼痛，或按之痛。胸胁满而不痛，是水气客于胸胁部位，故与牡蛎（熬）散之，与桂枝通之，与干姜温之。为什么与桂枝呢？因为胸胁部位较高，宜从汗解。从其病证的解法：“初服微烦，复服汗出便愈。”可以看出，其病是以汗解。初服微烦，是因为汗、下伤津，此柴胡桂枝干姜汤，是以攻邪为主。津伤之体，被攻时，正气受累，略显不支，故微发烦热。干姜之用，是以温脾化水。故小柴胡类方，总不离肝强脾弱之病理状态。
柴胡桂枝干姜汤证的“阴证机转”表现在何处呢？应当是胸胁满。胸胁满而不痛，就是此证的“阴证机转”。

诚济堂

柴胡桂枝干姜汤实乃良方，每每用之疗效彰显，今，小宇辩证用之治疗闭经，尚在途中，期待疗效出现！

WCQJF

有人说把这张方用好 就懂半个伤寒了。确实是这样。

houlaizhe

柴胡桂枝干姜证在临床上应不少见，特别是更年期妇女常见。
我认为此方还是治疗少阳证加伤津证。
方中除桂枝、干姜外其他都好理解。因里虚，气上冲才有颈以上汗出，胡、刘二老经常提到桂枝这种作用。干姜我认为是反佐里面大量苦寒药，胡老也提到使用本方可致便稀，因此干姜用量尤其重要，下焦有寒用量宜重，楼主治疗的那个女病人就是这样。

lgdaz

气上冲者，当与桂枝汤，或与苓桂剂。此方无芍药，亦无茯苓，故可以认为，此证但头汗出，不是气上冲，而是亡阴血虚。“以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。”（《金匮要略》）
伤寒之方，是有是证，用是药。干姜之用，必有干姜之药证。苦寒药之用，亦必有苦寒药之药证。苦寒药是用于实热表现，无实热表现者，自然没有用苦寒药之理由。所以，认为干姜是反佐里面大量苦寒药的看法，值得商榷。

jtlzl18

此方还是治疗少阳证加伤津证  郝万山概括为“口干、肝气不疏、便溏"
   
    此说贴切.

李国栋

229：“阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。柴胡（半斤）  黄芩（三两）  人参（三两）  半夏（洗，半升）  甘草（炙，三两）  生姜（切，三两）  大枣（擘，十二枚）    上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。”
229条“胸胁满，大便溏”，与小柴胡汤，为什么不用干姜呢？且同样是胸胁满，147条有牡蛎，229条却不用牡蛎呢？

经方中

胆热脾寒，口干、肝气不疏、便溏根本概括不了本方的含义。愚以为：少阳病兼痰饮内结，内有郁热是本方实在。

李国栋

引用第15楼经方中于2011-07-17 09:09发表的  :
胆热脾寒，口干、肝气不疏、便溏根本概括不了本方的含义。愚以为：少阳病兼痰饮内结，内有郁热是本方实在。

    好！见解深刻。
    有必要辨明牡蛎为何而用？
   
    107．“伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”
    为什么用牡蛎呢？有“胸满、小便不利、谵语”等三个症状可以辨析。“小便不利、谵语”，是津伤有热；“胸满”是伤寒下之，邪气内陷，水气客居于胸，热蒸变作痰饮。可见牡蛎之用，是泄痰饮。

112．“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂、卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”
    火迫劫汗，津伤而热，卧起不安，必上焦有邪，有什么邪呢？以加蜀漆来看，是有痰饮，那么牡蛎之用，亦是泄痰饮的。

    118．“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”
    为什么用牡蛎呢？火逆是因火而致邪盛烦逆。火逆者当烦热有汗而自解。火逆下之，是误治，必表不得解而又引邪热入里。又以烧针令其汗，出现津伤而烦热，变为痰饮不得解。可见牡蛎之用，是泄痰饮。

    147．“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”
    伤寒五六日，已发汗而表邪未尽，复下之而使水气陷于胸胁，故“胸胁满微结”。小便不利，渴而不呕，是阳明津亏而热，邪热熏蒸胸胁，水气变为痰饮，牡蛎之用，依然是泄水气。

395．“大病瘥后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。”
    此条明示：牡蛎是用于泄水气。从其药物组成来看，是用于湿热郁滞水气。

江河海

引用第8楼李国栋于2011-07-16 13:50发表的  :
柴胡桂枝干姜汤之证候表现中，其“小便不利”，是热伤津液；“渴而不呕”，是胃中无水；故小便不利，渴而不呕，与栝蒌根。“但头汗出”，是血弱气尽、津液不足，故与人参。“往来寒热”，是柴胡证，故与柴胡、黄芩。“心烦”，是阳微结。阳微结，是结在何处呢？本条明示，是结在胸胁。为什么说微结呢？这可以与胁下痞硬作对比。胁下痞硬者，用牡蛎四两；胸胁满者，用牡蛎二两，可见微结与结硬的不同。胁下结硬者，牡蛎用量加倍。
胁下痞结，当为水结，而不是水与热结。若为水与热结，当有疼痛，或按之痛。胸胁满而不痛，是水气客于胸胁部位，故与牡蛎（熬）散之，与桂枝通之，与干姜温之。为什么与桂枝呢？因为胸胁部位较高，宜从汗解。从其病证的解法：“初服微烦，复服汗出便愈。”可以看出，其病是以汗解。初服微烦，是因为汗、下伤津，此柴胡桂枝干姜汤，是以攻邪为主。津伤之体，被攻时，正气受累，略显不支，故微发烦热。干姜之用，是以温脾化水。故小柴胡类方，总不离肝强脾弱之病理状态。
柴胡桂枝干姜汤证的“阴证机转”表现在何处呢？应当是胸胁满。胸胁满而不痛，就是此证的“阴证机转”。

有理，学习了！

江笋

李先生对牡蛎的注解非常有见地，条文并列，逐一解释，言语简练，一目了然

王晓军

陈苏生先生认为牡蛎之用乃疏通淋巴系统，与李先生之说可以互证而明矣！

卡布郎

胡希恕先辈讲；此方有泻下作用，不知各位老师如何看其干姜呢、

卡布郎

又战西医好案。学习了

李国栋

干姜在此证候中针对何证呢？
思考点还是应在“胸胁满、小便不利”的症状上。因为其它症如“渴而不呕、但头汗出，往来寒热、心烦”等，都不是干姜证。胸胁满而小便不利，应当是肺脾气不足。若肺脾气尚可，当小便自可。如229条：“阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。”229条之证亦是胸胁满，并有大便溏，与小柴胡汤却没有干姜，说明该证肺脾气尚可。肺脾气尚可的表现应是小便自可。故胸胁满，小便自可者，与生姜散水气，而不与干姜温肺脾，水气去其大便当由溏转硬。而胸胁满，小便不利者，应是肺脾气不足，故与干姜温肺脾，有虚者补之之义。生姜重点在散，是以泄实为主；干姜重点在温，是以补虚为主。

drongh

我只想知道什么症状是才可以用这方，而不是告诉一些看不见摸不到的东西。

lgdaz

什么症状都可以反应阴阳二种不同的性质。如头痛、身痛、骨节疼痛、恶寒、胸痛、腹痛、烦躁、不得眠、有汗、无汗、呕吐，等等等等。经方方证都有相关脉证，而不是看不见摸不到。以为经方就是以症状套方，而不是以阴阳为指导，恐怕很难用好经方。时方也是如此。

jtlzl18

引用第24楼lgdaz于2011-07-19 23:17发表的  :
什么症状都可以反应阴阳二种不同的性质。如头痛、身痛、骨节疼痛、恶寒、胸痛、腹痛、烦躁、不得眠、有汗、无汗、呕吐，等等等等。经方方证都有相关脉证，而不是看不见摸不到。以为经方就是以症状套方，而不是以阴阳为指导，恐怕很难用好经方。时方也是如此。

ymljd001

栝蒌根的用法可参考栝蒌桂枝汤,大汗伤津致痉.
龙牡，应当可以参考一下西医对钙的作用吧，增加机体活力。不汗之后补点钙，补心气。

qylwl

可以以网上搜一下胡希恕对此方的论述，小柴胡属半表半里阳证，柴胡桂枝干姜汤属半表里阴证，系小柴胡汤去半夏与栝蒌桂枝汤的合方，常用慢性病的治疗。胡老在伤寒中讲过，“....这个柴胡桂姜汤呀，更疲倦无力。我们常遇着肝炎患者就知道了，特别的疲倦无力，甚至于肩背痛，他就是桂枝的关系了，有些这个西医诊断的无名低烧呀，用柴胡桂姜的机会很多。而这个方剂呢，由于他是多少有点补虚的作用，...。尤其我们治这个肝炎呀。常用这个方子。慢性肝炎，就是用柴胡桂姜汤合用当归芍药散。”

心得

柴胡桂枝汤真是个好方，虽然临床使用几率不如小柴胡，但用准了效果非常好！举一个例子与大家一起探讨：
   去年初，门诊来了一个患者，40多岁，男性，非常瘦，面色暗，但唇红，舌红少苔，当时就诊的目的是让我解决严重失眠问题，彻夜不眠，很痛苦。问诊后思路不太清晰，勉强开了一方，刚想给方，突然悟到，这不是柴胡桂枝干姜汤吗？因患者口渴欲饮（栝楼指征），汗多（牡蛎指征），大便溏（干姜指征），手足不温（桂枝指征），指征非常吻合，随推倒原方，改用本方，常规剂量，一味不少，一味不多，嘱服五剂，每日一剂。七天后复诊，患者每夜可入睡七小时，十分高兴，其他症状也明显改善。共用药20余剂后停服。半年后有反复，原方仍有效。这是我用过的效果最好的一例柴胡桂枝汤。大家再一起好好归纳一下方证，临床就能更准确使用了。

obs999

论理十分精要，令人信服。
释理透彻，不一定有疗效。

医生哥哥

这个文章好像是复制过来的吧？网上早就有了唉。搜索下就有。不知是不是就是原来作者。

医生哥哥

这篇文章我早就拜读过，写得实在好！！再次阅读，又有新的体会，谢谢！

wangxiaobang

汗，，，确实有很多地方要理解

文锋

看来还是认证，

刘俊英

上热下寒。少阳郁滞。三焦气化不利。太阴虚寒、

wangym

收藏起来。

城里娃脑

用柴胡黄芩必有胸胁苦满而有热证。

用桂枝干姜必有胃肠虚弱而有寒证。

用瓜蒌牡蛎必有体液亏虚而有动悸等虚弱性神经亢奋之证。

此方当为柴胡桂枝汤的加减变方，而非柴胡汤的变方，是治疗比柴胡桂枝汤更为复杂的虚实夹杂证于寒热错杂证的高效方。

小红

学习

anlianhui

胡希恕对此方的解释跟刘老完全不一样，胡老认为此方应用应当以大便干为宜。

nyiper

上次在坛子里还看到此方治疗餐馆老板娘综合症，效果明显。
倪师说这个方子是治疗痨祭的方子，血脉里面有湿。

jtlzl18

引用第36楼城里娃脑于2011-12-04 12:02发表的  :
用柴胡黄芩必有胸胁苦满而有热证。

用桂枝干姜必有胃肠虚弱而有寒证。

用瓜蒌牡蛎必有体液亏虚而有动悸等虚弱性神经亢奋之证。
.......

解读到位.

槐杏

可见牡蛎之用，是泄痰饮，水气，好见解！散结者，散痰饮水气之结，可引痰湿水饮归胃肠而去，（此点在网友佛手的复气辩证法运用中似也提及）。加干姜之温，以拒引来之水入脾为患。因本有津伤，脾胃本无水，更用天花粉清热生津，则干姜之用，当为预护之先招，非化脾胃既有之水饮痰湿，乃化少阳胸胁从脾而走之痰饮水湿。见肝之病，当先实脾寓之也。如是观之，此方当有通利二便之能。

槐杏

胡老认为此方应用应当以大便干为宜。其理可解矣！既能使水湿痰饮从脾胃之通道而去，则通利二便当在意料中事。大便干有柴胡桂枝干姜汤证者，更明痰饮水湿在体内之停留，且其停留部位不在胃肠道，不在脾胃，在少阳胸胁。如在脾胃，当不致津伤，口渴引饮，且若脾胃虚寒，本有水饮，则便干难以解释。若解为阳虚便干，则又不当有口渴引饮。是以胡老认为以大便干为宜，实真解也！

槐杏

所以柴胡桂枝干姜汤的方证中，大便不成形或腹泻，是否有值得商榷的地方？如果存在争论，属于各自体会，但大便偏干，其他方证存在，是否能用该方？按胡老说法肯定能用的，则可理解为大便干或不成形甚至腹泻是或有症状，仲景但言小便不利，示为水湿内停，而未及大便情状。可知大便不为方证之关键。二者皆可用。那么作为规范化的方证描述中提出关于大便的问题，就显得不妥。又能体会到，此方对大便可能还有双向调节作用，不成形或腹泻的，可以成行或止泻，大便偏干的，可以软化通畅。可能是对干姜之用意未能解透，而推测或有大便不成形腹泻的症状存在。如果是必然存在，则仲景不可能不明示。所以，关键在于如何认识干姜的使用。

r109

引用第2楼天之君子于2011-07-15 23:22发表的  :
每一首经方都是一座巨大的冰山，我们看到的往往只是露出水面的那一角。

我是水面的那一角也没看透。我要努力！

nyiper

治疗痨瘵，血脉中有湿

xingshouping

看了明白又糊涂。干姜散结。所以大便干溏都可以理解。桂枝本来解肌。所以出汗当用。

xingshouping

有些问题简单好。硬解释就复杂了。

zyd0114

今日偶遇柴胡桂枝干姜汤证，来复习下```上次听黄老师讲 这个方子有好几个组合，不过柴胡 、干姜甘草、桂枝甘草这三方组合以胸叻部为主，黄芩----粘膜病，牡蛎。天花粉故而患者有高度紧张感，大体用于一些胃肠病、神经过敏、失眠、多汗甚至口干，经常见于一些植物神经功能紊乱。

wqpzm

该方证中：大便干还是溏呢？