少阴病方九、十、十一 桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤

衡阳唐亚军

              第174条 伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
              汤证：桂枝附子汤(174)
              处方：炮附子    桂枝   生姜   炙甘草  大枣
              汤证：去桂加白术汤(又名白术附子汤)(174)
              处方：炮附子    白术   生姜   炙甘草  大枣
   
             第175条 风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
             汤证：甘草附子汤(175)
             处方： 炮附子   桂枝125g   白术   炙甘草
             方论：
              这两条是关于“风湿相搏”风湿病的条文，载有三方。《金匮要略》中也有这三个方子，是治疗风寒湿痹的。
              区别是桂枝附子汤为风湿偏重于表而设。去桂加术汤为风湿偏重于肌肉有湿而设。甘草附子汤则为风湿偏重于关节而设。
              桂枝附子汤.
              到“八九日”的时候，风湿相搏的证侯才明显发作。
              所谓风湿，是病人平时多湿，如果感冒风湿两者相合就得风湿证，即风湿关节炎，此不像太阳伤寒那样疼法，此疼的相当的重，故说身体疼烦，疼且烦，以至于不能自转侧，一动就疼。一般是这样的。
             风寒湿痹在表之证，开始也类似伤寒无汗。
             这个时候的体液粘滞区别于太阳病，太阳病的体液多少还有点阳性热，不象阴病。因为阴冷，痛处较为固定，一动就痛，动不得。急性风湿关节炎严重的时候，挨着就会叫痛。
             “不呕，不渴”，说明里面无停饮无热胜，没有少阳及阳明证，没有传病。加上“脉浮虚而涩”，浮却无力说明是虚。涩是脉内血行不流利，说明血少且虚，是少阴病。
             所以，在桂枝去芍药加附子汤的基础上加量，附子由一枚加到三枚，桂枝由三两加到四两，余药不变，就是桂枝附子汤。
             两方组成完全相同，而分量略异，故所治有别。
            以药测证，两方都有表证的存在，用桂枝汤去寒性的芍药为主。
            桂枝去芍药加附子汤治疗“若微寒者”。桂枝附子汤证，加大桂附二个药的量，最大程度发挥桂枝附子作用，温里散寒作用更为明显些。
            去桂加白术汤。
            风寒湿痹在表之外，这个人还有“大便硬，小便自利”，用以鉴别桂枝附子汤，不好理解。
            有人认为是小便频数而造成大便硬，不能用桂枝汤发汗，只需要从其小便出就行了。
             说明这个人的脾胃有点不足，有点运化水湿不利。通俗理解，就是胃肠功能有点不正常了。
             风寒湿痹在表之外，脾失健运，胃肠也有点湿气。
             所以，用健脾胃的白术来稍稍助下力，升下脾阳，复其行津之职，意思是稍稍解决一下。
             所以这个方，是叫大家注意下，解表的同时，有没有里病的问题。反映了仲景在辨病问诊上的细致周到。
            白术性温，有健脾胃、燥湿利水的特点。白术取代桂枝，是一药两用。
            表证明显，可不可以加桂？当然可以，有表哪能不去表因？
            临床上，这个“大便硬，小便自利”也可以没有，但其脾胃多少是有点问题的。胃肠积水明显，也可以加茯苓。胃肠虚弱，理中汤也可以用。
            病人不可能照方得病，医生更也不能照方治病，否则就是读死书，成了教条主义和本本主义。
             医生在问诊时要注意，大小便是一个重要的参考指标。胃肠正常不正常，关系到人的正气能不能持续抗邪的的问题。外感后，尤其是虚证。如果小便比平时量多了，或者是大便有泻利的情况，就得考虑发汗剂的量不能太大，否则会伤人的津液。所以，患者大小便情况不可不问。
            方后有注，药煎好后，“分温三服，初一服其人身如痹，半日许复服之，三服都尽”，这样子看，是大概一天就把三付药都吃尽了。其人如有“冒状”，有点眩晕，头重脚轻。“勿怪”，不要怕，不是中毒了，是药后的反应。如体内水气除了就没有此种情形了。
             175条这个比上面174条痛的还厉害。
             “骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”。骨节疼的厉害，掣通扯字，只要用力，就会痛。而且不能曲伸，挨不得，触碰一下则剧痛。
            “小便不利”。这个有意思了。和上面“小便自利”有对比。
            这个小便不利的同时，因为“身微肿者”，说明有水在表里，可以加桂枝驱邪往外走。同时还用白术，驱水从二窍出。
            能不能加姜枣？胃气不足，津液有损失，也可以加的。
            仲景用药不多，稍稍几味药，改动其中一味，就能治疗不同病。动一味药，改一味药，都有其对症状的细致观察，用药上慎重细微的思量，着实令人感叹其技之精。
            病入人体，如敌入境，哪个地方弱，病就往哪个地方去。
            学经方，要学其组方原理，不能靠死记硬背。
            掌握了组方原理后，纵然病万千变，我自能泰然处之，以不变应万变。