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[药证] 庖丁解桂枝

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发表于 2020-8-28 18:26:02 | 显示全部楼层 |阅读模式

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大家好,我是蓉儿,我和师父坐在地铁上,还要好久才能到。
我说: 师父,好久没讲课了。
师父说: 就现在吧,我应该找一个富二代当弟子。
我说: 切,你嫌弃我穷啊。
师父说: 好像孔子啊,释迦摩尼啊,众弟子中总有那么一两个富二代的标配。
我说: 中医里有没有富二代拜师学艺的啊?
师傅说: 有啊,李东垣就是,很久没听罗博士讲故事了,他讲的故事可以听听,推荐的药方还有解释的医理就呵呵了。
我说: 哦。
师父说: 话说某年的九月份,我这边搬来了两个新室友。
我说: 男生女生啊?
师父说: 女生,她们一起住在朝北的小房间里。
我说: 师父,你让她们住小黑屋。
师傅说: 不是小黑屋,窗户很大的。其中有一个从老家寄来一箱酸枣,另一个是做室内装修的。
我说: 然后呢?
师父说:我那个小黑屋,呸,小房间是有插销的,里面插上后,外面打不开的。有一次装修妹和我在厅里聊天,酸枣妹先回房睡了,等装修妹要去睡觉时,发现房门打不开了。
我说: 里面锁了?
师父说: 嗯。于是各种狂敲门打手机,就是没反应。我还以为酸枣妹出啥事了,装修妹说她睡着了就是这样的。
我说: 睡得那么死沉。然后发生了啥故事?
师父说: 然后我也回房睡觉了,装修妹就在厅里对付了一夜。
我说: 切,真没劲。
师父说:同样的戏码过了几天又上演了一次。
我说: 酸枣妹是不是给你和装修妹制造机会啊,你应该对装修妹说,你睡我的床,我睡厅里,这样故事就开始了。
师父说: 又不是美女,懒得烦。
我说: 她们还住你这里么?
师父说: 早就搬走了。
我说: 那我介绍个美女来住小黑屋。
师父说: 介绍你个头,酸枣妹从小爱吃酸枣,吃枣帮助睡眠,记住了没。
我说: 哦,她吃的是酸枣,不是大枣。
师父说: 大枣也一样。娄绍昆在中医人生书里提到用甘麦大枣汤治疗小朋友梦游的医案。
我说: 师父今天你要讲睡眠么?
师父说: 今天讲桂枝汤。桂枝汤包括了五味药,从大枣开始讲。
我说: 大枣证是睡眠浅多梦。
师父说: 对。另外我发现仲景在有小便不利的时候不太用大枣。在大青龙,葛根汤,桂枝汤条文里没有小便不利,有大枣。而在柴胡桂枝干姜汤,小青龙汤,真武汤里有小便不利,没有大枣,但这个不绝对。
我说: 哦。
师傅说: 大枣讲完了。然后是生姜,生姜补充体液,这个等到讲干姜时候讲,生姜也治疗流鼻涕,治疗恶心呕吐,你12条背来听听。
我说: 12.太阳病,脉阳浮而阴弱,瑟瑟恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。
师父说: 鼻鸣干呕,就是生姜证。接下来是炙甘草,你说说看。
我说: 311.少阴病,二三日,咽痛者,与甘草汤。
师父说: 很好,还有么?
我说: 上次讲炎症风暴的时候,炙甘草大量用是阻止炎症风暴,少量用是预防炎症风暴。
师父说:不错。还有么?
我说: 不知道了。
师父说: 仲景在下解的时候不用炙甘草,比如大承气汤,大柴胡汤。另外有些为啥不用,我也不知道,比如黄芪桂枝五物汤,柴胡加龙骨牡蛎汤,麻黄附子细辛汤。
我说: 所以师父你不敢加减经方。
师父说: 对经方要有敬畏心。来背下76条。我说: 76.发汗后,水药不得入口,若更发汗,必吐下不止,发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊恼,栀子豉汤主之。若少气者,栀子甘草豉汤主之。若呕者,栀子生姜豉汤主之。
师父说: 这里看出,生姜治疗呕,没问题。甘草治疗少气,那么少气是啥意思?
我说: 伤寒论里少和小经常通用,比如小腹就是少腹,少腹就是小腹。所以嘛,少气就是小气,条文意思是如果那个人平时很小气就要用甘草。
师父说: 脑洞不小,非常好。我也不确定,有一次我治疗一个睡眠差,多梦,不爱喝水,大便好几天一次的,手心特别热。
我说: 师父你开了啥?
师父说: 半夏泻心汤。喝完后,全面改善,说原来没力气的,走几步就要喘,现在好多了。这个事先没说,纯属意外,当时我就怀疑和甘草有关。
我说: 甘草能让人有力气啊。
师父说: 不确定,最近在治一个高血压,,出汗非常多,尿频,没力气,我开了芍药甘草附子。喝完有力气非常明显。
我说: 半夏泻心和芍药甘草附子交集只有炙甘草。
师父说: 是的,这条以后继续验证。我们讲下芍药,29条。
我说: 29.伤寒脉浮,自汗,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,得之便觉咽中干燥,吐逆者,做甘草干姜汤与之。若厥愈足温者,更做芍药甘草汤与之若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针得之者,回逆汤主之。
师父说: 脚挛急是小腿抽筋,汉代脚指的是小腿,足才是脚。芍药甘草治的就是这个。
我说: 条文没说芍药甘草治的脚挛急。
师父说: 这个在30条有提到,另外历代用芍药甘草治疗脚挛急的医案不少。郝万山带的一个班,参加足球比赛,因为平时缺乏锻炼,场上总是抽筋,于是郝万山出了个馊主意,让他们喝芍药甘草汤。
我说: 然后呢?
师父说: 他们的确不抽筋了。
我说: 那挺好啊,为啥说是馊主意?
师父说: 体育比赛不让运动员吃啥药?
我说: 兴奋剂!
师父说: 对啊,兴奋剂就是麻黄一类的药,能增加运动员爆发力,芍药是放松肌肉的,他们虽然不抽筋了,也没爆发力了最终输了比赛。
我说: 哦,果然不是好主意,为啥说芍药放松肌肉,不是炙甘草的作用呢?
师父说: 这个从条文里可以看出来的,再芍药甘草汤之前用了甘草干姜汤,炙甘草量很大,如果是炙甘草放松了肌肉,那么就用不到芍药甘草汤了。
我说: 哦。
师父说: 芍药证可以是小腿抽筋,也可以是腹痛,279条。
我说: 279.本太阳病,医反下之,因而腹满实痛者,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之。
师父说: 你是不是又想问治疗腹痛的为啥不是桂枝炙甘草生姜大枣?
我说:师父,你真了解我。
师父说: 因为桂枝汤条文里没有腹痛,加量芍药后有了腹痛,自然是芍药功劳。
我说: 可是桂枝汤里已经有芍药三两了啊怎么就治不了腹痛呢?难道非要用到六两才能治腹痛?
师父说: 这个问题不错。在桂枝汤里芍药似乎起了保护作用,兑冲了桂枝的损害,所以有桂枝,芍药用到六两才能治疗腹痛,没有桂枝,三两也行。316条。
我说: 316.少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,四肢沉重疼痛,自下利,或咳或小便利或不下利而呕者,玄武汤主之。
师父说: 你看,有芍药,有腹痛。
我说: 原来伤寒论是这么看的呀!
师父说: 你发现了什么?
我说: 把有芍药方子的条文都罗列在一起,找到共同症状,很可能就是芍药证。
师父说: 很好,再给你三条,找找看共同点。28条,82条,103条。
我说: 28.服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
82.太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞬动,振振欲辟地者,玄武汤主之。
103.太阳病十余日,反二三下之,后四五日柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,与大柴胡汤,下之则愈。
师父说: 背的挺熟啊,来分析分析。
我说: 还是芍药证,三条都有心下,心下满微痛,心下悸,心下急。
师父说: 正确,伤寒论的心中就是最下面两根肋骨交界点,心窝子。心下在心中的下方,就是胃的位置。
我说: 就是胃的各种不舒服都可以是芍药证。
师父说: 对。这三个条文放一起,除了能看出芍药证外,还能看出两点,第一,仲景喜欢先用汗解,不行了才用下解。
我说: 103条可以这么理解,28条和82条,一开始又不一定是仲景治的。
师父说: 这两条都有个仍字,说明仲景知道他们之前的情况。所以就是仲景治的。
我说: 好吧。那么第二点呢?
师父说: 第二,发汗不解不了都和胃不舒服有关,换句话说胃是否正常和能否汗解成功息息相关,这也是为啥桂枝汤里有芍药的原因。
我说: 胃不好不能发汗。
师父说: 还隐藏了一点,仲景的言下之意是,喝完药没好,就说明不对,要换药,经方是立竿见影的。
我说: 如果把伤寒论放到课本里,每个语文老师都能刷到存在感,再也不需要鲁迅的药了。
师父说: 学会怎么解伤寒论了?
我说: 单个条文就是一个症状向量对应一个药向量,整个伤寒论就是症状矩阵对应药矩阵,学习开方就是求解这个超级大的方程组。
师父说:你这种 用线性代数看伤寒论的观点也行,但仅仅靠伤寒论解出来的只能是通解。
我说: 信息量不够?
师父说: 嗯,必须借助大量医案完善方程组。
我说: 哦。
师父说: 现在讲下芍药的禁忌证。
我说: 这个我知道,胸闷不用芍药。
师父说: 哦?你具体说下。
我说: 21.太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。
师父说: 胸闷如果用了桂枝就别用芍药,但如果没用桂枝,可以用芍药的,胡老喜欢用大柴胡治疗胸闷喘气的,大柴胡里有芍药的。至于大柴胡为啥可以治疗胸闷喘气,以后再说。
我说: 哦。
师父说: 21条可以看出胸闷是桂枝证。
我说: 终于说到桂枝了。
师父说: 来背下13条,15条。
我说: 13.太阳病,头痛发热汗出恶风者,桂枝汤主之。
15.太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤。
师父说: 可以看出,头痛,发热,汗出,怕冷,怕风,气上冲都是桂枝证。
我说: 桂枝证好多呀。
师父说: 用到桂枝的方子更多,凡事用到桂枝的方子都可以治疗桂枝证。
我说: 五苓散,柴胡桂枝干姜,桂枝人参,乌梅丸,这些包含桂枝的方子都能治疗头痛,发热,汗出,怕风,气上冲,胸闷?
师父说: 是的,包含桂枝的方就能治桂枝证。
我说: 这个信息量有点大。
师父说: 比如柴胡桂枝干姜汤条文里有头汗出,汗出就是桂枝证,如果有个人没有头汗出,但是有气上冲,一样可以用。
我说: 额。
师父说: 比如茯苓桂枝白术甘草汤条文里有气上冲胸,这个是桂枝证,如果有个人没有气上冲胸的症状,但是有汗出,同样可以用。
我说: 还可以这样换来换去的?
师父说:当然可以啊,有些人觉得病不会照着书本生,没读明白伤寒论。在我看来,大部分就是照着伤寒论生的。
我说: 哦,懂了。
师父说: 这个胡老虽然没明确说,但是我从胡老讲伤寒论的字里行间能听出来的,这个就是药证了。
我说: 胡老强调的方证,我还以为就是对条文。
师父说: 对条文只是本门粗浅的基本功夫,只有掌握了药证心法,才能窥见伤寒论上乘医学的精微奥妙。
我说: 记住了,这个要慢慢领悟。
师父说: 接下来讲桂枝的禁忌证,这个是我读伤寒论读出的不传之秘,独此一家。
我说: 是啥,师父你告诉我呗。
师父说: 胡老说太阳少阴都属于表,很好,太阳病几乎都用到了桂枝解表,但是少阴几乎没有用桂枝的条文。
我说: 有的,半夏散及汤里有桂枝,治疗咽痛的。
师父说: 问题就在这里了,在康平本里,这条不是原文,另外,仲景用到半夏一般会同时用姜,这里没有,如果把这条去掉,那么可以得出一个结论。
我说: 少阴不用桂枝!
师父说: 是的,但是少阴这个概念太模糊,有一次在看日本人医案,有个姓藤的说麻黄附子细辛对喉咙痛的感冒发烧特别有效,另一个姓大的说喉咙痛而且怕冷但多穿衣服又怕热容易出汗的感冒发烧,越婢汤有效。
我说: 都有喉咙痛,都有感冒发烧,都有麻黄,都没有桂枝!
师父说 : 于是我又发现,少阴病频繁出现一个症状,但其它篇里基本看不到。
我说: 咽痛!
师父说: 对的,所以我得出的结论是,桂枝的禁忌证就是咽痛。
我说: 师父,你真是个天才。
师父说: 我也觉得。
我说: 脸皮很厚的那种。
师父说: 脸皮厚的天才也是天才。
我说: 不一定是中医天才,但绝对是读伤寒论的天才。
师父说: 咽痛的感冒发烧不能用桂枝汤,也不能用麻黄汤,这点不少人发现的,比如写本能论的郭老,所以他提出了透表的概念,其实是没完全掌握少阴病。他认为咽痛的感冒发烧,伤寒论治不了,非要用温病理论不可。
我说: 师父,你觉得伤寒论可以治疗温病?
师父说: 温病理论能治的病,伤寒论都可以治,而且,速度更快,疗效更好。
我说: 那么温病理论对于伤寒论来说是一种倒退咯?
师父说: 我本来是那么认为的,但这次疫情改变了我的想法,古人的知识固然有局限性,但不会愚蠢,而且历代的温病大家都是伤寒大家。
我说: 嗯。
师父说: 伤寒论有个特点,同样的病毒感染的不同病人,症状可能不同,用的方子也不同。
我说: 没错。
师父说: 这种对人开方的模式,来一百个病人可能会开出几十种方子,医生必须给每个病人诊断。这种个性化诊疗模式平时没有任何问题,但如果疫情来了。
我说: 医生根本来不及治!
师父说: 是的,可能治疗的速度赶不上传染的速度,而且医生要和每个病人接触,被感染的风险非常大。
我说: 那怎么办呢?
师父说: 假设你都会治,但是来不及治,你会怎么办?你想想。
我说: 教会别人,一起治,额,没那么快啊。找到几种典型的方,然后给所有人喝合方。
师父说: 问题就在这里了,伤寒论不能合方,有的人不能用麻黄,用了可能会加重病情,有的人又必须用麻黄,怎么办?
我说: 有没有代替麻黄的药啊,对症的人喝了病会好,喝错了也不会加重病情?
师父说: 你说到点子上了,温病派的药和伤寒派的药大不同,特点就是吃错了也吃不死人,而且可以开几十种药一起。
我说: 这样就可以合方了。
师父说: 因为无法对个体开方,开方的对象变成了群体,所以开方的一句也从个体的症状转到群体的共同环境,对天地开方。
我说: 我知道了,伤寒论是单体法术,温病理论是群攻法术。
师父说: 对的,就是这个意思。这种做法不是没有代价的,代价就是疗效下降了。
我说: 为了兼容性牺牲了性能。
师父说: 想明白这点后,我就不再鄙视温病派了。
我说: 师父你以前是鄙视温病派的呀。
师父说: 受到倪海厦影响,觉得温病派开的药一大堆,治不好大病,也吃不死人,这次疫情后就知道了,这是为绝大多数轻中症病人准备的。
我说: 估计很多温病派中医不明白这个道理,天天用群攻法术打个体,怪不得没啥疗效。
师父说: 这个比喻不错,我们来看伤寒论第一定律的健康标准,还记得么?
我说: 吃喝拉撒睡,手脚冷热,怕冷出汗。
师父说: 今天学到的,能解决健康标准里的什么问题?
我说: 怕冷出汗是桂枝证,大枣帮助睡眠。师父。你讲的一条主线就是要填完整这个中医健康标准的坑?
师父说: 是的。
我说: 那下次讲啥呢?
师父说: 小柴胡汤吧。
我和师父走出站来,音乐生响起,迪士尼到了。




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发表于 2020-8-28 18:38:39 来自手机发布 | 显示全部楼层
蓉儿的师父是洪七公吧
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发表于 2020-8-28 18:47:18 来自手机发布 | 显示全部楼层
纠正,小便不利不用甘草而非大枣,柴胡加龙骨牡蛎汤主治小便不利,就有大枣。
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发表于 2020-8-28 18:49:04 来自手机发布 | 显示全部楼层
非胸闷不用芍药,而是下利不用芍药。
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纯青经方焰 继开铸精诚

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发表于 2020-8-28 19:14:46 | 显示全部楼层

RE: 庖丁解桂枝

haha 发表于 2020-8-28 18:49
非胸闷不用芍药,而是下利不用芍药。

  妇人年五十,所病下利数十日不止……都可以用芍药!
  温经汤方
  吴茱萸三两 当归二两 芎穷二两 芍药二两 人参二两 桂枝二两 阿胶二两 生姜二两 牡丹皮二两(去心) 甘草二两 半夏半斤 麦门冬一升(去心)


======

  21.太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之。
  107.伤寒八九日,下之,胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

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发表于 2020-8-29 08:41:19 来自手机发布 | 显示全部楼层
从临床解读和仅从书本解读是两码事,更年期下利属瘀血证很难看到,此处下利解作下血更符合临床实际
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发表于 2020-8-29 10:54:45 | 显示全部楼层
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 楼主 发表于 2020-8-30 13:13:25 | 显示全部楼层

RE: 庖丁解桂枝

haha 发表于 2020-8-29 08:41
从临床解读和仅从书本解读是两码事,更年期下利属瘀血证很难看到,此处下利解作下血更符合临床实际{:1_529: ...

感谢您的评论,我是一个经方爱好者。下利解做下血?您可以进一步讲讲吗?我很感兴趣!
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 楼主 发表于 2020-8-30 13:14:20 | 显示全部楼层

RE: 庖丁解桂枝

haha 发表于 2020-8-29 08:41
从临床解读和仅从书本解读是两码事,更年期下利属瘀血证很难看到,此处下利解作下血更符合临床实际{:1_529: ...

感谢您的评论,我是一个经方爱好者。下利解做下血?您可以进一步讲讲吗?我很感兴趣!


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 楼主 发表于 2020-8-30 13:40:33 | 显示全部楼层

RE: 庖丁解桂枝

梦回杏林 发表于 2020-8-28 19:14
  妇人年五十,所病下利数十日不止……都可以用芍药!

是否说大姨妈时候可以用桂枝去芍药 柴胡加龙牡
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发表于 2020-8-31 11:37:18 | 显示全部楼层
"可以看出,头痛,发热,汗出,怕冷,怕风,气上冲都是桂枝证。"

      若患者头痛,发热,恶风俱,不汗出,是否也是桂枝证?
      太阳本证是什么?当然是“头痛”,那么头痛发热恶风能说是桂枝证?怕是无说服力,麻黄证也有此三项。那么那么桂枝证与麻黄证的区别在哪?仲景师明确指出在汗出,不汗出者。不能因处方有桂枝就都是桂枝证。

“师父说: 用到桂枝的方子更多,凡事用到桂枝的方子都可以治疗桂枝证。”
        麻黄汤里也有桂枝,看来师傅对共有证与取方区别证认识有偏差。对《伤寒论》取证定方另有说辞,是否有据经得起推敲则是另一回事。

   


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发表于 2020-8-31 17:37:23 | 显示全部楼层
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发表于 2020-9-1 16:39:48 来自手机发布 | 显示全部楼层
本帖最后由 haha 于 2020-9-1 16:43 编辑
dingwei 发表于 2020-8-30 13:14
感谢您的评论,我是一个经方爱好者。下利解做下血?您可以进一步讲讲吗?我很感兴趣!




我喜欢直说,这个下利之所以理解为下血就是因为患者其实是一位更年期功能性子宫出血患者,所以要用到温经汤里头有阿胶止血,当归芍药川芎补血,吴茱萸汤温阳健脾,助气血生化。而功血的产生正源于女性雌激素水平的降低,而温经汤就类似于雌激素。

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 楼主 发表于 2020-9-2 13:36:23 | 显示全部楼层

RE: 庖丁解桂枝

haha 发表于 2020-9-1 16:39
我喜欢直说,这个下利之所以理解为下血就是因为患者其实是一位更年期功能性子宫出血患者,所以要用到温经 ...

芍药应该也有敛血的作用,我师父治一个月经淋漓不止的妇女,一剂芍药甘草血流少了
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发表于 2020-9-3 12:02:23 | 显示全部楼层
芍药酸敛
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虚寒下痢不用芍药(太阴),热性下痢用芍药
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芍药,《本经》为苦、平,主治邪气腹痛,除血痹,破坚积…《别录》:味酸,微寒,主通顺血脉,缓中,散恶血,逐贼血…胡希恕老说,出血病,大部分为淤,淤血不去,出血不止…
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