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【NCP专题24】张学谈《升麻鳖甲汤才是疫肺的钥匙?》

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本帖最后由 经方杂志 于 2020-2-10 11:37 编辑


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(图片为李小荣提供)

《经方》杂志 微信版  
第20200209期


从鼠疫到新冠,升麻鳖甲汤才是疫肺的钥匙?


作者:张学   江苏省昆山市大道中医门诊部

《经方》前言这是张学(网名拈花指月)先生受邀在《经方》交流群的专题发言《从鼠疫到新冠,升麻鳖甲汤才是疫肺的钥匙?》。

首先向奋斗在一线的中西医同仁们致以崇高的敬意。同时也为深受疫情所苦的病人朋友们祈福。
鼠年说鼠疫,形势使然。今天我要说的是1894年那场鼠疫。

鼠疫(plague)是由鼠疫耶尔森菌感染引起的烈性传染病,在39种法定传染病中位居第一。也就是说,它比什么SARS,还有现在这个新冠啊,要厉害很多很多。

鼠蚤为传播媒介。临床表现为高热、淋巴结肿大疼痛、咳嗽、咯痰、呼吸困难、出血,以及其他严重毒血症状。本病传染性极强,病死率非常高。

根据1956年广州市防疫站的调查,1890年2月广州市流行鼠疫,以后每年2月~5月发生小流行。1894年广州城的鼠疫开始大规模流行。最早的记载出自奈尔斯(MaryNiles)1894年的1篇报道。是年1月16日,奈尔斯被邀请去诊治王将军的儿媳妇,他说,这个女患者在腹股沟部有1个肿块,体温华氏104.8度(40.4℃),脉膊160次/分钟,并有瘀斑疹。文章中特别提到这是广州第1个可靠诊断的鼠疫病例。

班凯乐巜1894年鼠疫中的广州与香港》:1894年3月,广州爆发鼠疫,疫情随后向香港蔓延;5月10日,香港宣布成为疫区。港英政府的抗疫重点是拘捕和控制华人居民、毁掉其房屋或个人财物,结果自然对控制疫情没什么帮助。

很有意思的是当时地方政府的表现。李瀚章时为两广总督,但在其文选中并未提及鼠疫。当时的广东巡抚是臭名昭著的满人保守分子刚毅,《宫中档光绪朝奏折》(1973—1975,第8册)中翻印了他的许多有关1894年广东事态的奏折,但是没有一份说到鼠疫。所以,欺上瞒下,这个地方政府历来就是这样一个惯例。从古到今,概莫能免。

对于鼠疫的治疗,当然一方面是西医的参与。但当时西医还没成形,没有像今天这样完备和先进。那么,在这个官方措施之外的医疗救助主要由善堂开展。这个善堂,其实它是一个民间组织,主要是由商会支撑的。当时广州的善堂高尚地挺身而出——如仁济、广济、司庙等等——只要有挽救生命的一丝机会,就尽一切努力。

仁济堂,因为他们在城里安置鼠疫病人的隔离病房已人满为患,就把一艘大船当做浮动医院,停泊在珠江南岸对面的Ngaochow。布告也贴了出来,呼吁技术娴熟的大夫参加慈善组织,定期出诊。
我们今天所说的这个主角易巨荪先生,他是岭南伤寒四大金刚之一,其他三位为:陈伯坛、黎庇留、谭星缘。

易巨荪在他的《集思医案》里对这次鼠疫流行有所记载:“甲午岁,吾粤疫症流行,始于老城,以次传染,渐至西关,复至海边而止。起于二月,终于六月。”甲午岁,还发生了甲午战争,可谓祸不单行。

“凡疫疾初到,先死鼠。礼曰:是谓发天地之藏诸蛰皆死。是时虫蚁皆死,鼠穴居亦蛰之类。后及人。有一家而死数人者,有全家覆绝者,死人十万有奇。父不能顾子,兄不能顾弟,夫不能顾妻,哭泣之声遍间里。”可见疫情之严重,死亡率也非常之高。

“礼曰:是谓发天地之藏诸蛰皆死。”怎么来看这段话呢?它跟我们《内经》里面说的“当至不至”是一个道理。到冬天的时候当寒而实际上又没有寒。还有《内经》所说的“冬不藏精,春必病温”。对于人体而言,它也是一个不能蛰伏的状态,就是不能藏。

他详细地记载了一些症状:“疫症初起,即发热恶寒,呕逆眩晕,其似伤寒少阳病。惟发热如蒸笼,眩晕不能起,或目赤或红或黑,或吐虫或吐血,此其不同也。有先发核后发热者,有发热即发核者,有发热甚或病将终而后发核者,有始终不发核者。核之部位有在头顶者,有在胁腋者,有在少腹者,有在手足者。又有手指足趾起红气一条,上冲而发核者,见症不一。大约以先发核为轻,热核并发次之,热甚核发又次之,病将终发核,始终不发核为重。核之部位以在顶,在胁腋,在少腹为重,在手足为轻。”

其实,他们在治疗这个疫病的时候并不是说一开始就想到了升麻鳖甲汤。用了其他方子治疗,但是效果不好。所以易巨荪说:“复读千金方”。嗯,再去书中找灵感,那么他找到一个五香散。

这个五香散,它是治疗“岭南恶核,朝发暮死”。那易巨荪觉得这个症状,与这个流行的鼠疫其实上没什么区别。看到这个五香散,里面有什么升麻啊、鳖甲啊,他认为这个方子也是以仲景先师的升麻鳖甲汤为主的,但是参合了一些香药。

五香散(千金) 治岭南毒瓦斯恶核。射工中人。暴肿生疮。

甲香 薰陆香 丁香 沉香 青木香 黄连 黄芩(各四分)犀角 羚羊角 鳖甲 牡蛎 升麻 甘草  乌(各四分)吴茱萸(三分)黄柏(六分)

上十六味。治下筛。水服方寸匕。日二。并以水和少许。洗之。仍以鸡子白和散涂疮上。干即易之。

这个五香散的组成,我给大家贴出来了。这里面有一大堆香药,像甲香、薰陆香、丁香、沉香、青木香,然后还有一些就是清热解毒凉血药,比如什么犀角、羚羊角、黄连、黄芩、黄柏之类。但当时这个方子对易巨荪的触动比较大的还是升麻、鳖甲、甘草这几味。

我们还是回到升麻鳖甲汤。升麻鳖甲汤,由升麻、鳖甲、当归、甘草、雄黄、蜀椒组成。升麻鳖甲汤一方,出《金匮要略方论·百合狐惑阴阳毒病证治第三》。原文为“阳毒之为病,面赤,斑斑如锦纹,咽喉痛,吐脓血,五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤主之;阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛,五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。”

那我们先看一看易巨荪他是怎么说这个升麻鳖甲汤的。他在《集思医案》第44案中说:“仲师升麻鳖甲汤用当归、鳖甲,亦从厥阴着眼,厥阴肝藏血故也;仲师又有赤小豆当归散治脓已成者,亦即此意。”

那么我们就知道了,升麻鳖甲汤它实际是厥阴方。厥阴的意义实际上是禀生长之气、由阴出阳。
易巨荪在他的《集思医案》中记录下来他的一个感悟:“疫者,天地恶厉之气也。人感毒气或从口鼻入,或从皮毛入,其未入脏与腑之时,必在皮肤肌腠经络胸膈之间,亦当使之由外而出,故升麻一味为此病要药。若先用苦寒攻下之药,何异闭门驱盗。即至入脏与腑仍可用升麻鳖甲汤,随症加入各药以收效。”

他在这里提出了一个原则:疫病开始的时候不要用苦寒攻下,这样会引邪深入。

我们先看升麻一味。《神农本草经》:【升麻】味甘。平。解百毒。杀百精老物殃鬼。辟温疫瘴气邪气蛊毒。

那么我们一看就清楚:升麻它不管你是无形的什么“百精老物殃鬼”,还是什么有形的“瘟疫瘴气邪气蛊毒”之类,它都可以解决。

我们再来看一下雄黄。雄黄在《本经》里所记载的性味是苦、平、寒。但后世本草认为它是辛温有毒的。

从雄黄的主治来看。什么“寒热”也好,还是“鼠瘘、恶疮、杀精物、恶鬼、邪气、百虫、毒肿”。它也是一个“杀百毒”的药物。

《药性论》说它“能杀百毒、辟百邪、杀蛊毒,人佩之,鬼神不能近,入山林,虎狼伏,涉川水,毒物不敢伤”。这个就把雄黄的这个作用说得非常非常清晰了。

《抱朴子》云:“吴楚之地,暑湿郁蒸,多毒虫及射工、沙虱之类,但以雄黄、大蒜等分,合捣一丸佩之,或已中者,涂之亦良。”

雄黄,因为后世认为它有毒,尤其是现代的所谓科学更认为它有毒。不但是端午节饮雄黄酒的习俗没有一再沿续,包括它的很多功用,其实全部都已经埋没。

我很欣赏已故丹医张觉人的一个说法:“雄黄、雌黄的成分均为硫化砷,较之其他砷化合物不但毒性低而且疗效高,所以在临床上经常都有所使用,是一种极理想的砷化合物。”
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(图片为龙秀锦提供)

在升麻鳖甲汤中,升麻和雄黄是比较难以解读的,所以我们重点把它们拉出来重新再认识一番。那么我们看整个的方子,其实就了解:升麻、甘草、雄黄三味,为“解毒”而设;鳖甲、当归二味,引诸药入厥阴血分,以散结滞;蜀椒,温中透邪止痛。诸药合用,解散血毒,透达于表。

很多人难以理解,为什么阳毒反而要用雄黄和蜀椒,阴毒反而不用。以前我看刘渡舟先生的《伤寒临证指要》,里面记录了一个案子:说他到山东去,治疗一个伤寒的病人,按常规开方,没有什么效果,然后病人找了一个当地的老医生,用鸡冠上的血,加了一点雄黄粉,病人喝下去后,一汗而愈。这说明什么啊,说明雄黄其实是能发汗的。它的解毒,主要是让邪气从太阳而解。

阳毒的话,它的邪气是偏在表的。所以在方后有一个交待:“上六味,以水四升,煮取一升,顿服之,老小再服,取汗”,这是“阳毒”的治法。阳毒须汗,汗后,邪从太阳而解。

阴毒的话,不欲其发汗。邪气在里,那么太阳的话就离得相对较远,其邪以从阳明下行为顺(减味升麻鳖甲汤服后大便易溏)。

升麻鳖甲汤中,能发汗的,就是雄黄和蜀椒,故阳毒用之,阴毒去之。当然还有一个小的环节,对于阴毒而言,血分的损伤也是很严重的。那么要担心雄黄和蜀椒进去过后,对这个血分造成一个直接的影响。

我们回顾了这么多,还是要回到现实。其实从鼠疫的一系列表现,以及其传染性和死亡率,那都远远要比我们2003年的SARS以及今天的所谓新冠肺炎都要严重很多很多。

时至今日。西医的话,应该是说取得了快速的发展,比以前不知要强大多少倍。那么对于中医而言,是进步了吗?没有,我认为是在退步。

其实现在,如果我们静下心来,看到很多都是浮躁的东西。很多人华而不实。那当然,也有我们在后方的一些中医,憋着气,使不出力。我相信,你、我,都会有这样一种无可奈何的感觉。

这次的新冠病毒,比较SARS,其性偏阴。因为SARS的话,它主要针对青壮年更多一些,而且死亡率更高,其潜伏时日也比较短,这个和它的性质偏阳有关。这次的病毒,它的性质偏阴,故死者以老弱患者居多。但可能有人要问:李文亮医生为什么就走了?这么年轻,而且身体也不差。其实以我看,它实际上有一个治疗的问题。

《内经》说:形寒饮冷则伤肺。这个非常简单,就是说一个正常的人,你要去挂那么多水,然后又走到你的心肺以及全身。其实你的阳气,不知不觉中,就被淹没了。何况是那些,本身阳气就比较衰弱的一些患者。

至于这种轻症患者,实际上哪怕不治疗,他也能好。那么再则是用恰当的方法,扶助病人的正气,让邪气更好地、更早地、更全面地外透,这个当然也是非常好的。

那么对于中度的重度的疫肺患者的治疗,我认为就像打一场战争一样,要从整体来看待。最要紧的地方在于早早夯实三阴,不使邪气下陷,然后在此基础上驱引邪气从太阳、阳明而出。

可以用升麻鳖甲汤为主方。如果表证比较明显,偏寒的合用葛根汤,偏热的合用葛根芩连汤。如果中焦症状比较多,比如像口苦、腹胀、不欲饮食、胸闷等等,可以合用柴胡类方,包括升降散。舌苔非常厚腻的、浊腻的,或厚如积粉,这种的话,可以合用达原饮、苇茎汤。

重症的患者,他不仅仅是一个肺的问题,包括心啊肾啊脾啊,多个器官都会受到牵连。死亡原因也不仅仅是因为肺炎引起呼吸衰竭。可以用减味升麻鳖甲汤,合用真武、四逆、附子理中诸方。

肺炎不能控制的,我建议考虑加用桔梗白散。白散里的巴豆必须要去净油,辗千万次,成极细粉,这样效果才好。

另外,从网上或者是在群里交谈的时候可看到,一些患者,从这个状况,包括舌苔来判断:相当一部分人气阴不足。这个可以加用生脉饮。还有精血不足的,可以加用阿胶、鸡子黄之类。
当然,你也可以说我是纸上谈兵。但不同的是,赵括,没打过什么仗。我呢,基本上天天在打仗,尤其在外感病、肺病这一块投入了很多的心血。所以,希望我的经验能对大家治疗疫肺或以后临床有些帮助。

最后谈一谈防疫。我还是认为:雄黄为第一。在《医方考》里有一个辟瘟法:凡觉天行时气,恐其相染,须日饮雄黄酒一卮,仍以雄黄豆许用绵裹之,塞鼻一窍,男左女右用之。
雄黄酒,肯定是有效的,这是一定的。但是有人不能饮酒,那么也可以用煮散的方法。我的意见呢,可直接用升麻鳖甲汤,按如下比例:升麻4,当归2,生甘草4,鳖甲2,蜀椒2,雄黄1。打成粗末。布包。煮水当茶,连饮一周。成人每人每天量为15到20克。如果每个人每天用升麻鳖甲散15克,那么里面的雄黄才占1克,其实是非常安全的。我在临床上用这个方子,如果升麻用30克,那这个雄黄要用到6克。

今天就谈这么多。也是因为这个很特别的一个春节,然后才有了这一次机会,跟大家共同聊这样一个话题。

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发表于 2020-2-10 12:33:39 来自手机发布 | 显示全部楼层
虽然我觉的今年南方偏燥病始宜小柴胡汤,北方偏潮病始宜葛根汤,但看你所述觉的也有理。为你点赞
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发表于 2020-2-10 16:57:18 | 显示全部楼层
很支持。有很强的独到见解,解读深刻。如有实例证明,就是不折不扣的宝贵贡献。中医就是中医,不应该为西医理论左右。
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发表于 2020-2-11 12:10:43 | 显示全部楼层
现在雄黄不让卖。
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发表于 2020-2-11 17:35:28 | 显示全部楼层
厉害了,用上去肯定管用,就是不知道有没有人用了,
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发表于 7 天前 | 显示全部楼层
个人不同意,因为方证对不上。这次的表现主要有气促、胸闷、咳嗽、乏力,不是升麻鳖甲汤的有锦纹、咽痛

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发表于 5 天前 | 显示全部楼层
实干加理论扎实,为你点赞!
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