29条经文内涵

李国栋

《伤寒论》29条曰：“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”
“伤寒脉浮、自汗出”，这是内热浮表，因为“小便数、心烦”，是表热入内，迫津液下渗。表证心烦者，是因为不汗出，表热不得解，而向内压迫，扰乱心神，故心烦。如24条：“太阳病，初服桂枝汤，反烦，不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”初服桂枝汤，反烦不解者，一定是不汗出，表热内迫扰心。假如没有内热，则不会有心烦。故此条“小便数，心烦”是表热入内，而“脉浮、自汗出”是内热浮表。关键是“脚挛急”，脚挛急是营阴亏虚之外虚的表现。小便数、心烦、是营阴亏虚之内虚的表现。外内两虚者不可攻表，若攻表，必然加重外虚而出现手足厥，同时又加重内虚而出现烦躁吐逆。太阳表证不会有小便数。反与桂枝攻其太阳，必然导致表里两虚，故“得之便厥、咽中干、烦躁吐逆”。厥是表虚，营血不能运达到手足；烦躁吐逆是里虚，胃虚不得降。此证若与芍药甘草汤补其营阴，则会加重吐逆；若攻其表，则会加重手足厥。故作甘草干姜汤，以复其阳。其阳得复，则手足厥得温，吐逆得止。更作芍药甘草汤与之，以复其营阴，其脚即伸。若服甘草干姜汤出现胃热谵语者，少与调胃承气汤泻其胃热；若重发汗，复加烧针，导致汗多亡阳手足厥冷者，四逆汤主之。
此条脉浮、自汗出，是内热外迫；小便数、心烦，是内热里迫；自汗出，小便数，导致营阴亏虚，故脚挛急。所以，此条“脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急”诸症，可与芍药甘草汤，泄内热以敛营阴。《本经》曰：“芍药，利小便。”小便数，却用芍药利小便，正是“通因通用”，以通治通。有如大禹治水，不是用堵法，而是用疏法。

伏案明窗

  谢谢李老师专帖解析

    想在李老师此帖下述一病例，望李老师与各位前辈解答，是否此案只有找黄煌教授或者黄仕沛老师，才有把握治疗呢？所言两位老师也只是近来听说。此人河南地区，若前往治疗都非易事，还望前辈指点。         
             男      23岁    学生    身重51
        主诉：左侧阴囊肿大2年；脂溢性脱发3年余；久坐屁股疼四年。
         现病史：2年余前院诊双侧阴囊精索静脉曲张，行双侧腹股沟精索静脉曲张高位结扎术，术后4月余发现左侧阴囊肿大伴饭后不消偶胀、手脚凉、手脚出汗、小便不利、大便粘腻少解、多梦，遗精，腰背怕凉等。期间唯有一次服中药方，9付药后大便日解，形质正常，手心出汗好，仅觉服药后燥热，但阴囊仍肿。药方如下：桂枝10  生白芍10  盐橘核10    盐荔枝核10    山楂核10  大黄3   制附子10  红花6  炙甘草6  连翘10   ~15付，后复诊未成，医生嘱上方加二花30~6付，药后肿仍未消。后因挂不上号，路程离学校也远，未再复诊，转他人诊，未效且上述症状又现如大便粘滞少解等。
     脂溢性脱发：高中期间因学习、早恋等原因，情绪持续低落，夜里熬夜，开始是胃口不好，后来睡眠多梦，后来因晚上被子没盖好，时常醒来觉得肚子、腰凉，慢慢的头皮痒，有头屑，枕巾上醒来好多头发，后来开始头油、脸油；头发现已稀疏严重尤两鬓发迹线已无发，可仍在脱落。现在是微有怕冷，肚子、腰也没以前那么多次数的怕冷。
      能吃，但就是吃了以后觉消化不了，有时也胀。
       久坐屁股疼，因高中期间学习方式过于极端，整天伏案少动，久成此疾。
        颈椎曲度变直，粗糙有芒刺距发现到今已1年，触觉吞咽不适、颈木强。
         时有嘴唇干、起皮；手心褪皮；小腿肌肤甲错。
既往史：高中期间因无知，有过一段不良行为。
   

伏案明窗

此人身高1.62，近来怕冷较重

ssyuer

李老师新年快乐，身体健康

李国栋

伏案明窗 发表于 2019-2-8 12:45
谢谢李老师专帖解析

    想在李老师此帖下述一病例，望李老师与各位前辈解答，是否此案只有找黄煌教授或 ...

谢谢关注！在此只做学术讨论，不出处方。
“脂溢性脱发”，属于气上冲，桂枝汤证；“久坐屁股疼”，为外气郁滞，也系桂枝汤证；“饭后不消偶胀、手脚凉、手脚出汗”，为胃气虚寒，干姜人参药证；“小便不利、大便粘腻少解”，为脾胃虚寒有湿，茯苓白术干姜人参药证；“多梦，遗精”，为龙骨牡蛎药证；“腰背怕凉”“怕冷较重”，为芍药甘草附子汤证；“情绪持续低落”，为柴胡汤证；“小腿肌肤甲错”，为桂附地黄丸证。
以上意见仅供参考。

李国栋

ssyuer 发表于 2019-2-8 13:44
李老师新年快乐，身体健康

新年快乐，猪年吉祥！

伏案明窗

好的，李老师，有问题只做学术讨论。

孙显金

是否小柴胡加石膏汤或甘草泻心汤斟酌。

zhang756551779

柴胡桂枝干姜汤

摸索着

李老师，此条解释不太完美。