【新书快递】杨大华《十年一觉经方梦》

经方杂志

仲景经方

第20190112期

【新书快递】杨大华《十年一觉经方梦》

精彩章节

你能看出几头狮子？

某旅游景点。走进大门，迎面是一块大石头。导游指着它开始讲解：“乍看这是一头狮子，但从不同角度看，又是各种形态的狮子，你们最多能看出几头？”同行的游客们开始嚷嚷了。甲说：“啊，我看到3头。”乙说：“我看到5头。”丙说：“我看到7头”…… “乾隆皇帝看出10头狮子，因此，人家能当皇帝。”导游插话说，“我们周总理能看出9头。”顿了顿，又说，“其实，周总理看出了10头，但总理很谦虚。”人群中一阵欢笑。

“你能看出几头狮子？”导游看着我。“我……我……我就看到一块大石头！”人群中一阵哄笑，我不禁脸一红。

这个景象是多年前旅游留下的最深记忆。

“一元论”对辨方证来说可能造成负面影响。希望把所有的临床表现都归纳在一个方证里，这是很不现实的。对于一个病人来说，他身上不一定只有一个方证，有时是两个，有时是三个。最多能有几个方证？这同样考验着经方医生的眼力。有的方证很明显，一眼就能看出，是当下最为急迫的表现；有的则处于“寂然”状态，宛如王阳明眼中的山花，这些方证大多存在沉疴痼疾中。当十头狮子集中在一块石头上，许多狮子的形象只能是神似；当多个方证出现在一个人身上，有的方证表现可能不典型。不论是否典型，当我们发现不能用一个方证来归纳时，就要勇敢地接纳第二个，乃至第三个方证。

即使同时具备多个方证，也不一定平等对待，有的需要立即治疗，有的则放到下一步解决。如先用四逆汤救里，后用桂枝汤救表，应该是同时存在这两个方证，分先后缓急处理。有的则是将两个方证同时处理，这在合方中较为常见，如小柴胡汤与当归芍药散合方。有的可能暂时不管他也无妨大局。看出来，不一定都要干预。

开处方之前，不妨问自己一句：我看出了几头“狮子”？

“

不求其全，但求其真”是黄煌老师的治学理念。对此，每个人都会有他自己的理解。我从以下几个方面谈谈个人的认识。

1.经方的学习方向——学什么

“不求其全”，即不要学得太多。经方的研究者众多，经方的书籍太多。人的精力有限，想读尽所有的文献显然不现实。不要四面出击，要有重点，有方向。“但求其真”就是方向所在。“真”是什么？“真”是实实在在的技术，是解决问题的下手功夫，是影响疗效的诸多环节。临床家写的医案是值得用心的；方药的点滴经验是值得关注的；误治、失治的教训是值得借鉴的；药材质量的优劣是值得警惕的。“不求其全，但求其真”，才能在茫茫的书海中找到落脚的“岛屿”。

2.经方的临证思维——用什么

经方的临证思维模式很多，有病机辨证、六经辨证、脏腑辨证、病因辨证等诸多类型。对于医生来说，不可能都熟练掌握。“十八般兵器”样样精通，也意味着样样稀松。关羽用刀，张飞用枪，吕布用戟，他们都是特定领域的高手。“不求其全”就要放弃全面掌握辨证方法的想法。说一千，道一万，最终目的还是开出方与药。因此，从这个角度讲，方证辨证是最接近目标的辨证模式。胡希恕先生说：“辨方证是辨证的尖端。”确是临床家真言！“但求其真”，在我看来，就是掌握方证辨证！

3.辨方证——抓什么

方证总要通过症状、体征得以表现。症状是病人的主观感受，体征则是医者客观的发现，包括腹证、舌象及脉象等。“不求其全”就是不要追求患者所有的临床表现都与经典方证一一吻合。因为典型的方证是从感性认识到理性认识的总结与提炼，不典型才是真实的存在。没有人会完全按照书本来得病，要回到现实世界中来。“但见一证便是，不必悉具。”即是特意的提醒。“但求其真”，则是寻找决定方证的核心要素，即抓主证。在众多临床表现中找到主证，就是完成了辨方证的一半，而另一半则是对类方证进行去伪存真的鉴别诊断。

应该把“不求其全，但求其真”的理念贯穿于经方的学习与运用中。困惑时，不妨想想它！

chufan886

感觉这是求真务实的态度

DaneilChen97

在前几期的《经方沙龙》中早已读过杨大华先生的文字，他的医案简洁而有佳效，医论文笔优美，读来引人入胜。特别是《经方之美》、《我所敬佩的经方家》等文，让我印象深刻，此番新书，一定择日拜读。

zandawei

喜欢杨老师的文字

syzr

经方之美

杨大华
　　经方是中医之根，中医之魂，中医之脊梁；也是中医学里最 有魅力的部分。经方之美，美在以下几个方面：
　　1.沧桑之美
　　经方，形成于何时？什么人发明的？不知道。神农、伊尹只 是假托，张仲景只是它的传人，他们背后站着的是一群默默无闻 的古代医工——经方的先驱者！就其载体——《伤寒论》来说， 迄今已经 1700 多年了。在这漫长的历史长河里，说不清楚其书 哺育了多少医生，算不清楚其方救了多少患者。黄连的苦、半夏 的辣、甘草的甜，泻心汤里依然能品到远古的气息。
　　1. 典范之美
　　经方，记载了丰富的诊疗经验，开创了方证对应的临证先 河，展现了方药加减变化的规律，由此成为后世名医的学习典范。从王叔和到孙思邈，从许叔微到柯韵伯，从曹颖甫到胡希 恕，一代又一代的经方家前赴后继，经方的血脉一直没有中断。 它的学术地位，等同于兵学里的《孙子兵法》、儒学里的《论 语》、书法里的《兰亭序》。
　　2. 简朴之美
　　经方，其著作文字洗练，直比《易经》和《道德经》；没有 《内经》的浮辞骈语，没有《庄子》的夸张联想；只是以白描和 形象比喻的手法告诉人们“是什么”，却很少说明“为什么”。恰 如岳美中先生的评价：“见其察证候而罕言病理，出方剂而不言药 性，准当前之象征，投药石以祛疾。其质朴的学术，直逼实验科 学之堂奥。”
　　3. 严谨之美
　　经方，其组方结构严谨，一个桂枝汤，加桂加芍，量之有 变，方名亦殊；厚朴、大黄和枳实三味药比例不同，方名也因之 各异。在具体操作方面更是量化入细，如煎药加多少水，煮取多 少药液，每次喝多少升，每天喝几次，强者喝多少，羸者又喝多 少，服后需要如何将息，发汗到什么程度，汗出不止又该如何对付，哪些情况需要停后服，这些都有着严格的说明。
　　4. 平实之美
　　经方，所用之药多为平常易得之品，诸如甘草、桂枝、半 夏、柴胡、白芍、大黄之类，在今天也是常用药；至于生姜、葱 白、大枣、饴糖、蜂蜜、薏苡仁、赤小豆、小麦、羊肉、猪肤、 猪膏、人发、水蛭、虻虫、蛴螬更非难得之货。从今天眼光来 看，无论是甘麦大枣汤，还是当归生姜羊肉汤，更像一道药膳。 医归平正，用平常之药取得卓越疗效，那才是真正的神奇！
　　5. 体系之美
《伤寒论》所用的理论框架是“三阴三阳”。“伤寒如流水” “走马看伤寒”，外感病变化迅速，因此，对于病情的把握也需要 一套跟踪与管控体系。“三阴三阳”的确是合适的理论工具，不 仅镜像般地反映着病情的传变，同时也赋予相应的治法对策。如 果把疾病的发展比作邮差，那么，“三阴三阳”就是驿站。疾病 变化莫测，但大致的轨迹却可以把握。古人没有条件从微观上研 究疾病，只能被逼着在现象层面想办法。设身处地去想，“三阴 三阳”体系在当时无疑是最佳的疾病观、最美的方法论。

　　辨方证的临床体会
　　辨方证是经方医生最重要的临床功夫。对此，笔者有以下 体会：
　　1.抓准主症，重视客观体征
　　辨方证首先应在众多的症状中找出有决定意义的主症。确立 主症主要参考以下几个方面：
　　第一， 主症通常是表现突出而又相对固定的症状。如老年男 性患
　　者，烘热感半月余，测体温 36.5℃，平素基础体温为 36℃。 无恶寒，无头痛，无鼻塞，时常咳嗽，不喘，痰多色黄。自觉面 部常有烘热感，每日从上午 10 时许开始出现，服退热药后渐退。 发热时面部红，伴有口黏。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及散在的 湿啰音。肚脐旁深压有搏动。可知，主症应为定时发热，而非咳 嗽，亦非痰多色黄及肺部湿啰音。
　　第二， 把综合征看作一个主症。如 42 岁妇人主诉烦躁易怒、 面部
　　烘热感、头昏、肩凝、失眠、便秘、夜间盗汗、月经不调、 血压升高等。这些属于更年期综合征的表现，应该从宏观的层面 来把握，将其视为一个大的症状，而不能以某一具体的局部症状 来确立主症。这是以症候群为表现形式的主症。
　　第三， 注重特异性表现的症状。诸如“目赤如鸠眼”“叉手 自冒心”“起则头眩”“身体魁羸，脚肿如脱”“日晡所潮热”等， 此类特异性症状常是某些方证所独有的表现，其临证意义远高于 普通症状。诸如乏力、纳差、心烦、寐不安等，许多疾病都会出 现的，这些大路边的症状对于辨方证的意义明显逊色许多。我们 的重点是寻找“颜值”高的症状。
　　主症应从患者主观讲述中寻找，依靠问诊。此外，我们还应 重视患者的客观体征，力求从患者身上寻找用方的依据，即要 求医生要亲自动手去做细致的体格检查。舌象、脉象及腹诊所 见均属于客观体征，具有重要的参考价值。比如，无法确定该用 六君子汤还是茯苓饮时，可依靠触诊患者的上腹部而定。若腹肌 无力，轻易触到底部，此时应该选用六君子汤；而上腹部膨满且 有一些抵抗力，则应选用茯苓饮。又如，烦躁失眠的患者，如 脉象沉迟乏力，可考虑茯苓四逆汤；若脉象细数，可考虑酸枣仁 汤；如脉象充实有力，可考虑泻心汤。患者的陈述可能虚假乃至 夸大，但其客观的体征却骗不了医生。因此，临证再忙也应动 动手。
　　2. 鉴别诊断
　　抓主症得出的方证只能称之为“准诊断”或“拟诊断”，还 不能作为最后的诊断，必须过鉴别诊断这一关，排除其他类似方 证才可以确诊。换言之，方证的鉴别诊断是辨方证的另一半工 作，由此推翻“准诊断”的情况也不少见。另外，初诊服药后发 现疗效不好，从而转换思路重新辨方证，这种情况也可看作广义 上的鉴别诊断。 鉴别诊断需要注意以下几点：
　　第一，“药”“证”互测。审视拟诊处方里所用的药，看看药 证与患者的主证是否对应。如患者咳嗽，拟诊为小陷胸汤证，小陷胸汤含有栝楼实，则观察患者所咳的痰是否黏稠难咳；如拟诊 为小青龙汤证，则方中有干姜、细辛，那么其痰是否清稀易咳， 方中有麻黄，患者是否还伴有喘鸣；如拟诊为肾气丸证，则方 中有地黄，患者是否手心烦热。如二者基本上能呈现对应关系， 则胜算的概率大；反之，对应关系较弱，则应高度警惕失误的 可能。
　　第二，结合疾病谱。如患者上腹部及两胁胀满感，饮食减 少，晨起口苦，心烦恶心，肠鸣不明显，舌苔白腻。辨为半夏泻 心汤证，但患者又有两胁胀满感，尚需排除小柴胡汤证。患者同 时出示胃镜检查报告单，提示胃及十二指肠黏膜糜烂，呈炎性改变。半夏泻心汤证在胃肠疾病中出现的概率比较高，而小柴胡汤 证在感染性发热性疾病中出现的比例大，因此可以排除小柴胡汤 证而确立半夏泻心汤证。疾病谱对辨方证具有一定的参考价值。
　　第三，参考年龄段和特殊生理时期。不同年龄所患的疾病也 各有不同，因此，辨方证要参考年龄等因素。如一妇人口干，手 足心烦热，夜间喜将足部贴近墙壁。如为 35 ～ 45 岁妇人，则多 考虑加味逍遥散证；如为 60 岁以上的老妇人，则多考虑肾气丸 证；如为产褥期妇人则考虑三物黄芩汤证。很难想象肾气丸证会 出现在健壮的小伙子身上，相反，出现在 60 岁以上的老年人群 的比例却相当高。月经期、妊娠期及产后期，这些不同的生理时 期亦有不同的方证倾向，颇有参考价值。
　　3. 多方证诊断
　　同一患者身上不止一个方证。例如，男性患者 57 岁，身材 瘦长，面色黄暗。主诉上腹部胀满，大便次数 2 ～ 3 次 / 天，不 成形，有时伴有黏液，无脓血。腹部受凉后则腹胀与腹泻均加 重，且伴有腹部隐痛。小便次数多，白天 5 ～ 7 次，夜间 3 ～ 5 次，每次尿量亦多。脉象浮弱，重取则无，73 次 / 分，两手寒冷。 腹部下陷，按之软而无力；脐周有压痛，无反跳痛；脐下可以摸 到“正中芯”，向耻骨联合端逐渐变细而不易摸到。腹部白线部位宽而无力。影像学检查有胃下垂。
　　此患者应有两个方证，即人参汤证与肾气丸证。人参汤证体 现在腹胀、腹泻，受凉则加重且伴有腹痛方面；肾气丸证则体现 在尿频量多及特征性的腹证——脐下“正中芯”。
　　多个方证并存于一身的情况临床并不少见，尤其是那些老年 人与久病体弱之人。只不过有些方证不明显，尚不至于发展到患 者主诉的程度。这种情况则不需要合方治疗，应专注于发病明显 的方证。认识到多个方证可以并存于一人，有利于走出“一元 化”思维定式。笔者以前总试图将患者的各种症状归纳为一个方 证，以至于面对复杂的情况而莫衷一是。当临床上发现不能用一 个方证来涵盖患者所有症状时，一定要想到可能有第二方证乃至 第三方证，虽然它们诊断出来不等于一定要去应用。
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