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伤寒论第29、30条对湿温治法的提示

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发表于 2018-12-14 18:58:10 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 c19751118 于 2018-12-14 18:59 编辑

史丹利在学习胡老讲的伤寒论之后,曾经用逻辑推导的方式,推出温病中湿温病的治法,并写成论文投稿,现摘录如下:

「温病家为了治疗方便,将湿热病分成三种类型,即热重于湿、湿重于热,及湿热并重,在这作者也以此分类探讨。在热重于湿的类型,治疗上基本与温热病相类,病人在这种情形下会因为裡热盛的关係,很快将湿排出而化燥,如此就进入温热病的范畴,所以不再重複讨论。而湿重于热,基本上可根据《金匮要略》处裡湿家的原则,给予健胃利湿药,病情也可以很快控制,处理上并不困难。

最棘手莫过于湿热并重的这个类型,由于裡湿存在的情况明显,虽然裡热旺盛却无法将之排除,温病家称这种情况为「如油入麵,难分难解」,病情容易缠绵不退,治疗上如果想要两者相兼顾也不容易,温病家认为健胃利湿药容易助热,而清热药却会因为损伤胃气而助湿。

反观若是以《伤寒论》的观点处理,就不会手足失措,湿热病在《伤寒论》中属于阳明太阴合病(繫在太阴),而根据阳明病死亡率极低的原则,医家可以大胆採取健胃利湿药作为主力,稍加清热药,如此一来,原本是阳明太阴合病的湿热病会逐渐转变成阳明病(温热病),接着只要按照温热病的治疗方式处理即可。

只是这个转换的过程中,病人会出现体温攀升,或许也会出现神昏谵语等等骇人症候,但只要医家此时心中有「温热病即是阳明病」的观念,面对此等骇人症候,依旧能稳如泰山,唯一需要费心的是与病患家属沟通,接着仔细观察症候,当病人一旦出现身若燔炭、手足濈然汗出、腹胀痛拒按等等症候,说明裡实已成,再给予承气汤类方加减攻下,一旦燥矢清出,病情会戏剧般的改变,热势突然消退,病人也恢復胃口,再调养几日便可获癒。」

虽然自认为推导过程中合情合理,不过并没有实际病例可以佐证,总觉得有些不踏实。最近因为有一场温病的研讨会关係,史丹利想在会中讨论伤寒论中的温病,意外从条文中找到了证据。

(29)伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也,得之便厥。咽中乾,烦燥,吐逆者,作甘草乾薑汤与之,以復其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,復加烧针者,四逆汤主之。

〔史丹利的解读〕
伤寒指发热恶寒,但后面有微恶寒,所以知道发热明显且恶寒轻,事实上这是一个已经津液亏虚的阳明病,因为裡热,所以造成脉浮、自汗出、小便数、心烦;身上有汗,身动有风吹过自然微恶寒;脚挛急,说明因为自汗、小便数造成津液亏虚到一定程度。医家一看到发热、微恶寒、脉浮,以为是桂枝汤证而给予桂枝汤,结果造成汗出更多、津液更虚而出现手足厥逆。津液更虚的结果出现咽乾、胃气更虚而吐逆,津虚热更盛而有烦躁。这时应着眼在厥逆、吐逆,给予甘草乾薑汤恢復津液。津液恢復后,厥逆消失、手足恢復温暖,再给予芍药甘草汤处理脚挛急,服后脚不拘急,可以伸展自如了。但因为本来就有裡热,所以服了甘草乾薑汤,裡热会加重,出现大便结而谵语,这时给一点调胃承气汤就能改善。

如果医者一开始给了桂枝汤,不见病人好转,还给病人服麻黄汤并且用烧针来逼汗大出,这时候已经不是用甘草乾薑汤可以处理的,必须使用四逆汤才能回阳救逆。

(30)问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中乾,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸,后如师言。何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛。病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中乾,烦燥,阳明内结,谵语,烦乱,更饮甘草乾薑汤。夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。

〔史丹利的解读〕
这是根据上一条来的,应该是弟子误治之后,老师接手把病人处理好之后,弟子与老师之间的病例讨论。弟子问说病人看起来就像是桂枝汤证,我给他服了桂枝汤加附子不但没有好,病情反而更加严重,出现了手足逆冷、咽乾、两脚拘急无法伸展,同时还有谵语。可老师你给他治疗之后,说夜半的时候,手足会恢復温暖,两脚也可以自由伸展,结果真如老师您所说。老师您是怎麽知道要这麽处理的呢?

老师回答说,你一开始把病人的脉的时候,是浮大而且没有力的,这浮大是说明病人裡头有热,不过重按时是无力的,因此有津液虚的情况,津液虚也造成了两脚拘挛。你呢,把到这个脉象,又看到病人发热、微恶寒、自汗出,所以断定为桂枝汤证,又因为脉重按无力,认为桂枝汤可能力有未逮,所以又加了附子。可是这病人是因为裡热造成自汗出、小便数的情况,给他桂枝汤加附子,只是让他裡热更盛,汗出得更多,结果津液大亏(亡阳)。

津液大亏、裡热仍在,造成病人手足逆冷、咽乾、烦躁加重,而且大便不通,也出现谵语,因为现在主要的问题是病人已经津液大亏,一开始的裡热不是目前重点,所以我更换治疗方向,要先恢復他的津液,所以给他服用甘草乾薑汤。夜半的时候,津液应该恢復了,我摸摸他的脚果然是热的,可是小腿的肌肉还是有点紧绷不好伸展,所以重新给了原本一开始就应该给这个病人吃的芍药甘草汤(换句话说,我的弟子啊!病人打从一开始找你看的时候,他就是要吃芍药甘草汤的),没多久,病人的两隻腿果然可以自由伸展了。可是因为你之前过汗,造成他阳明内结、谵语的情况并没有消失,所以给他一些调胃承气汤,肚子小拉一下,大便一通,他谵语的情况也就停住,病也好转了。

老师我一开始就诊断这个病人是裡热、津液虚而出现这一连串的症状(阳明病且津液虚),所以朝着这个方向来处理,因此知道这病人是可以痊癒的。

以上的条文解读到此为止。张仲景在遇到外感热病时,如果津液大亏,出现消化道功能低落(吐逆、脉弱、胃虚),首先的治疗重点是恢復津液,但是因为消化道功能低落,所以採用是健胃生津法而非温病家的滋阴生津法。温病家在外感热病时,经常使用滋阴生津法,结果造成病人消化道功能更低落,病情更难好转。

这提示了遇到温病中湿温这种又湿又热难缠的急重病症(既是湿温,消化道功能当有某种程度的低落),遇到津液亏虚时,应当先健胃生津,如此既可恢復津液,同时去除裡湿,这时湿温病会转成温热病(阳明病),再稍用调胃承气汤去裡实热,病人即可获愈。

从这二条的条文证明了史丹利的推论。这有一个重大的意义,那就是面对湿温这样的病(湿温病势有二种,一种是向阳明病发展,死亡率低,裘沛然老中医有过这种体验;一种是向太阴病发展,这种死亡率会提高),医家不须被动等待,而是可以主动出击,直接引导病势往阳明病发展,只要阳明病势成熟,就可一攻而解。令人不得不佩服仲景治病之功力,竟然跑在疾病前面。厉害厉害啊!







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发表于 2018-12-14 21:49:35 | 显示全部楼层
感觉别开生面
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发表于 2018-12-20 03:30:00 | 显示全部楼层
天才,道出了姜佐景欲说而未能说出者。
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