说说太阳中风

李国栋

《伤寒论》第2条曰：“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。”太阳病，是在太阳时辰上发病，即在巳午未时辰上发病，表现为发热、汗出、恶风、脉浮缓等这些症状，就叫作太阳中风。此条脉缓，省略了浮字，因为第1条“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒”，是太阳病证提纲，太阳之为病，就是太阳病证，脉浮是太阳病证必具有的脉象。太阳病证，也就是太阳证。如48条：“二阳并病，若太阳病证不罢者，不可下。”220条：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出、大便难而谵语者，下之则愈。”
12条曰：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”太阳中风，就是太阳病中风，如111条：“太阳病中风，以火劫发汗。邪风被火热……”95条：“太阳病，发热、汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。”邪风，也就是太阳病中风，即荣弱卫强，发热汗出者，就是太阳中风。这里有一个问题，既然都是太阳中风，那为什么95条是宜桂枝汤，而12条和13条是桂枝汤主之呢？因为12条具有太阳病中风的特异表现翕翕发热（面热如醉），13条具有太阳病中风的特异表现头痛，95条和其他诸条都没有翕翕发热或头痛，只有发热汗出恶寒或恶风，或身体疼痛，所以12条和13条是桂枝汤主之，95条和其他诸条是宜桂枝汤或可与桂枝汤。
95条曰“荣弱卫强”，就是12条曰“阳浮而阴弱”，即卫强就是阳浮，阴弱就是荣弱。阳浮是寸脉浮，阴弱是尺脉弱。尺脉弱就是荣气弱，如50条曰：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。”尺中迟为荣血少，可以佐证阴弱者为尺脉弱；又如第6条曰“脉阴阳俱浮”，阴脉浮就是尺脉浮，也佐证了阴弱就是尺脉弱。寸脉浮而不弱，就是“阳脉实”，如245条曰：“阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。”阳脉浮而不弱，是人体集中血液到表部，抗御表邪入里的本能表现。阳脉浮而不弱，就是阳脉实，也就是卫气强。卫气强为气上冲，抗御表邪入里。气上冲而阳脉实，则动脉血管压力增强，血浆渗出增多，脉外津液即增多，脉中血液即减少，则为荣弱卫强。荣气，是脉中的血液，卫气是脉外的津液。如53条曰：“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。”荣行脉中，卫行脉外，即行在脉中的是荣气，行在脉外的是卫气。荣弱卫强的原理是，荣气弱，吸附卫气的能力弱，则血浆渗出增多，卫气增强。卫气强，升发能力强，则能开启汗孔，以汗泄出。荣弱卫强者，毛细血管动脉端渗出的血浆（津液）增多，而毛细血管静脉端组织液（津液）回入脉中的不增多，脉外的卫气（组织液）就会越来越多，当多到一定程度时，就会自汗出，即经曰“荣弱卫强，故使汗出”。卫气强则开启汗孔的能力强，荣气弱则吸附卫气的能力弱，所以荣弱卫强，故使汗出。不论常自汗出，还是时自汗出，都是荣弱卫强的表现。如54条：“病人脏无他病，时发热、自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”53条曰卫气不谐，54条曰卫气不和，都是卫气强的意思。卫气强，则荣气相对为弱，荣行脉中，卫行脉外，荣少卫多，交通失调，即为荣卫不和。解决的办法是，与桂枝汤复发其汗，桂枝泄卫强，芍药补荣弱，使卫不强，荣不弱，荣气则正常渗出脉外，卫气亦正常渗入脉中，荣卫正常交通，即为荣卫和。荣卫和则自汗出得止，其病即愈。
现代医学证明，富含氧气的血浆（荣气）从毛细血管动脉端渗出生成组织液（变为卫气），组织液中的二氧化碳、水分、等代谢废物经毛细血管静脉端进入血液（变为荣气）。正常情况下，组织液的生成与回流维持着动态平衡（荣卫气谐和），是保证血浆与组织液含量相对稳定的重要因素。在伤寒发热的情况下，毛细血管动脉端管壁通透性增加，血浆渗出增多，组织液即增多（卫气强），组织液进入毛细血管静脉端并没有增多（荣气弱），这就是荣弱卫强的状态，人体就会自汗出。这种状态反应在寸口脉上，就是浮缓。脉浮是气上冲的表现，气上冲则动脉压力增强，故脉浮。寸口脉寸实而尺虚，也是气上冲的反应，气上冲则寸脉实。寸脉实而尺脉虚者，就可与桂枝汤。假如脉寸尺皆实而无汗、体痛、呕逆者，就可与麻黄汤。脉寸尺皆实，就是脉阴阳俱紧，即荣卫俱强。如第3条，脉阴阳俱紧者，应为血浆渗出的多，组织液回流的也多，就是荣卫俱强的状态，人体就不出汗。
总之，太阳中风的状态，是人体血液尚足，能够集中血液到身体表部，以抗御表邪入里，则表现为脉浮缓。假如血液不足，若遭遇外邪袭表时，人体就没有足够的血液集中到表部，脉就不能浮起，或寸脉不能充实，表邪就会很快入里，表现为呕吐腹泻不能食，或精神萎靡。如273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”

dianshan

伤寒其实就是伤心，伤心脏，从这个入手，伤寒就是活灵活现的

楚士

李师好。
最近看金匮，
寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相抟，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右；邪气反缓，正气即急……当中的浮而紧应该怎么理解呢？

李国栋

楚士先生好！
《金匮要略》论中风（脑梗）脉浮而紧。“紧则为寒”，寒是寒水之寒，水性为寒。如139条：“太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结（寒水结），脉微弱者，此本有寒分（本有寒分，就是本有停水）也。反下之，若利止，必作结胸。”166条：“病如桂枝证，头不痛、项不强、寸脉微浮、胸中痞硬、气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒（胸有水）也。当吐之，宜瓜蒂散。”
《金匮要略》：“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右。”“紧则为寒，浮则为虚”，紧为水气盛，故为寒，浮为血虚，这与伤寒中风之寸口脉浮为阳气实者不同。中风（脑梗）脉浮而紧，其性质类同283条：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。”亡阳的原因，是汗出过多。如38条：“汗多亡阳，遂虚，恶风、烦躁、不得眠也。”112条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂、卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”汗多亡阳为表虚，表虚则水气停在表部。中风病人为表部渐渐血少，而渐成表虚，则水邪亦必然乘虚而渐渐积聚在表部，其人或受风寒，或受情志影响，则里气上冲，脉浮而紧，往下就好理解了。“寒虚相搏，邪在皮肤”指皮肤络脉空虚，水气滞留在皮肤络脉中，病位在人体表部。“浮者血虚，络脉空虚”，论述脉浮的病机是血虚而络脉空虚，其人血虚而抗邪无力，故“贼邪不泻，或左或右”，贼风滞留不去，或滞留在左，或滞留在右……

楚士

谢谢您的解答。
李师：太阳伤寒和脑梗的脉象区别，似乎脉证还不那么充分，唯有结合中风历节篇章第一条偏瘫才能确认。
请教李师，脑梗发病之前的脉象怎么掌握呢？
谢谢。

李国栋

《金匮要略》关于中风病（脑梗）论述了3种脉象，即微而数，浮而紧，迟而缓。临床中风病（脑梗）并不是只有这3肿脉象。伤寒中风也会有这些脉象。不能单凭脉象断病，诊断需要四诊合参。疾病的症状及脉象，有常规表现，也有反常表现。脑梗发病前的征象，也不能单凭脉象判断。
谢谢您的关注！

楚士

谢谢李师讲解。
也可以用排除法加四诊区别呢。