请大家讨论一例经典案例

顾志君

某男，32岁，教师
一年来干呕，口中有大量唾液涎沫，清淡无味，频频吐出，不能自制，前额头痛，早晨7-9点为甚，口燥舌干，大便时溏，小便正常，舌质淡红，苔薄白而干，唇淡无华，脉沉弦无力。

G经方

吴茱萸汤

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吴茱萸汤

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柴苓汤合苓桂术甘汤合吴茱萸汤

师承好

桂林古本.


【11.104】干呕、吐逆、吐涎沫，半夏干姜散主之。


【14.24】似咳非咳，唾多涎沫，其人不渴，此为肺冷，甘草干姜汤主之。

经方中

吴茱萸汤合小半夏加茯苓汤

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《金匮》：干呕吐涎沫而头痛，吴茱萸汤主之。脉沉弦主里主水，太阳阳明合病，故吴茱萸汤合苓桂术甘汤温中止痛通阳利水

仆本恨人

吴茱萸汤

金凯歌

理中汤

杏林游女

柴胡桂姜汤合吴茱萸汤

顾志君

好的，大家意见统一得很，医者便给与：党参15 吴茱萸6 生姜24 大枣4枚 益智仁12，5剂，
结果：头痛加重，腹满，每天大便一次，所下之物为白粘杂有完谷，但是吐涎沫已止，干呕减轻，口干略减。
请继续思考处方。

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吴茱萸汤合附子理中汤

经方中

由于上述治疗的失败，得出的结论不是吴茱萸汤证，重新思考是厥阴病之乌梅丸证。

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近治一先天性类似病患，处予理中汤加五苓散，效。

仆本恨人

那就考虑水饮为患，苓桂术甘汤[s:184]

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头痛加重，腹满，每天大便一次，所下之物为白粘杂有完谷，但是吐涎沫已止，干呕减轻，口干略减。
前额头痛，早晨7-9点为甚，口燥舌干，大便时溏，小便正常，舌质淡红，苔薄白而干，唇淡无华，脉沉弦无力。

考虑阳明或太阴：前额头痛,口燥舌干，苔薄白而干，唇淡无华，脉沉弦无力。

大便时溏？小便正常？
建议做个腹诊，小腹肌肉如何？是否往水系不利方面考虑，也要考虑杂病方面

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我以为还是吴茱萸汤，但得用原方，吴茱萸剂量加重。

顾志君

大家的确功底都很好，我很佩服！还有没有其他老师意见？

王晓军

从治疗结果来看不能算是治疗失败，当为病重而药轻。因为“吐涎沫已止，干呕减轻，口干略减”，但服后反而头痛加重，腹满，大便所下为白粘物而杂有完谷，所谓“脏寒生满病，寒则令人满”，中阳式微方可致完谷不化，我意可用砂半附子理中汤加吴萸与之。

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半夏厚朴汤和五苓散

和子

经方可以小建中变化。
时方可以补中汤变化。

患者病机在于“阴亏阳损，脾虚胃弱，津气不摂”。

和子

此案病不在肝，也不在饮，所以有些方剂的使用是在死套疾病的。我相信黄煌教授提倡的“方证”相应学说其内核还是基于病机这个根本，而不是“方症”相应这个肤浅的表象。初学中医者三思。

譬如有用吴茱萸方者，真理解了这个汤证吗？

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吴茱萸汤合四逆汤,加重温中散寒的力量

顾志君

某男，32岁，教师
一年来干呕，口中有大量唾液涎沫，清淡无味，频频吐出，不能自制，前额头痛，早晨7-9点为甚，口燥舌干，大便时溏，小便正常，舌质淡红，苔薄白而干，唇淡无华，脉沉弦无力。
与：党参15 吴茱萸6 生姜24 大枣4枚 益智仁12，5剂，
二诊 头痛加重，腹满，每天大便一次，所下之物为白粘杂有完谷，但是吐涎沫已止，干呕减轻，口干略减。
此乃阴消阳伸之佳兆也，阳气未复，浊阴渐消，中土得温，寒湿自却，故吐涎得愈，阴寒浊气，下降肠间故腹满，寒趋下焦，阻碍胃气下降，故头痛加剧。
原方加厚朴10 大黄6
因势利导，直驱秽浊！
2剂，大便泻下两次，诸症皆愈。

感谢各位老师参与！

和子

楼主提供的这个经典医案不知是哪一位医家的经典医案？在学习此案中和子就疑惑处提出几点私见：

1：吴茱萸方中吴茱萸用量一升，生姜六两。由这个用量可以知道吴茱萸汤证所针对的主要病机是“肝胃寒郁”，所要消除的症状是由“肝胃寒郁”这个病因病机所致的气机逆乱的诸般见症。汤中参枣虽有健脾和胃，益气养血之功，但我以为她更多的作用在于佐制吴茱萸生姜辛热苦燥破气伤阴的弊端的。吴茱萸生姜的大剂量使用，我们要明白这个汤证“寒郁”为主的特征，即使有虚，也多是因邪致虚。使用这个方剂时，药物剂量的改变如果脱离了“寒郁”为主的这个汤证特点。要谈正确使用经方，我看是值得商榷的。吴茱萸汤是一个平面三角的方模架构，她的方药之势有短平快突击的气韵特点，我视之为有“小李飞刀”的武侠意境。

2：一部伤寒言吴茱萸汤证者有四处，少阴阳明厥阴各一处，杂病一处。这里不论。我只补充一下这个汤证的脉症情况。就“寒郁”这个基本病机以及仲圣对此所言的诸般见症，我们可以知道这个汤证的脉症应该是具有“紧”象的，紧而带弦或带浮是这个汤证的基本脉像。脉像的紧迫感外，其他“寒郁”见症也多有急迫之意。

3：大体明白了吴茱萸汤证的使用条件，我们来看看这个经典医案的病案表述。我们就用黄煌教授的“方”，“证”，“人”的对应学说来看看这个医案。首先来看这个“人”：男性，教师。大家知道，教师这个职业是容易得“话痨”病的职业，大多呈“气虚”体质。中气虚既久可以渐至阳虚，这个是病机演化的必然。证是症的提炼深化的概括总结，诸般见症如医案所述这是一个“脾虚不摂不化”而至“阴亏阳损，津气馁耗”的见证。“脾不为胃行其津液，中焦不化气取汁而为血”。一切的根子皆在于气阳的虚损。

4：这个医案中有个“沉弦无力”的脉像表述。仲圣是位凭脉辨证的高手，我们来学仲圣的精神，通过这个“沉弦无力”脉像的认识在结合其他见证，所以我要怀疑这个所谓的经典医案了。大家知道弦脉大多应肝，应风，应饮，应痰，应寒，应郁等等。此处弦而无力自是应虚为主无疑了。结合病案，此处的弦不是肝病，而是土虚木强，木本是常，因土虚而显强，土虚不能培木，木失水土合德之养而虚弦这也是一面。这个医案提到最后用大黄，厚朴以下阴浊而阳伸。似乎有温下之意，但是温下之法的使用在脉像上的见症多有“阴实”之意。这个病案没有“阴实”的脉意。所以我以为二诊用药是孟浪的，对病家是不负责任的。为治病而治病，以为症状消失了就是治愈了，哪里知道这个疾病已有可能滑入少阴去了，这个病家今后必然反复，必然加重。

5：这个经典医案的医家还是很有水平的，他知道变化药物剂量的办法改变方势，但是他变化改变得不全面不成功。这是因为他对药物的认识，对病因病机的转化认识还不到位使然。“吴茱萸”在本经里没有入肝之说，大多认为她主要只有通阳泻浊，温胃止呕等功效。其实，只要有中药内证觉知者，一尝这味药，便知她是直入于肝络并兼及于胃的。此案肝本无病，但得吴茱萸生姜助发肝气，不病反病，肝气横逆恣强，暴侮脾土，脾土虚上加虚，自然有变症而出了，虽有参枣将护，奈何两参不敌一钱莱菔子。

幸好吴茱萸减轻了用量，不然此案一诊后的变症还更厉害。为医者，可不慎乎？一己私见，供大家笑谈。此案的诸症解析就不详说了。“人无闲事好如春”。

另外补充一句：我常见小孩子得伤食病者，亦有“干呕，吐唾液涎沫，头痛”者，诸君以为可以吴茱萸汤治疗么？？？

cjyxn

楼上思考的很深入，颇受教益，这是邢锡波先生的医案。

和子

谢谢楼上朋友提供这位医家的姓名。我没有读过这位医家的著述，不了解这位医家的学术思想。但仅从这个医案来看，这位医家的诊疗思路似乎还是值得商榷的。再谢楼上朋友让我知道了这位医家，惭愧，和子孤陋寡闻了。

医海

本案 头痛在前额，是不是本来有阳明结滞所致头痛？

顾志君

引用第27楼医海于2010-10-26 23:28发表的  :
  本案 头痛在前额，是不是本来有阳明结滞所致头痛？

有这可能。

顾志君

和子先生分析得非常透彻。
写这个案例是想说明我们治病有时候不见得就能一眼看穿核心病机，有时候需要步步为营，随证治之，当然上上工可能辩证处方治愈能够一步到位。

doctortxw

本案一诊，吴茱萸证明显，但为什么加益智仁？

顾志君

引用第30楼doctortxw于2010-10-27 17:56发表的  :
本案一诊，吴茱萸证明显，但为什么加益智仁？

暖中摄涎。