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伤寒亦婆娑·耕铭如是读 第二十二讲

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发表于 2018-7-8 22:15:42 来自手机发布 | 显示全部楼层 |阅读模式

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伤寒亦婆娑·耕铭如是读(一个大学生的学医心悟)
第二十二讲 《伤寒论》179~195条串解
今天开始正式讲阳明病,我个人认为,《伤寒论》里的阳明病篇最好学了。什么是阳明病呢?谈谈我的理解:仲景对于阳明病最本质的阐述其实就是在强调少阳和阳明严重程度的不同,少阳病和阳明病本质上的区别是不明显的,而在这部《伤寒论》里,一旦我们抛却单纯的“外感急性病”的疆界把它用到临床上去,那少阳病的意义与范围可就大了,而由此我个人认为最正本清源的阳明病概念其实就是少阳病的实象热象的加重化,这就不单单是“阳明腑实”、“胃家实”那么简单了。临床上亦是如此,我们经常会用到柴胡剂与大黄石膏黄连的合方,所以阳明少阳临床上也经常兼见。大家不要以为阳明篇处处用大黄芒硝就说明阳明病就是大便不通的问题,所谓的大黄芒硝通便并不是它的本质,阳明病的本质更偏向于全身弥漫性中毒,由此导致的便秘仅仅是冰山一角罢了,而大黄的作用,就像前面我在桃仁承气汤里讲过的那样,并不是仅仅用来通便的,主清血毒宿积,去菀陈莝才是它的“体”,至于它的“用”,数不胜数。胡希恕有一本《温病条辨讲义》,里面对于柴胡剂的论述与使用特别频繁,尤其是小柴胡汤加石膏汤,胡老常道以“治之乃佳”,并且经过临床实践,效果出奇的好。这说明对于少阳阳明病和后世温病的权衡,如果你走的是伤寒学派的路子的话,柴胡剂的灵活使用必须要熟稔于心,并且还是那句话,尽量不要盲目地“汇通”,尤其是后世温病学派,可以说,单单从胡老用柴胡剂的经验上来看,这两种学派的基本立足点就完全不一样,首要的区别就在于用药选药以及药物的配伍以及合方上,风格不一样的将军带出来的士兵作战风格自然也不一样,所以一旦明晰了这一点,你就要知道,我们现在学中医的着眼点与重心并不是在搞中医门派派别之分,以至于非要分出个孰优孰劣来,尤其是后世时方与古经方的学术冲突,比来比去头都大了,到底谁好?我说都好,学医不要贪心,认准一门就要深入下去,因为基盘不一样,所以你要选择适合自己思维方式的路子,一旦有了“如鱼得水”的感觉,学明白了临床上也尝到了甜头,自然就有深入研究下去的驱动力,最后要是真正把它给穷尽了,到时候你再跳出来,就会有“除却巫山不是云”的感觉了,哪来的那么多流派啊?都是后人“作秀”作出来的!中医整天这样倒腾来倒腾去也够呛,我们临床上需要的是“定水澄清”的系统与规范,而不是流散无穷的“瓦釜雷鸣”啊。那仲景的阳明病就是我刚刚说的那样,就是少阳病的加重化,这就是仲景一开始的意思,而经过后世人为的篡改,又一错再错地加了好多条文,就把阳明病给完全弄乱了。所以为什么我说阳明病最好学?因为它是少阳病的延伸,少阳病我可是费了好大功夫给大家讲的,不厌其烦,翻来覆去。同时后世又在这一篇加了那么多乱七八糟的条子,我们也可以一笔带过,不作深究。为了与后世给阳明病下的定义作区分,我暂且称仲景阳明为“狭义阳明”。
原文:
179.问曰∶病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰∶太阳阳明者,脾约(一云络)是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗、利小便已,胃中燥、烦、实、大便难是也。
179条:这一条不讲,乍一看是想一条拯救地球的节奏,实际上它把阳明病搞了个稀里糊涂,或者说有点儿“天真烂漫”了。课本上讲的倒挺详细,可以看看,看完跳出来就得了,如果把这条作为提纲证的话往下你就头大了。
原文:
180.阳明之为病,胃家实(一作寒)是也。
180条:这一条讲的就是后世所谓的“广义阳明”,它把阳明病的病位定成消化道了,起手就低了。如果这样的话你还可以往外扩,阳明病的主方不仅有偏于大肠腑的承气汤,还有偏于食管胃的瓜蒂散,如此,白虎汤就不能归属到阳明了。实际上,白虎汤就应该属于少阳病的方子,相比之下,承气汤、茵陈蒿汤、三黄泻心汤这些就应该划到阳明里了。所以这条看看就好,这绝不是提纲证,仲景怎么会这样写呢?
原文:
181.问曰∶何缘得阳明病,答曰∶太阳病,若发汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。不更衣,内实大便难者,此名阳明也。
181条:这条怎么这么奇怪呢?老瞅着大便的问题不放,屎招你惹你了啊。这又在“广义阳明”的问题上犯糊涂了。
原文:
182.问曰∶阳明病外证云何?答曰∶身热、汗自出、不恶寒反恶热也。
182条:这就是典型的温病,和前面的第6条一样。
原文:
183.问曰∶病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰∶虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。
183条:这条有点儿错简,里面的“不发热”应该是“不恶热”。这条可以作参考。实际上,如果大家系统地把条文串起来仔细研究一下的话,你会发现其实部于表的伤寒温病都可以出现恶寒的,比如说气分热盛的白虎汤证会出现“背微恶寒”,小柴胡少阳血分夹热的“身热恶风”。至于发热,也是可以不出现的,比如白虎汤里的“无大热”。所以对于“寒热”的诊断,可能会掺杂许多干扰和不定向性,所谓的“有一分恶寒便有一分表证”这也是不全面的,因为正邪交争在表所引起的反应是多种多样的,我们不能挚一证而统全局。那么在这条呢,我认为这个是太阳病中期转出少阳阳明病,类似于桂二婢一汤或小柴胡汤的阶段,出现了表邪入里化热的症状。这个时候的“自汗出”可不是表证的汗出了,而是里热炽盛导致的汗出,可以排除表证了。所以啊,不要看见所谓的表证解表就上,经常会有二阳、三阳合病的,之后我还会结合具体病案强调。
原文:
184.问曰∶恶寒何故自罢?答曰∶阳明居中,主土也。万物所归,无所复传。始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。
184条:这一条也太形象主观化了,是不可取的。“万物所归,无所复传”是不对的。六经传经无定,怎么会“无所复传”呢?况且阳明病到达极端的时候也会陷入三阴,热象太重了,津血亡失严重,你的体质马上就会颠覆,这就像老子所说的——反者道之动。那我还要强调,仲景的阳明之为病与我们中土五行里的“土”是没有什么必然联系的,因为从定义上就根本不一样,后人稀里糊涂地加了这条胡乱解释一通,我们不能这样,中医技术不是精神意淫出来的。
原文:
185.本太阳,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。
185条:这条里的“汗先出不彻”强调的是表证的错误治疗导致的表邪入里化热传入阳明,这就类似于前面讲过的桂枝汤——桂二婢一汤、大青龙汤——麻杏石甘汤一样,对于外感伴有里热趋势的患者来说我们就不能一味地解表了,这个时候也不能过分严格地遵循“先表后里”的先后治则,而是应该采用解表兼清里热的方法,这个之前我着重讲过,同时在后面的三阳合病的治疗过程中也极为关键。病人“反汗出濈濈然”也强调了伤寒表实证是没了,但是邪热未经及时恰当的截断而部分传里了,同时从“呕不能食”我们也可以推测,病人此时之所以“呕”并不是表不解之呕,而可能是传入少阳之呕,所以这里的“转属阳明”还是有点儿问题的,应该说它的次第还没明显过渡到阳明阶段,我更倾向于少阳阶段。
原文:
186.伤寒三日,阳明脉大。
186条:什么是大?这里的“大”强调了里热所致气血搏击剧烈之象。当然,滑象、实象、数象、浮大洪大之象亦多见。
原文:
187.伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄;若小便自利者,不能发黄;至七八日,大便硬者,为阳明病也。
187条:这条第一句话好迷啊,三阴证说白了就是三种不同病理次第下的阴性体征状态,怎么会单纯根据“手足自温”和“脉浮而缓”就把它定在太阴啊?我觉得这个是后人对仲景太阴病根本的误读,本来圆来圆去搞出了个太阴脾主四肢和四肢厥逆的四逆汤来,现在可倒好,又认为太阴病手足当自温,笑话!仲景的病理次第和阴阳属性划分的那么清晰严谨,怎么到《伤寒论》里竟然变得这么模棱两可不知所云啊,仲景会故意这样逗你玩吗?可以看出,整部《伤寒论》的成书过程夹杂有太多杂乱流派和个人“独到”见解了,都以为读懂了仲景,比仲景聪明,殊不知是搬了石头砸了自己的脚啊,临床上这样乱七八糟就完了啊。第二句话好理解,平素太阴脾阳不足,就不能够正常地运化水湿,久而夹郁化热就会变为湿家黄疸,而这个黄疸是阴性体质状态下出现的,有用茵陈五苓散、茵陈理中汤的机会,阴性体质严重的,甚至是要合上四逆汤的。至于定病位,它和少阳区块的交集是比较常见的,所以也有用到柴胡剂的机会,而在这里的柴胡剂,更偏向于柴胡桂枝干姜汤这类的少阳兼有厥阴的方子。这里提供几点参考,临床上用起来可是很活泛的。下面的“大便硬者,为阳明病也”不对,这又犯了“广义阳明”的错误了,这就把辨证论治绝对化、禁锢化了。就这种条件下的太阴黄疸,你还敢用阳明病篇的承气汤类方或者茵陈蒿汤?这不是要人命嘛!
原文:
188.伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也。
188条:阳明里热炽盛,机体会通过宣畅出汗的方式散热,这可不是中风表虚证的汗出啊,阳明病的濈然汗出是连绵不断的,同时会伴有怕热明显的表现,姚梅龄也曾对此下过明确的定义——遍身持续汗出且持续两个小时以上的中小汗称为濈然微汗。当然了,我觉得是死板了,但通过定义我们也可以明白,这种里热导致的汗出最突出的特点就是持续性,至于是不是真的有热,我们还要根据诊疗纲目继续分析。
原文:
189.阳明中风,口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之,则腹满小便难也。
189:通过这一条和以下三条,我要强调一下,阳明病本无中风中寒之说。后人以为太阳病篇有个中风伤寒,然后就稀里糊涂地硬是给阳明病也镶上了个中风中寒,它这是中了哪门子“风”和“寒”啊?《伤寒论》就非得是伤于“风”和“寒”?简直是胡说八道。针对“风”和“寒”的问题,在前面的38条大青龙汤那一条我都阐述过,这里一个意思,不多讲了。然后看条文,“发热恶寒,脉浮紧”,表明显不解,同时又有“口苦咽干”,可能有少阳相火郁而化热的表现,“腹满微喘”呢,这可能是腑气不通,脏气壅滞的喘,类似于承气汤证的喘,病人可能不单单是少阳那么简单了,应该说更严重,热得更实更偏里。所以综上,这一条讲的应该是三阳合病,有应用大柴胡汤合葛根汤加石膏的机会,单纯的攻下,那肯定错了,不要忘了病人还有严重的表证和少阳区块的问题,表不解就要考虑解表,少阳枢机不利邪气外排就会没有出路,这时候也一定要考虑和解少阳枢机。
原文:
190.阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒。
190条:根据能食不能食来区别阳明中风和中寒,它可能又是在“广义阳明”上绕圈子,这跟消化道有关系吗?我们所讲的“狭义阳明”是没有关系的。至于中风中寒,恕我冒昧,我觉得不可取。
原文:
191.阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。
191条:这条实际上说的不太完整,感觉缺了一半似的。“小便不利”考虑可能夹杂有水毒,“不能食”考虑什么呢?从“濈然汗出”可以看出,病人体内是有里热的,那么他的“不能食”就可能是食积导致的胃中郁热或者少阳三焦夹湿夹郁导致的,而不是我们单纯以为的脾胃虚啊。所以病人体内夹杂的水毒也是偏于湿热瘀阻三焦的,三焦主管津液调动与周流,所以病人会出现小便不利的症状,同时湿阻中焦亦会导致出现类似于脾弱胃强的“脾约”证,脾不能为胃行其津液,就会出现“欲作固瘕”的“大便初硬后溏”,这里的“初硬后溏”应该属于湿热利的一种。那后面的旁注“所以然者,以胃中冷,水谷不别故也”说的就是这个意思,这里面的“胃中冷”啊,大家不要以为是胃中虚寒的意思啊,这里是中焦水湿不化的意思,结合条文分析你也会发现实际上病人是有郁热出现的,你要是死抠着这个“冷”字不放,这一条没个明白。选方用药上,柴胡五苓散、葛芩连汤、泻心汤类方等等,灵活辨证,都有选用的机会。
原文:
192.阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂, 濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。
192条:这条挺不错,也挺难懂。大家把“奄然发狂,濈然汗出而解”圈起来,旁边标上94条,“必先振栗汗出而解”,94条那里我还讲了个医案,结合在一块儿看,你就明白了。这里呢,描述的实际上也是一种正胜于邪而出现的欲解倾向所伴随的暝暄反应,而它这里的阳明病,我个人更倾向于是太阳和阳明合病,应该说是和94条相类似的。前面也讲过,太阳寒水之经出现问题会导致出现津液代谢失常的,所以这里的“小便不利”也是有可能的。“骨节疼”也是表证的一种。《康平本》里“濈然汗出而解”前是有残缺遗漏的,我想应该是具体的治法吧,可能有用大青龙汤、厚朴七物汤这类方子的机会。后面的“此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈”是衍文,“脉紧”还好说,应该是正邪相搏表现的一种趋势,至于剩下的,不可从。
原文:
193.阳明病,欲解时,从申至戌上。
193条:六经欲解时,前面系统分析过,这里就不讲了。
原文:
194.阳明病,不能食,攻其热必哕。所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,攻其热必哕。
194条:这里的“阳明病”啊,你要搞清楚,它还不太像是“广义阳明”的路子,更像是一种脾胃虚弱状态下的太阴病。在《金匮》里有个大黄甘草汤(食已即吐者,大黄甘草汤主之),治疗的是实热壅阻胃肠,浊腐之气上冲之证,这才是“广义阳明”的路子,放到这里你就会发现这条写的不伦不类啊。“攻其热”说明里有郁热,结果呢,下面又扯出了“胃中虚冷”,颠三倒四的。在《康平本》里“所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,攻其热必哕”是衍文,如果单看正文,暂且不去管后面的旁注,这条就好办了。攻其邪热,邪热自吐而解(这里的“哕”应该是呕吐而不是嗳气打嗝的意思)。我们前面讲过麻黄汤致衄和止衄的双重性,这里的大黄甘草汤致哕和止哕的作用机理是一样的,明白不?
原文:
195.阳明病,脉迟,食难用饱。饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷瘅,虽下之,腹满如故。所以然者,脉迟故也。
195条:这条在《金匮要略》疸病脉证并治第十五里也出现过,实际上《伤寒论》中好多条子都是从《金匮》里移过来的,之前我在《伤寒论》的前世今生里也讲过。这条写的给人感觉很笨拙啊,哪像是仲景的手笔啊。前后两次出现“脉迟”,似乎是在强调脉象,可惜却没有其他特异指证作辅助鉴别诊断,如此下去,这种“脉迟”衍文的人定是把它看死了。“脉迟”,本不在其至数,而在于脉之搏动来去之衔接过渡不紧凑,较之涩脉,其振幅偏大,寒邪收引、热邪雍阻、情志怫郁、气郁、痰饮、瘀血、食积等有形之邪皆可导致迟脉的出现,同时气虚、血虚、阳虚、阴虚(注意阴虚,想想炙甘草汤)亦可现脉迟之象。这就麻烦了,怎么去鉴别呢?接着往下看,“食难用饱,饱则微烦”,说明胃里是有郁滞的,“头眩”呢,可能是少阳区块夹湿夹郁导致的“目眩”、“眩冒”,亦可能是水毒上冲导致的“起则头眩”等等等等,这可怎么辨呢?再往下看吧,“小便难”,这说明了什么?结合后面谈到的“谷瘅”,我们可以推知,病人是湿家之为病是没错了,甚至病人连汗也不会出的。那到底是少阳湿家、阳明湿家还是太阴湿家呢?这还仅仅是从病理次第偏于里的主病的角度上去考虑的,如果还兼有太阴风湿表证、太阳寒水表证、阳明风热表证、少阳风火风湿表证等六经特殊表证同时伴有卫气营血等具体病理层次划分的话,这就不太好办了。“虽下之,腹满如故”还挺重要的,至少说明从阴阳属性上去划分的话,病人起码是有一点阴性体质的,这就不单单是茵陈蒿汤的正证了。好了,单单把条文放在这儿,我是缺少很多鉴别关联指证的,它可倒好,用了一个“脉迟故也”草草了事,更何况“脉迟”前面也提过啊,你说这个“脉迟”是主因?我不这么认为,这个“脉迟”连最基本的阴阳虚实都没凸显出来,更不合乎《内经》“察色按脉,先别阴阳”的基本规范,这让我们如何为这条文字“自圆其说”?
《伤寒论》里这样的条子多的是,前言不搭后语,缺乏必要的逻辑性和条理性,多是后人增补的,后人研究起《伤寒论》,也净在这些条文里瞎忙活了。

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发表于 2018-7-10 11:27:47 | 显示全部楼层
181、问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明,不更衣。内实,大便难者,此名阳明也。

这条还是挺有意义的,鉴别了白虎汤证和承气汤证,注意断句,“不更衣”是属于白虎汤证的。伤寒论中凡提到“转属阳明”或“转系阳明”者,都是白虎汤证。

更衣,上厕所,伤寒论中应该是专指大便,因为244条说“小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也”,十天不小便而无所苦是不可能的,244条没给白虎汤,喝水就好了。

白虎汤证可以有大便硬、不更衣,但无所苦,大便硬只是个推测,要后来拉了才知道,大便硬不算“内实”。内实,大便难,即有所苦,才是承气汤证。
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