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[药证] 张仲景药证札记

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发表于 2015-5-27 15:42:41 | 显示全部楼层 |阅读模式

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一、解表药
01. 桂枝
桂枝,味辛,温。降冲解表治痹药。
【药证要点】主治气上冲,表证寒热,痹痛。
【药证释要】气上冲是一种患者自我感觉,其组成有二:一是上冲感。气从少腹上冲胸,病人的咽喉、胸部、腹部有突发性的气窒感、胀痛感,甚至呼吸困难、喘促、出冷汗、烦躁乃至晕厥;二是搏动感。自觉心悸,按压后舒适;或病人全身出现搏动感或感觉到明显的脐腹部的跳动感,甚至晕厥。此外,颈动脉的搏动感,也可以看作是气上冲。气上冲的发生往往与惊恐、出汗过多有关系。气上冲实际暗含有咳喘、眩晕、胸满等诸症。桂枝治表证寒热,经不同的配伍,既可以治发热恶寒,或无汗、或自汗的表阳证,也治无热恶寒,但欲寐,脉微细的表阴证。痹痛,主要指关节及肌肤疼痛。历代医籍称谓的风湿、历节、热痹、痛风、白虎历节、鹤膝风、湿痹、风湿热等名称多属于痹证。桂枝治痹痛属解表的范畴。胡希恕先生认为:“痹痛多不离少阴”,少阴津液虚,故用桂枝比麻黄多。胡希如先生所说的“少阴”是指在表的阴证。
古代不分桂枝肉桂,均统称桂枝,相传的应用习惯是:轻症小病可用桂枝,重症大病必用肉桂。如桂枝多用于外感风寒、身体疼痛等,而肉桂多用于治疗肢冷脉微、脐腹冷痛者,或心悸喘促、戴阳厥脱者。肉桂所主治的大多是循环系统、呼吸系统、消化系统比较严重的病变。
【体征特点】桂枝体质。桂枝体质是桂枝证出现频率较高的一种体质类型,是使用桂枝的重要指征。体型多偏瘦,肤色白而缺乏红光,纹理较细,湿润而不干燥;其人脉浮易得,脉形较大,脉率不数;舌质淡红或暗淡,舌体较柔软,舌面湿润,舌苔薄白。如舌红而坚老者,舌苔厚腻焦黄者,或舌质红绛无苔者,则桂枝一般不宜使用。
【配伍举例】脐下悸、心下悸、气从小腹上冲胸、气冲、四肢聂聂动者,桂枝配甘草茯苓;发热恶寒、无汗、身痛者,配甘草麻黄;身体疼痛、关节屈伸不利、恶风汗出者,配甘草附子;自汗出、气上冲、腹痛、羸瘦而悸者,配芍药;发热或往来寒热、胸胁苦满,关节疼痛、四肢冷而悸者,甘草柴胡;惊狂、烦躁、失精、梦交、脉芤动者,配甘草龙骨牡蛎;心动悸、汗出而闷、脉结代、少腹痛、妇人崩漏、烦热、唇口干燥者,配甘草人参阿胶;身体不仁疼痛、汗出、水肿、小便不利、脉浮者,配黄芪芍药;月经不来、少腹急结、其人如狂、癥瘕者,配大黄桃仁。
【用法用量】仲景使用桂枝有三个剂量段,大剂量(5两)治疗心悸动、奔豚等;中等剂量(34两)治疗腹痛或身体痛;小剂量(2两)多配麻黄治疗身体痛、无汗而喘等。所以,桂枝用于心脏病,必须量大,可用1215克,甚至达30克。
【药里研究】桂支具有中枢性及末梢性的血管扩张作用,促进血液循环,使血液流向体表,有利于发汗和解热。此外,还有镇痛、镇静、抗惊厥、抗过敏、健胃等作用。
【注意事项】桂枝辛温,易伤阴动血,所以凡是有内热而阴伤较甚者,或血热而出血者,均慎用桂枝。
02. 麻黄

麻黄,味苦,温。发汗解表,利水消肿药。
【药证要点】主治黄肿,咳喘,恶寒无汗而身痛。
【药证释要】黄肿是指面色黄暗而水肿者。临床所见水肿程度不一,有一身悉肿者,有晨起眼睑肿,下午下肢肿者,也有无明显水肿,而是面色黄暗,如水肿貌者。咳喘,为咳嗽与气喘并见。咳而痰液清稀,喘而喉中呼哧有声,同时伴有胸闷、鼻塞、无汗、恶寒、精神萎靡等证;也有因咳喘而身上微微有汗出者,不过量不多,不是汗出淋漓。如果喘促不休,大汗淋漓,脉象数而无力,那就不适宜用麻黄治疗。黄肿者的咳喘,用麻黄最为适宜。恶寒无汗而身疼痛者,是一组症状。恶寒,是不当风而有寒冷感;无汗,指皮肤干燥;身疼痛,是指全身性的疼痛感、困重感、拘急感。临床有恶寒而体痛气喘者;有恶寒而体倦,息微而脉沉迟无力者;有始虽恶寒,后必肌肤发热者;有无汗而面黄肿、精神困顿者。
【体征特点】患者体格粗壮,面色黄暗,皮肤干燥且较粗糙。恶寒喜热,易于着凉,着凉后多肌肉酸痛,无汗发热;易于鼻塞、气喘;易于水肿,小便少,口渴而饮水不多。身体沉重,反应不敏感。舌体较胖,苔白较厚,脉浮有力。如果体格羸瘦、唇红咽肿,脉象数促者,虽无汗也不能用麻黄。否则会导致心悸动、汗出过多甚至虚脱等不良反应。
【配伍举例】发热恶寒、无汗、身痛者,麻黄配桂枝甘草;无汗脉沉,关节疼痛者,配附子甘草;咳喘胸满者,配杏仁甘草;汗出烦躁而喘,或汗出而一身尽肿,或发热无汗而烦躁者,配石膏甘草;无汗、恶寒、脉沉微者,配附子细辛;咳喘而恶寒不渴者,配干姜细辛五味子半夏;关节疼痛、汗出身重而肿者,配黄芪。
【用法用量】入煎剂,每用318克。仲景使用麻黄有多个剂量段。6两:用于水肿、或无汗或续自汗出,但多配石膏。34两:用于咳喘、无汗身痛。2两:或与附子细辛配伍,治疗脉沉的无汗、水肿;或与连翘、杏仁配伍,治疗发黄。0.51两:用于湿家的肤痒或身体痛等。
【药理研究】麻黄具有发汗、松弛支气管平滑肌、收缩血管、兴奋中枢、升高血压、利尿、抗炎、抗过敏、抗流感病毒等多种作用。
【注意事项】麻黄久煎可减轻不良反应。仲景有麻黄多先煎并去上沫,这一煎法值得研究。有报道说,麻黄的中毒量为3045克。麻黄用量过大或误用,易引起心悸、气促、失眠、烦躁、汗出、震颤及心绞痛发作、血压升高等,严重中毒时可引起视物不清、瞳孔散大、昏迷、呼吸及排尿困难、惊厥等,可死于呼吸衰竭和心室纤颤。以下几种情况要慎用麻黄:⑴ 肌肤白皙、有上冲感,易烘热、汗出者;⑵ 脉弱无力者;⑶ 平素易头晕、目眩、心悸、失眠、烦躁不安者;⑷ 高血压、心肝病、糖尿病、肿瘤化疗期间;⑸ 极度消瘦者。
03. 葛根

葛根,味甘,平。解肌清热药。
【药证要点】主治项背强痛、下利而渴。
【药证释要】项背强痛,指后头部至后背部的肌肉拘急强痛,有时范围可达到腰部。同时多伴头痛头昏等。有主诉肩颈部酸重者,有主诉腰背酸重者,也有但诉头昏头重头痛者,甚至仅说全身困重者。医生可用手指沿其风池穴往下向脊柱两侧用力按压,两夹脊肌肉有抵抗感,患者可诉说疼痛感或酸重感。下利,即大便泄泻,葛根所治下利,大便比较稀,较少臭秽,腹胀腹痛不明显。下利轻者,仅为大便溏薄,次数增多;重者,为泄泻不止。葛根所治口渴,是无汗而渴。无汗,指体内无内热,即患者的口渴,不是因高热出汗所致渴,不是便秘肠燥而渴,也没有目凹皮枯脱水而渴。这种口渴,多为口干而能多饮。以上的项背强痛、下利以及口渴,并不是割裂的,而是相合一体,只是三者的程度各有偏重而已。或仅头痛项强而下利,或仅下利而渴,而头项强痛不明显,或口渴而项背强痛等。
【体征特点】体型较胖,面色黄黯、四肢肌肉松软而项背部肌肉厚实。如体型瘦长,肤色柔白、胸背扁平者,则应慎用。
【配伍举例】仲景使用葛根必配甘草,主治头项腰背强痛拘挛。如有烦热下利者,配黄连黄芩;如有恶寒无汗,则配麻黄桂枝,如有肌肉痉挛严重者,则配芍药。
【用法用量】水煎服,1224克。仲景用葛根,与麻黄桂枝芍药等配伍时量小,多用4两;而配伍黄连黄芩则量大,用至8两。后世认为葛根有升提作用,治疗内脏下垂诸证,用量可达3060克。
【药理研究】葛根具有扩张脑血管及心血管,降低血糖,并有较强的解热作用。
【注意事项】葛根虽为甘平之品,但性稍偏凉而有升提作用,所以对里虚寒及易呕吐者应慎用。如斑疹已入血分,葛根也在禁用之例。
04. 生姜

生姜,味辛,温。温中化饮,健胃解表,降逆止呕药。
【药证要点】主治恶心呕吐。
【药证释要】因生姜干燥后即为干姜,故干姜主治的多涎唾而不渴,同样适用于生姜。生姜所主治的恶心呕吐,多伴有口内多稀涎,或吐出清水,患者多口不干渴,甚至腹中有水声漉漉。临床上生姜所治也有口渴者,但其渴不多饮,舌质不红而舌上有腻苔。
【体征特点】舌面必有白腻苔或白滑苔。
【配伍举例】生姜配桂枝健胃止痛,心悸羸瘦而胸腹痛者多用之。配半夏止呕,吐水者多用之。配橘皮也止呕,对嗳气腹胀者用之。配厚朴除满,恶心腹胀满者用之。配吴茱萸止痛,腹痛、头痛而吐涎沫者用之。配大枣理虚和胃,一可增加食欲,以恢复体力;二可防止苦药败胃。
【用法用量】水煎剂,650克。仲景治呕吐,生姜常用至五两~半斤;健胃理虚,常用三两;腹痛热利或黄疸,仅用二两以下。
【药理研究】生姜具有增强血液循环,刺激胃液分泌,兴奋肠管,促进消化的作用。
【注意事项】生姜辛温,适用于寒证,而寒证多表现为口内多清涎,而且不干渴。所对于舌质干红者、口渴喜冷饮者,一般不使用生姜。
05. 苏叶

苏叶,味辛,微温。解表降气化饮药。
【药证要点】表证寒热,气逆呕吐。
【药证释要】苏叶所治表证寒热,特别是先有饮食不调,或情绪不稳定,再感受风寒者最为适用,可出现恶寒无汗、头痛身热、恶心呕吐、腹胀、咳嗽吐痰、舌苔白腻等。气逆呕吐:或为妊娠恶阻,或为气滞呕吐,多伴有胸闷、腹胀、食欲不振、舌苔腻等。
【体征特点】腹胀,苔白腻。
【配伍举例】咽喉部异物感、胸闷腹胀、咳嗽者,苏叶配半夏、厚朴、茯苓;呕吐不止,心烦、心下痞者,配黄连。
【用法用量】水煎剂,612克。经方用苏叶仅见于半夏厚朴汤,用量为二两。
【药理研究】苏叶煎剂及浸剂口服对家兔有微弱的解热作用,能促进消化液分泌及胃肠运动。
【注意事项】使用苏叶以舌上有腻苔者为好,如果舌光红无苔,虽有呕吐腹胀,也应当慎用。另外,苏叶、苏子、苏梗作用相近,而叶有解表作用,子、梗温中理气、降逆化痰。苏叶还可解鱼蟹毒,如食鱼蟹中毒而发生吐泻、腹痛者,可用本品煎服。
06. 防风

防风,味甘,温。发表、祛风、胜湿、止痛、止痒药。
【药证要点】主治痹痛,头痛。
【药证释要】防风所治的痹痛:主要表现为全身肌肉酸痛,关节拘急,在上肢则伸举无力,肩背牵强;在下肢则步履困难。患者常伴有恶风、自汗等。头痛:多为重压痛、紧箍痛、伴有头晕,项背强急感。后世对防风的应用逐渐增多,常用于发汗解表,并通过药理实验说明其有解热、镇痛作用,其功能主治肯定为发表、祛风、胜湿、止痛,而多用于外感疾病。胡希恕先生临床遇桂枝麻黄各半汤适应证时,以桂枝汤加防风和荆芥治之,可知用其解表而起祛湿止作用。
【体征特点】体型较胖,面色较暗。
【配伍举例】头痛不可忍者,防风配白芷;恶风、自汗、疲劳、易于感冒鼻塞者,配白术黄芪;关节疼痛、浮肿者,配防己;治疗表证无汗而皮肤瘙痒者,配荆芥再合桂枝汤。
【用法用量】入煎剂,612克。经方用防风,治疗痹证用四两,治疗表证用三两。
【药理研究】防风煎剂能浸剂对人工发热家兔均有解热作用。小鼠灌服防风乙醇浸剂有镇痛及抗炎作用。大剂量多次灌胃能抗小鼠的电休克,提示防风可能有某些抗癫痛的作用。
【注意事项】防风虽被前人称为“风药中的润剂”,但毕竟是辛温药,适用于体型较胖,面色较暗者,若阴津血亏虚而形瘦骨立,舌红无苔者,则虽有关节疼痛,不可使用防风。
07. 黄芪

黄芪,味甘,微温。益卫、固表、解表、生肌、利湿药。
【药证要点】主治汗出而肿,肌无力者。
【药证释要】黄芪证的汗出,程度比较严重,常常衣被尽湿,有的可以见汗渍发黄,有的进餐时出汗甚多,以上半身为显著。有的白天自汗外,入夜也出汗,表现为一觉醒来,周身如浸在水中。临床上有些患者并不以汗出为主诉,但通过问诊,可以了解到患者平时汗出比较多,稍有体力活动,就容易出汗。黄芪证的肿,主要为全身性的水肿上,但以下肢为明显。由于体位的变化,早晨面部有水肿,而下午则下肢水肿。有些人虽无明显的水肿,但肌肉松软,犹如水肿貌。由于水肿,患者常常自觉身体沉重,活动不灵活,关节重痛。肌无力,就是肌肉松软无力。

【体征特点】面色黄白或黄红隐隐,或黄黯,缺乏光泽。肌肉松软,水肿貌,目无精彩。腹壁软弱无力。舌质淡胖,舌苔润。平时易于出汗,畏风,遇风冷易于过敏,或鼻塞,或咳喘,或感冒。大便稀溏,不成形,或先干后溏。易于水肿,特别是足肿,手足易麻木,皮肤黄黯,易于感染或溃疡。另外,此类患者多能食、贪食,但依然无力。作为成人黄芪证的鉴别关键,在于腹证。其腹部松软,腹肌萎缩而脂肪堆积,肚脐深陷,按之无抵抗感以及痛胀感,可称之为“黄芪肚”。
【配伍举例】汗出而肿,关节疼痛者,黄芪配桂枝芍;下肢肿者,配防己;汗出而肿,肌肉无力者,配白术;身体重,汗出而喘,或关节疼痛者,配麻黄。
【用法用量】水煎剂,1030克。仲景使用黄芪有三个剂量段,大量治疗水气、黄汗、水肿上(5两),中量治疗风痹、身体不仁(3两),小量治疗虚劳不足(1两半)。现代应用可根据张仲景的用经验适当变化。如治疗水肿,量可达60100克,治疗半身不遂,骨质增生疼痛,可用3060克;用于上消化道溃疡,1530克。此外,伤寒不用黄芪,金匮罕见四逆,可见黄芪是内伤杂病的用药。黄芪须久服方能见效。
【药理研究】黄芪具有增强免疫功能、强壮、强心、利尿、降压、降血糖、升高白细胞等作用。
【注意事项】面白形瘦、肌肉坚紧、平时咽喉易于红肿疼痛、大便秘结者,黄芪慎用,尤其不可大剂量使用,使用不当,可有腹胀气、不欲食等不良反应。
08. 杏仁

杏仁,味甘,温,有小毒。止咳平喘,润肠通便药。
【药证要点】主治胸满而喘,兼治腹胀便秘。
【药证释要】杏仁证的胸满为自觉证,是胸部的满闷感,常伴有咳嗽、气喘以及腹胀、便秘。如气喘胸满腹胀较厉害者,患者可以见到面目水肿。杏仁质润多油,对肠液不足的便秘有治疗作用。胡希恕先生认为杏仁有解表作用,其解表作用是在总结方证经验时认识至的,最显眼之处是苓甘五味姜辛夏杏汤方证,即《金匮要略·痰饮咳嗽病》第35条:“水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之。若内之者,必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。”是说麻黄、杏仁者可治疗浮肿,即是说两者都有发表利水作用,不同的是麻黄发汗力大,用于血不虚者,杏仁发汗力缓,可用于血虚者,认识到杏仁有发表作用。
【体征特点】形体偏瘦,肌肉偏紧,或面部水肿貌。
【配伍举例】湿家之喘、身痛、发黄者,杏仁配麻黄甘草;腹满便秘或喘或咳者,配厚朴;胸腹痛而便秘者,配大黄;胸中气塞,短气,眩悸而便秘者,配茯苓甘草。
【用法用量】入煎剂,515克。用于丸散用量酌减。本品一般生用,如炒用,用于便秘。宜捣碎后用。现代研究认为,本品所含的有效成分在高温下易于破坏,所以不宜久煎或多炒。
【药理研究】杏仁具有镇咳、平喘、抗癌、促进造血功能等作用。
【注意事项】杏仁多油性滑,大便溏泄者不宜。另外,杏仁所含的杏仁甙在体内能分解为剧毒的氢氰酸,使用不可过量。

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发表于 2015-5-27 17:43:13 | 显示全部楼层
如此总结甚好!
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 楼主 发表于 2015-5-28 15:11:58 | 显示全部楼层
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伤寒论中有三个辩证体系,即病证、方证、药证。病证是纲,方证是目,药证是眼。研究方证不离病证,研究药证,不离方证。其中,药证研究最难。一个方,因一味药变,整个方证治疗内容就大变。如小柴胡汤,变柴胡为黄连,小柴胡汤成为大不同的泻心汤。而三泻心汤去黄芩易桂枝,变大不同的黄连汤。真武汤去生姜易人参,而变大不同的附子汤。这种变化仅仅从一味药的药证来解释是行不通的。只能结合方证,研究药与药新的组合产生新的治疗病证才可。
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因戒得定,因定开慧

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4楼说的是,一味药的变化,方剂截然两回事。(点击图片放大,抱歉,懒得打字,直接发笔记)

一味药变化就是截然不同的方剂。楼上说的是。

一味药变化就是截然不同的方剂。楼上说的是。
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发表于 2015-5-29 13:52:10 | 显示全部楼层
小柴胡汤方:
   
      柴胡     黄芩  党参  半夏    甘草   生姜     大枣

     七味。
    古方多一两味变化便另成新意。花一番功夫研究古方组合十分有趣。当然古方的研究还是应放在整体的研究。
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发表于 2015-6-10 18:23:43 | 显示全部楼层
谢谢楼主

看不到08-11四味药的内容
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发表于 2015-12-2 17:01:52 | 显示全部楼层
楼主辛苦了,您提供的都是干货,真的太感谢了。
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 楼主 发表于 2015-12-3 16:47:35 | 显示全部楼层

回 谢第智 的帖子

谢第智:楼主辛苦了,您提供的都是干货,真的太感谢了。 (2015-12-02 17:01) 
都是医家的经验总结,读读或许有益。
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