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[普通咨询] 左下腹肿物病例请教

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发表于 2020-6-10 10:15:29 | 显示全部楼层 |阅读模式

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各位老师好:我最近诊治一个男性病人,左侧腹部疼痛8年,时常可触及左少腹条形肿块,按压疼痛,平卧揉按后可明显变小或消失不见,第二日依然如故。排气排便后疼痛和肿块缓解,大便时干时溏。病人自述胸闷气短,曾服丹参滴丸有缓解但不能痊愈。我曾给四逆散合痛泻要方治疗,疼痛缓解,但肿块仍时消时现,后给予四逆散合桂枝茯苓丸,效果不大。曾在医院进行全面检查,未发现异常。脉沉弱,舌苔如下图。请教各位经方老师,该病人如何进一步辨证治疗?谢谢。

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张仲景50味药证(第4版)

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发表于 2020-6-10 10:21:13 | 显示全部楼层
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 楼主 发表于 2020-6-10 10:48:13 | 显示全部楼层

RE: 左下腹肿物病例请教


谢谢孙老师指点,我去学习一下大黄附子汤的方证。
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发表于 2020-6-10 10:53:56 | 显示全部楼层
薏苡仁附子败酱散为主。胸闷气短仍需辨证。

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感谢老师的指点,今天晨起从新学习了薏苡败酱散的相关条文和各家的注解,我想可以试试大黄附子汤合上薏苡败酱散试试,看后面效果如何,我会在后面进行反馈。敬请继续关注和不吝赐教。   发表于 2020-6-11 06:43
该患者似无明显热症,腹诊有抵抗,不似薏苡附子败酱散中“按之濡”和"腹无积聚",且其饮食不能贪凉,否则容易肠胃不适。  发表于 2020-6-10 20:25
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发表于 2020-6-10 11:12:53 | 显示全部楼层
虚症,并非实证。
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发表于 2020-6-10 12:55:27 | 显示全部楼层

RE: 左下腹肿物病例请教

本帖最后由 梦回杏林 于 2020-6-10 13:32 编辑

  胸闷气短,大便干稀不调,舌大满口却没有齿痕、而舌面中间有裂纹、且舌尖红有瘀点湿热痰阻之证
  推测有结肠炎、结肠膨大(轻微的疝气或者憩室或者套叠)、结肠息肉之类的病。


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发表于 2020-6-10 13:15:19 | 显示全部楼层
本帖最后由 梦回杏林 于 2020-6-10 13:16 编辑

  这类病是“慢性生活方式病”,单用药物是治不好的,要以患者改变不健康的生活方式(如:饮食肥甘精细、行为久坐少动,等)为基础。
  改变“甜腻、辛辣、精细、过饱”的饮食习惯对于康复非常重要,日常饮食要“低脂肪、高膳食纤维、忌辛辣、每餐只吃七八分饱”。

  据《中国居民膳食纤维摄入白皮书》(2016)的调查数据,近年来国民每天的膳食纤维摄入量只有11克,还不到世界卫生组织推荐量(25-35克)的一半。
  《中国居民膳食指南(2016)》推荐每天的蔬菜水果摄入量为500-850克,这是针对普通人,如果要达到对肠道湿热证有治疗效果,至少应该按照这个推荐值的上限(850克,即1斤7两)来吃,同时主食中要搭配一定比例糙米、全麦粉、薯类、杂粮杂豆,才能达到每天30克左右的膳食纤维摄入量。

  全谷物“小麦”就是药食两用的佳品:
  麦麸健脾燥湿厚肠,所以祛痰湿的药多用麸炒法炮制,比如:麸炒枳壳、麸炒苍术……
  整麦益气生津除热,所以仲景用小麦来治疗虚烦脏躁([甘麦大枣汤])和胸闷而喘([厚朴麻黄汤])。


  膳食纤维摄入量与一些肠道疾病之间的关系:
  刺激性肠综合症的症状有消化不良、食欲减退、胃灼热、恶心、腹胀、饱满感、无痛腹泻、交替的便秘和腹泻、腹痛甚至结肠铰痛等。现在认为是膳食纤维缺乏引起的肠功能改变。增加膳食纤维常有良好的效果。如每天增加麦麸30g,6周后腹痛的次数和程度、心及结肠活动都显著减少。特别是麦麸有调节肠习性的功能,每天吃30g,原来平均3.8天大便一次的可缩短到2.4天,原来1.0天一次的可延到1.72天。
  过去认为憩室病要用低渣膳食,现在正相反。70个患者改成高纤维膳(包括每天3~45g麦麸)后,62人中有36%症状减轻,52%症状消失。另48个患者以麦麸饼干增加膳食纤维4.5g,为期6个月到3年,73%的患者症状得到控制,33%%疼痛消失。用安慰剂作双盲法试验得到类似结果。
  结肠内容物少后,肠腔狭窄,易形成闭合段,从而增加肠内的压力。同时,粪便硬和粘,需要更大的压力来排便,易得憩室病。膳食纤维增加粪的体积,能吸水,可降低硬度和粘度,有一定好处。



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发表于 2020-6-10 13:36:42 | 显示全部楼层
当归芍药散随证加减。

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发表于 2020-6-10 16:11:02 | 显示全部楼层
你加上红藤或者大量败酱草看看,久痛之处,必有伏阳。
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发表于 2020-6-10 17:15:45 来自手机发布 | 显示全部楼层
大柴胡汤,如果还不行再合桃核承气汤。

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谢谢您的提示,感谢。  发表于 2020-6-10 20:18
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发表于 2020-6-10 18:12:06 | 显示全部楼层

  脉得诸沉,皆责有水,大肠结包胀气,脉沉而舌无寒象,提示大肠湿热积滞。
  肺与大肠相表里,大肠湿热上输于肺,引起胸闷气短,所以丹参滴丸不管用。
  肺主气、朝百脉,湿热郁肺阻碍肺气运行,而血脉靠心肺之气推动,故脉弱。
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发表于 2020-6-10 18:25:50 | 显示全部楼层

RE: 左下腹肿物病例请教

haha 发表于 2020-6-10 17:15
大柴胡汤,如果还不行再合桃核承气汤。

  他这个左下腹的“肿包”,胀气则鼓、矢气则消,应该不是有形的癥瘕结块。
  病程8年了,久病入络,几剂汤药可能难以荡平。
  慢性三分靠治七分靠养,宜健康管理+丸药缓图。
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 楼主 发表于 2020-6-10 20:11:33 | 显示全部楼层

RE: 左下腹肿物病例请教

梦回杏林 发表于 2020-6-10 18:25
  他这个左下腹的“肿包”,胀气则鼓、矢气则消,应该不是有形的癥瘕结块。
  病程8年了,久病入络 ...

感谢您的耐心回复并不吝赐教。该患者确实患有过结肠息肉,已经通过结肠镜手术切除,术后症状仍不缓解。初诊时,其人体格健壮,舌暗苔黄,脉沉弦有力,左下腹压痛明显并拒按,且胸闷短气,胸痛彻背,故曾用瓜蒌薤白半夏汤,二诊因其肠鸣腹痛,泻后痛减,所以用痛泻要方,后改用桂枝茯苓丸。以上均有效果,但是不尽如人意。目前患者脉沉弱,舌苔有如上述,追问饮食习惯,自述不能食用凉的饮食,否则肠胃不舒服,我觉得似是阳虚寒凝所致,就像2楼孙先生回复,或是大黄附子细辛汤证?
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 楼主 发表于 2020-6-10 20:17:12 | 显示全部楼层

RE: 左下腹肿物病例请教

心宁2019 发表于 2020-6-10 13:36
当归芍药散随证加减。

多谢先生赐教。我也考虑过用当归芍药散,但是当归芍药散侧重于虚证,且患者有胸满闷的感觉,芍药是不是不宜用?
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 楼主 发表于 2020-6-10 20:17:35 | 显示全部楼层

RE: 左下腹肿物病例请教

zhang756551779 发表于 2020-6-10 16:11
你加上红藤或者大量败酱草看看,久痛之处,必有伏阳。

谢谢老师提醒。
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 楼主 发表于 2020-6-10 20:25:52 | 显示全部楼层

RE: 左下腹肿物病例请教


谢谢,我现在也觉得是虚证了。
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发表于 2020-6-10 21:13:04 | 显示全部楼层
或可四逆散和理中汤

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多谢您的关注和指点,谢谢了。  发表于 2020-6-11 06:45
四逆散用过了,有效果但是不能达到痊愈的效果,理中汤没用过,根据其前几年反馈的不能贪食生冷,似乎可以一试。  发表于 2020-6-11 06:45
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发表于 2020-6-10 21:14:19 | 显示全部楼层

RE: 左下腹肿物病例请教

仲祖学童 发表于 2020-6-10 20:11
感谢您的耐心回复并不吝赐教。该患者确实患有过结肠息肉,已经通过结肠镜手术切除,术后症状仍不缓解。初 ...

  老师言重了,拙见仅供参考。

  脉沉弱,胸阳不振应该是有的。
  湿热久了也会伤阳气(湿为阴邪,热盛耗气),湿热与阳虚并存,[大黄附子细辛汤]相宜。

  至于不能吃凉的,吃了肠胃不舒服,我觉得可能主要是“肠胃易激”的原因,为肝气郁结所致,[四逆散]、[痛泻要方]等舒肝理气、祛风止痉的方子还是可以考虑合用的。
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发表于 2020-6-10 22:15:19 | 显示全部楼层

RE: 左下腹肿物病例请教

仲祖学童 发表于 2020-6-10 20:17
多谢先生赐教。我也考虑过用当归芍药散,但是当归芍药散侧重于虚证,且患者有胸满闷的感觉,芍药是不是不 ...

合抵挡汤。
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发表于 2020-6-11 23:29:18 | 显示全部楼层
药能下到那个肿块吗?虚实应该以腹部最少是以少腹论,少腹松软,则是虚,有肿块也是虚。研究下腹诊,软硬深浅都是证据。
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发表于 2020-6-12 10:54:13 | 显示全部楼层

RE: 左下腹肿物病例请教

liangxiong 发表于 2020-6-11 23:29
药能下到那个肿块吗?虚实应该以腹部最少是以少腹论,少腹松软,则是虚,有肿块也是虚。研究下腹诊,软硬深 ...

  对,少腹关元气海穴周围是人体丹田所在,元气汇聚之处,少腹部按起来松软如棉花,说明肾气虚损严重,机体自愈能力较差了。
  元气足的人少腹部按起来应该是充实有弹性的,但抵抗力太强也属于病态,少腹拘急甚至硬满,为下焦瘀热积聚之证。
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发表于 2020-6-12 21:22:12 | 显示全部楼层

RE: 左下腹肿物病例请教

梦回杏林 发表于 2020-6-12 10:54
  对,少腹关元气海穴周围是人体丹田所在,元气汇聚之处,少腹部按起来松软如棉花,说明肾气虚损严重, ...

类似的小腹肿块。我用大黄蛰虫有奇效。
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发表于 2020-6-12 21:23:50 | 显示全部楼层

RE: 左下腹肿物病例请教

1358843 发表于 2020-6-12 21:22
类似的小腹肿块。我用大黄蛰虫有奇效。

大黄X虫丸。。
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发表于 2020-6-12 22:42:02 | 显示全部楼层

RE: 左下腹肿物病例请教

本帖最后由 梦回杏林 于 2020-6-12 22:45 编辑
1358843 发表于 2020-6-12 21:22
类似的小腹肿块。我用大黄蛰虫有奇效。

谢谢老师分享临床经验。
  现代流行病以“营养过剩、运动缺乏”这两个基础病因导致的慢性“代谢病、血管病(络病)”为主,而[大黄蟅虫丸]恰恰主治血分湿热、脉络瘀阻,且攻补兼施、安全可靠,又是丸剂有廉价的中成药产品,非常适合慢性病痼疾缓图,所以当前中医临床上使用越来越广泛了。
  个人觉得此患者除了有血分湿热瘀络之外,还有气分郁滞痰阻,需配合理气解郁、通阳豁痰的方药,如[四逆散]、[枳实薤白桂枝汤]之类。

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发表于 2020-6-22 10:46:33 | 显示全部楼层
典型的柴胡证。
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