lantianbaiyun 发表于 2016-3-29 12:04:28

杨轶:漫谈《伤寒论》学习之路(六)-20160318黄煌经方国际村

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杨轶:漫谈《伤寒论》学习之路(六)-20160318黄煌经方国际村整理:黄煌经方国际村志愿者杨轶,全科中医师,毕业于辽宁中医药大学,先后到北京西苑医院、上海龙华医院及广东省中医院进修,现在辽宁省锦州市行医。研习仲景《伤寒论》20余年,眼光独到,临床经验分富。2016年3月18日先谈几个血证病例吧。有个八十岁的患者,男性,因为做胃镜取病理后一直黑便,西医认为伤口没有愈合,原因有了,一些治疗手段没有效果,请我治疗,我认为是黄土汤症,因为没有灶心土只能弃之不用,加入黄芪党参,一周后大便转黄,两周后便检潜血消失。这是我初用黄土汤,但是没有灶心土也取得实效。最近有个六十八的男性患者,是胃出血呕吐物伴有血液大便黑,西医建议住院治疗,我诊查后患者为贫血貌,认为是黄土汤症,也是用了上方,一周有效,第十天大便转黄,但是患者出现了双下肢浮肿,我以为是下肢静脉栓,由于有胃出血,不敢用活血药物,只能以防己茯苓汤加冬瓜皮合用桂枝茯苓丸试服,一周后浮肿慢慢消退,又出现气喘,晚上平卧困难的症状,我认为是心衰用了真武汤合防己茯苓汤加减,症状又慢慢缓解,可能春节停药,再加上子女叨扰,节后气喘加重,服药三天无效。我建议住院治疗,由于是多年的患者,我帮忙在医院找了一个有水平的西医住到心内科,同时我也是抱住向西医学习的态度全程跟进,当天诊断明确,心衰引起胸腔积液贫血,西医抽水后用了利尿剂配合强心,三天后可以平卧安睡,消化科会诊后认为有必要输血,十天出院了,这个患者治疗并不成功但是有几点值得思考,一为何用了止血剂胃出血好了反而出现下肢浮肿呢?从病情演变来看心衰是最后发生的,可以理解为真武汤证为何应用无效呢?我觉得最可能的原因是附子应用量不足,这就是行医经验少胆识不足的表现,这个患者如果用大剂真武汤是应该有效的,但是作为基层中医如果没有很完善的法律保护有几个人愿意承担这个风险呢?北京中医天价赔偿案不是最好的例子吗?所以我说行医安全是第一位的。再谈下面的病例,数年前,有个南昌女患者自述子宫出血半年,在南昌几家大医院治疗无效,西医建议子宫切除,患者乃转请中医治疗也没有效果,听朋友介绍请我治疗,我用了胶艾汤加黄芪党参仙鹤草,嘱咐她三付药同煮取六碗每四小时喝一碗,一天一夜喝完六碗后出血即减少很多,一周后痊愈,这是病重倍服的用药方法。需要说明的是这些年对于非热性出血,我都在对症处方中加入黄芪党参仙鹤草,临床体会往往可以提高疗效,大家可以试试。胶艾汤治疗子宫功能性出血我觉得是首先处方,但是也要失败的例子,有个初中女生由于运动长期出血慕名求诊,我用了上方两周无效乃转请一老医诊治,老医处方相同只是加大阿胶为十五克,患者服后不但无效,反增颜面出红疹子,这个患者以后我再也没有看到不知道结果如何。有了失败就不得不思考,一二年到上海龙华医院进修偶然看到刘树农经验,谈到功能性出血有些是要通因通用的,回来后刚好有个高中女生也是运动后出血,我有了上次的教训,用了当归芍药散和桂枝茯苓丸加阿胶七天后痊愈了。这个患者如果不加阿胶能否有效呢?还有个女患者出血半年,我用了几个处方均无效果,西医检查后诊断为子宫肌瘤,做了子宫切除。后来我曾就这个问题请教过龙华医院的妇科专家王大增教授,这位老先生是苏州医学院的早期毕业生,西学中的前辈,他的经验告诉我有些出血只能手术治疗,现在常常看到专治子宫肌瘤的宣传,我要说中医有长处也有短处不能夸大中医的疗效坑骗患者。大家晚上好继续分享。今天谈谈柴胡剂的应用。从我自己应用柴胡剂谈起吧,一四年九月十六日,我到广东省中医院进修,这一年我已经四十六岁了,北方已经有些秋高气爽了,可是广州仍然很热。寝室里一共住了四个进修医生,房间又小,如果没有空调真是很难过的夜晚,大概有些水土不服的原因,我来了不久就有些不舒服,到了十月份突然发起烧了,我并没有在意,自己开了麻杏石甘汤一剂煮好后服用一天发烧退了。有了这个经历我知道南方的天时不同于北方,不敢大意每天喝一杯蔗浆,算是初步身体安稳了,我也慢慢理解了为啥王梦英医案里面经常用到蔗浆了。到了十一月份一个晚上,我突然感觉恶寒体痛,我想应该是一个麻黄附子细辛汤症吧,于是自己用了两付,这次的体会是身体轻松,这应该是麻黄的兴奋作用,但用到第三付时候却有明显怕冷的反应出现,应该是过服伤阳于是停药观察,就在我以为安全了的时候,忽然牙痛难忍第二天早上有半面脸肿了起来,而且还伴有低烧,脖子也转动不利,我自己开了葛根汤加石膏两剂,而且每天晚上都会喝一碗热汤面来发汗,第三天发烧退了,脖子转动也灵活了一些,可是牙疼面肿毫无改善,我苦思对症处方总是不得要领,很想试试玉女煎,又一想似乎不对症,在我犹豫不决的时候,同住的一个青年医生建议试试小柴胡汤,一句话点省梦中人,我马上开了小柴胡汤加石膏薏米,一周后慢慢痊愈了。这是我第一次自己试用小柴胡汤,柴胡用了三十克,石膏用了三十克薏米用了三十克,我的感觉柴胡用了三十克似乎也有和麻黄相似的反应身体轻松,这次试药也一下子打开了我对于小柴胡汤应用的思路,于是认真的温习了一遍皇汉医学对于小柴胡汤应用的论述,又认真学习了曹颖甫的伤寒论注释,曹先生认为小柴胡汤应用不能只局限于足少阳胆经,也应该包括手少阳三焦经,我们不去评论这个观点的对错,从实践验证来看小柴胡汤应用很广泛,对应三焦应该更合适,当然也包括胆经。下面我来举几个最近的病例来说明一下,半年前有个三十岁的男青年求诊,自述先是发烧,在医院打了三天点滴发烧退了,全身出了红疹子,西医诊断药物过敏、急性点滴状银屑病,这两个可能,但是我觉得银屑病的可能大些,中医的优势在于判断疾病的阴阳虚实就可以对症处方,所以我认为是热邪侵袭三焦伴有热邪动了血分,处方小柴胡汤去人参生姜大枣加入石膏连翘生地苦参白鲜皮,反复应用八周后痊愈了。还有个男性患者,是个二十几岁的青年,发烧伴有全身出红疹子,西医诊断为病毒性红疹,我记不清了似乎是这个病名,我也是用了小柴胡汤去人参生姜大枣加入石膏连翘两周后痊愈的,还有个女患者自述面部有红血丝发痒,开春后加重已经几年了,反复外用药膏停药就反复,我以为是少阳阳明有热,用了小柴胡汤去人参生姜大枣加石膏连翘生地苦参白鲜皮调节一周,嘱咐患者停止外用药膏,服药三天患者反应面部肿胀感发痒厉害了,我认为患者所用的药膏很可能有激素停药后有次反应应该正常,嘱咐患者只能忍耐否则前功尽弃,一周后发痒慢慢减轻连用四周痊愈了。还有个女患者,自述因为调换工作上火右耳疼痛出水伴有右侧头疼,我以为是柴胡症,用了小柴胡汤去人参生姜大枣加石膏川芎连翘,一周后慢慢痊愈。还有个患者眼睛疼痛发红,我也是应用小柴胡汤加入五苓散,慢慢痊愈的。临床体会小柴胡汤应用很广泛如何对症应用呢?我的体会是一个是中医所说的火可以考虑,一个是中医说的气可以考虑,大家还可以看看柳少逸先生的一本专门论述小柴胡汤应用的书。但是无论如何讲解,要想在临床中灵活应用还是要靠自己慢慢体会。我是毕业二十二年以后才慢慢会用小柴胡汤的,所以学习伤寒论不断的努力是一方面,还要有耐力慢慢用时间来磨才能登堂入室,可以说一个中医用好小柴胡汤是学习伤寒论成熟起来的标志,我们中医治病有个弱点,就是没有明确诊断,但是这个弱点也可以说是中医的长处,一个成熟的中医不需要西医的明确诊断也是可以处理很的疾病的,我们的前辈是如何做到的呢?我的体会是为病邪找出路,这是根本大法,有了根本大法才有了汗吐下温清补和等具体的方法,小柴胡汤被认为是和解之方我觉得是不确切的,好了分享到这里明天见。

nzx1768 发表于 2016-6-28 11:31:14

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