YUEZHONG 发表于 2015-5-22 21:44:20

经方败案群20150516祛湿热三方微信语音交流整理版

经方败案群20150516祛湿热三方微信语音交流整理版
发言人:湖南长沙尹周安

整理人:广东东莞聂跃中


群里各位同行们,大家晚上好!

我觉得非常感谢这个小荣兄啊!这个把天南海北的中医同行聚集在一起,然后分享自己的医案(审订者注:会诊失败的和分享成功的案例),然后谈自己的心得和体会,每次我早上起来的时候,看到群里讨论得这么热烈,就忍不住地也把自己的东西拿出来跟大家分享。

前几天的时候我发过一个治疗这种鼻炎的案例,是用麻黄连翘赤小豆汤、苍耳子散,千金苇茎汤的思路,昨天的时候,我朋友圈里面又有一个类似的案例,一男童,7岁半,鼻炎,鼻窦炎,困扰了几个月,治疗效果不佳,通过问诊和发过来的舌苔照片来看,还是湿热蕴结在上焦鼻窍,我给他开的是甘露消毒丹。其实这个案例跟我上次发那个病例证型上差不多,但是这次为什么我还是把这个案例拿出来跟大家分享一下呢?

主要是考虑方证不尽完全相同,同样都是湿热蕴结中上二焦,但上次那个案例开的是麻黄连翘赤小豆汤合方,他的舌苔是薄黄腻,这个病人的舌苔是黄白厚腻,就是舌苔比较厚,真就是细微的差别。所以说我想把这个案例发出来的话,就是说在最后落实到这个方证辨证的时候,其实每一个处方它都有自己的这种使用的指征。温病学非常重视舌诊,所以“温病重舌”这是公认的,所以在具体汤药的选择上,也会根据舌象的差异选择不同的方剂。

不管是麻黄连翘赤小豆汤,还是三仁汤,还有甘露消毒丹,可谓是这个湿温病初期起手的三方,临床如何鉴别使用呢?或者各有何使用指证呢?三仁汤,它是治疗中上二焦,湿热的时候湿重于热,舌苔是白腻苔,微微有点发黄。麻黄连翘赤小豆汤,舌苔是薄黄腻苔,一般不是太厚。而这个甘露消毒丹来讲的话,它主要是针对的湿热,湿热并重,且有化毒之势,它的湿热之象都比较明显,一般是舌质比较红,苔是黄白厚腻,而且伴有中上二焦的一些局部的症状,最主要的是咽喉肿痛,无名高热,黄疸等(内伤杂病中如体温正常,但是湿热证候明显的话也可以使用)。
我最初接触甘露消毒丹这首方,是从我的导师赵国荣教授那里学的,我的导师是研究温病学的,她曾担任湖南中医药大学附一医院国家肝病中心的副主任,擅长于温病方治疗肝病及杂病。她擅用甘露消毒丹治疗外感湿热病高热不退,及病毒性肝炎肝功能受损高黄疸患者,鼻炎等,临床疗效非常可靠。我读研究生的时候,跟着我的另一位恩师熊继柏老师门诊学习时,除开治疗以上病证之外,他还将该方拓展运用到鼻咽部的肿瘤患者,如鼻咽癌患者出现的鼻涕当中黄稠浊涕的时候,并带有血丝,舌苔黄白厚腻的时候,他就会选择用甘露消毒丹。
跟师临证数年,甘露消毒丹这首方也成了我的治疗湿温病初期的“三板斧”之一。
我后来仔细地去考究了一下这首方子,为什么我的几个老师他都会去选择这首方,第一个是跟湖南的这种天气息息相关,大家都知道湖南是属于南方,一到了从四月开始,梅雨季节非常长,雨湿非常重,所以说这个环境中湿热很重,所以到了这个季节,芳香化湿的这种药物在处方当中应用得非常多,一旦这种体质是偏热的话,很容易化热化毒,不管是外感热病,还是内伤杂病当中,他的这个湿热病非常重,我记得熊继柏老师讲过一句话,他说在湖南这边当医生,必须学习温病,不学温病,在湖南当不好医生。
温病当中,一类是温热类温病,一类是湿热类温病,湖南湿温病尤其多见。就湿热类温病而言,肯定你要掌握几首代表性方剂,其中起手三方就是三仁汤,甘露消毒丹,麻黄连翘赤小豆汤,其次才是藿朴夏苓汤,加减藿香正气散等等。
   那么甘露消毒丹这首方在临床上面怎么去辨别和使用呢?怎样辨别病性它是湿热病还是温热病呢?我们临床最后还是要落实到具体方证选择上。甘露消毒丹这首方子在舌象上面它有一个非常重要的特征,那就是黄白厚腻苔。其次有湿热化毒趋势(咽喉肿痛,黄疸等),病情比较重。所以王孟英在<<温热经纬>>称该方为“一切湿温时疫之主方”。
    我对这首方的体会是,它的芳香化浊能力非常强。我们怎样来理解这个浊?浊就是津液代谢失常的产物。临床表现为“混浊不干净,秽浊不清”,其实这就是湿邪的一个特点,加上它有这个热在其中,所以人体的分泌物或舌苔就污秽不清,比如:眼屎多,比较黄稠,鼻涕多黄稠,口中异味浊气,自觉口中粘腻不爽,或者口苦,流黄口水,咳痰黄稠,小便不利黄浊,大便粘滞不爽等等。就连这种湿热病证的汗出都是异常--身热不扬伴有黄汗,气味比较重等。以上所举都是属于湿热病的一些非常重要的特征,甘露消毒丹这首芳香化浊,这个“浊”可以从这些方面去进行考虑。
   而三仁汤来讲的话,它同样是上中下三焦同治之方,但偏重于中上二焦,而且在病邪的性质上面来说,是湿邪为主,兼夹一点有开始化热的趋势,所以方中只用了一点滑石,竹叶去清热,所以它化湿的力量强于清热的力量,恩师彭坚教授与我谈及该方时曾言:三仁汤其实有一个比较致命的弱点,那就是芳香化浊的力量和清热的力量均不及甘露消毒丹,因为方中虽然有杏仁开肺气,但是甘露消毒丹方中有藿香,白豆蔻,石菖蒲等。吴鞠通在整理叶天士<<临证指南医案>>的时候,对于该方的临床使用也没用完全整理出来,其实叶天士<<临证指南医案>>里面,他在使用三仁汤的时候,经常加入了石菖蒲、藿香,所以我在临床使用(三仁汤)的时候也是经常加入了藿香、石菖蒲、香薷,目的就是加强三仁汤芳香化浊的力量。如果是热像明显的时候,可以加入黄芩,就是合了后世的滑石黄芩的思想。
最终体现一个中医医生的临床水平都是看他开的处方开的怎样,是否方证合一。所以说方与方之间的这种共性和自己的特性,是作为我们临床医生(学习和掌握)的基本功,所以我非常庆幸在我求学及临床工作的过程中,接受了几位恩师的教诲,牢记临床处方必须有“汤头”(即前人经过千百次实践有效留传至今的古方),且首先遵重古人的原方原法,然后再去考虑这首方它自己本身的最佳治疗方向和最佳的治疗指征,同时比较主治功效相似的类方,自己比较其优缺点,找出其临床使用的指证。一首方的个性和特点,就是我们选择它的最佳的理由,它的不足才是我们加减变化的依据。
   再回到这个案例上面来,我昨天在给我微信群里面的学生讲课的时候,我就跟他们讲,舌苔可以作为温病邪气进退的一个标志,当它的舌苔变薄的时候,我们又可以重新回到三仁汤或者是麻黄连翘赤小豆汤,就是早几天我发的那个案例思路上面来,所以看病的时候,它有一个根据病情的轻重,在处方的选择上也会有所进退,所以当时我记得老师经常对我说,临床上看病的时候,对于同样一个病证,你至少准备三首方,比如:湿热轻中重症分别用什么方?湿热并重用什么方?热重于湿用什么方?而且每个证型还有轻中重之差别,所以所选的方剂或者加减变化也要知晓。其实就是中医里面讲的量的问题,也是非常值得研究的。

    最后总结起来,还是岳美中老先生对于历代众多的学派之争的那个中肯的评价:重证难证,仲景之方最值得依靠;一般的时病,叶派温病方,清灵可取;脾胃病,劳伤杂病,李东垣的方是可依;妇科疾病,傳青主的方是最好。


本文经“经方败案微友群临床学术委员会”、“南京黄煌经方医学研究中心”《经方》杂志编辑室审订。

经方败案微友群
2015、5、18

罗庆涛 发表于 2015-5-23 07:51:14

好东东!谢了!

penglong 发表于 2015-5-23 08:24:25

这个群号.微信多少.可以告知么

楚士 发表于 2015-5-23 10:29:38

谢谢!学习了。

zandawei 发表于 2015-5-23 11:13:34

感谢楼主,学习力

2469530209 发表于 2015-5-23 14:54:32

不知若是黄煌老师来治疗用什么方。

yjhd 发表于 2015-5-23 17:40:00

甘露消毒蔻霍香,茵陈滑石木通菖,芩翘贝母射干薄,湿温时疫是主方。

好大个人 发表于 2015-5-24 20:18:20

尹老师好学问

小健 发表于 2016-2-11 17:11:04

治疗湿热重要的是分清湿热孰重孰轻,分清湿热的部位,分清寒化和热化,分清气血分。

sld639 发表于 2016-5-22 16:36:13

学习的好地方

无量山人 发表于 2016-5-28 13:57:33

有理有据,谢谢分享。

无量山人 发表于 2016-6-2 16:23:30

言之凿凿。更加信服甘露消毒丹。

大成_rP2ip 发表于 2016-6-5 12:42:49

学习了!谢谢!

涤浊 发表于 2019-9-25 15:57:34

RE: 经方败案群20150516祛湿热三方微信语音交流整理版

2469530209 发表于 2015-5-23 14:54
不知若是黄煌老师来治疗用什么方。

同问~

涤浊 发表于 2019-9-25 16:02:58

以前对温病不重视,自从来长沙以后,湿浊、湿热太多,经常使用的也是三仁汤、甘露消毒丹、藿香正气散、芳香化浊饮加减应用。不过还没有系统总结,谢谢楼主总结、谢谢伊老师的分享~
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