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本帖最后由 c19751118 于 2020-11-24 18:32 编辑
薛己，字新甫，号立斋，吴县(今属苏州)人，明代著名医学家(约1488～1558)。父薛铠为太医院医官，治病屡获奇验，精于儿科，着有《保婴撮要》20卷。薛己幼承家学，尤殚精方书，内外妇幼、本草之学，无所不通。初为疡医，后以内科驰名。
【医案原文】 立斋又治府庠王以道，元气素弱，复以考试积劳，于冬月大发热，泪出随凝，目赤露胸，气息沉沉欲绝，脉洪大鼓指，按之如无，舌干如刺。此内真寒而外假热也，令服十全大补汤，嘱曰：服此药其脉当收敛为善。
少顷熟睡，觉而恶寒增衣，脉顿微细如丝。此虚寒之真象也，以人参一两，熟附三钱，水煎顿服而安。夜间脉复脱，乃以参二两、熟附五钱，乃愈，后以大剂参、朮、归身、炙草等药，调理而愈。
【史丹利分析】 这是《景岳全书》中薛立斋治王以道的医案，为什么会选择这则医案作分析是因为张仲景对于这样的病人的处理，与后世医家的思维完全不同，从伤寒论第29、30条可以明显看出来，这也是仲景这两条条文所要表达的实际意义。
以前受学校教育影响，对于「真寒假热」、「真热假寒」临床上的辨别，史丹利非常用心去学习，深怕有一天遇到这样的病人，自己辨证错误，把病人给治死了。
学习胡老的伤寒论后，发现其实没有什么「内虚寒而外假热」这种东西，这种说法的产生是因为古人不了人体生理病理学而想象出来的解释。
这个患者平时就属于津液不足－－元气素弱的状况，因为过劳，加上冬天疑似外感的缘故，发了高烧之后出现一系列的症候。
根据伤寒论第7条「病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。」－－这条条文隐含了很重要的病理意义，不是乱写的，有机会史丹利再说明一下。因此这个病人能够发高烧，说明虽然本身津液虚，但还不到阴证的程度。
「泪出随凝」、「舌干如刺」，说明发热盛、体内津液亏虚明显。
「大发热」、「目赤露胸」，目赤是眼睛充血，露胸表示病人不恶寒，说明这个热是真的，而且属于里热，也就是阳明病，但这个里热不是目前处理的重点，因为病人本身津液亏虚，这种发热维持不了多久，一旦津液耗伤到相当程度，马上会转成里阴证。
「气息沉沉欲绝」，说明肺脏功能因津液缺少而衰弱。
「脉洪大鼓指，按之如无」，说明心脏功能因津液缺少，而代偿亢进跳动，同时小动脉为维持血压而收缩，可是津液过度缺乏，所以按之如无，也就是血管里头其实空空的。
在伤寒论的辨证体系中，面对这样津液缺乏的患者，首选是给予甘草干姜汤来恢复津液，如果再有明显手足逆冷的症状出现，就用四逆汤救其津液。
因此薛立斋用十全大补汤是错误的，因为十全大补汤的熟地、白芍等等药物会让胃肠功能更加虚弱，如此就更不可能藉由胃肠消化吸收来生产津液，弥补血液量不足的困境，此外白朮、茯苓、黄耆、肉桂在这种情况也是不对证药物。这部分可以对照参看伤寒论第29、30条，就会很清楚。
服了十全大补汤后，果然让胃肠功能变差，津液的补充更不足，所以就出现「觉而恶寒增衣，脉顿微细如丝」，标准的里阴证－－里虚寒证，此时应该用通脉四逆汤，薛立斋这里仅用参附汤并不完全合适。史丹利想薛立斋不用干姜，应该是因为一开始是发高烧的缘故，这种思维明显被热病不能用热药给箝制住了。
此外，面对这种津液不足的情况，甘草非常重要，因为甘草本身有类似类固醇的救急作用与保水作用（water retention），可以用来维持血容量，所以日本古方派大家吉益东洞认为甘草的药证是「缓急迫」。
用药不对证，果然之后又出现「夜间脉复脱」，于是薛立斋又加大人参、熟附的剂量，病人的生命迹象才算稳住，其实换个角度看，这应该算是病人命不该绝，而非薛立斋的医术高超！
总之，面对高热神昏、气若游丝的病人，如果我们诊脉时，发现按之虚弱空无，确定他是血量明显不足的状况，应该先用甘草干姜汤之类的方剂来恢复他的血容量，在血容量恢复之后，再处理其他的问题，这是仲景的处理原则。
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发表于 2020-11-23 16:55:22
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