经方杂志 发表于 2019-5-30 20:52:40

【黄煌医案研究】泽漆汤治疗“疑似淋巴瘤胸腹水”医案...


《仲景经方》第20190530期
黄煌教授运用泽漆汤治疗“疑似淋巴瘤胸腹水”医案赏析
作者/李小荣 江苏省江阴市峭岐医院中医科
胸腹水为临床顽症,通常病情复杂、治疗棘手而预后欠佳。今择黄煌老师运用泽漆汤治验一案以供同道探讨。一、原案记录:薛某,男,49岁,农民。初诊日期:2011年12月19日。体貌:坐轮椅推进诊室,形体消瘦,肤色暗黄,精神萎靡。主诉:腹痛近3月伴腹胀、胸闷20天。病史:患者于2011年9月23日无明显诱因出现持续性右下腹痛,无呕吐、腹泻,伴纳差、乏力,无畏寒发热。经保守治疗无效而行剖腹探查术,手术发现:腹腔内多个肿大淋巴结,最大者达5.9×1、8CM。病理提示:淋巴组织增生,疑似恶性淋巴瘤。11月25日患者开始出现发热,达40℃,持续3~4天后体温逐渐下降,稍咳,伴胸闷、气急、腹胀,尿量减少,胃纳差,乏力,眠差。B超发现大量胸腹腔积水,故抽取胸水750ML左右,未发现癌细胞。医院给予对症支持处理,诊断不明、治疗乏效,患者欲减缓症状来诊。近半月多来胸闷气急、动则尤甚,稍咳,腹胀,右下腹隐痛不适,胃纳一般,乏力,大便尚调,尿量少。既往史及家族史:无特殊记载。查体:贫血貌,腹水征阳性,双下肢轻度水肿。舌质淡红,脉沉。处方:泽漆20克,黄芩10克,桂枝10克,生晒参10克,白前10克,姜半夏10克,生甘草5克,干姜5克,紫菀10克,7剂,每日一剂,煎服法:泽漆先煎半小时,去渣再下余药,一次煎成300ml,代茶频饮,服完为止。    二诊(2011年12月27):由患者女儿代诊,药后精神振奋,腹痛消失,胸闷气急及腹胀明显减轻,尿量增多。12月22日腹水引流一次,量约700ml,复查B超胸腹水明显减少,胃纳好转。舌脉未测。处方:守上方,将泽漆20克,加大至30克,7剂,每日一剂,水煎茶饮。三诊(2012年2月7日):患者步行入诊室,诉至今未再抽取胸腹水,1月9日B超示:胸水消失,腹腔2.6cm积液。胃纳可,体质量增加,脸色暗黄较前减退,无胸闷气急,唯少腹不适连及双腰部酸楚,口干不明显,大便调,排尿畅,双下肢略水肿,皮肤较松弛。多年的睡眠障碍自服用中药来渐有改善。舌质暗红,苔薄白,脉弦略沉。处方:上方加红枣30克,20剂,每周服5剂,服法同前。四诊(2012年4月14日):患者病情稳定,已于2月20日出院。腹胀减轻,夜间稍显。精神佳,睡眠佳,食欲可,二便调。双小腿无浮肿,舌质偏暗,苔薄白,脉略弦。处方:泽漆30克,黄芩10克,桂枝10克,生晒参10克,白前15克,姜半夏10克,生甘草5克,干姜5克,紫菀10克,红枣30克,20剂 ,每周服5剂,服法同前。五诊(2012年6月5日):诸症消失,气色体力均恢复并已下地干活,体重回升至起病前的64公斤。舌淡红苔薄白,脉来和缓。处方:上方加茯苓15克,15剂,每周服5剂,服法同前。二、医案赏析:1、关于泽漆:《神农本草经》记载:“泽漆,气味苦微寒无毒,主治皮肤热,大腹水气,四肢面目浮肿,丈夫阴气不足。”《千金方》用泽漆为主药的泽漆汤治水气通身洪肿,四肢无力,喘息不安,腹中响响胀满。《圣惠方》有单用泽漆治疗水气的记载。《圣济总录》用泽漆为主药的泽漆汤治水肿盛满。《本草纲目》载“今方家用治水蛊脚气有效,尤与《神农》本文相合”。鲜泽漆有一定的毒性,民间有捏碎后投入茅厕灭杀蝇蛆、孑孓的运用。临床应用泽漆水煎后或配伍小剂量生白矾可减缓泽漆毒性。2、关于泽漆汤:《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治篇》:“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之;脉沉者,泽漆汤主之。”按仲景惯例,脉沉为里饮水气(“脉得诸沉,当责有水,身体肿重”)。患者胸腹水甚,邪实而正衰,攻补两艰难。考虑泽漆功同大戟,逐水之力较峻,而毒性比甘遂、大戟弱微,行水而不伤正,泽漆汤适合此虚实夹杂、正虚水停者。3、类证鉴别:胸腹水之病症,《伤寒杂病论》中有十枣汤、葶苈大枣泻肺汤、己椒苈黄丸、牡蛎泽泻散、桂枝去芍加麻附辛汤、五苓散、真武汤、八味肾气丸。十枣汤与葶苈大枣泻肺汤为峻逐之剂,其人实而不虚;己椒苈黄丸证当有口燥便结;牡蛎泽泻散证水气重点在腰以下;桂枝去芍加麻附辛汤证其水气重点在心下胃脘及皮表,无汗尿少而心下坚满;五苓散证尿少而有口渴、多汗、便稀溏;真武汤证神萎尿少而常有头眩心悸、脉沉细无力;八味肾气丸证多为肾性水肿,常有腰酸且脚肿明显。4、历代争议:泽漆汤原方中的紫参,历代有石见穿与紫菀的争议,黄师常用紫菀取效。5、注意煎服法:“先以东流水五斗煮泽漆取一斗五升,(它药)内泽漆汁中,煮取五升,温服五合,至夜尽”。宜采用白天少量频服,黄师常采用代茶饮法。6、后世应用:泽漆汤临床案例古代文献资料未见记载,后世亦极少应用。泽漆汤有较佳的消痰逐水效能,近贤常用治郁热之水饮所致的水肿、咳喘类病症。现代临床运用泽漆汤治疗的案例报道有各期及各类型慢性支气管炎、肺心病、哮喘持续状态痰栓症、肺水肿、肺气肿并心衰、心肝肾性水肿、淋巴结核、结核性瘘管、结核性渗出性胸膜炎伴肝功能损害、食道癌、午后持续发热等等。这一古方临床潜力巨大,有待我们挖掘拓展!
《经方》编辑室:本文成文于2012年,受约发表在《上海中医药杂志》,之后收录在《黄煌经方医案》(本书已经绝版,《经方》精品班的同仁可在报到注册时特供购买。)中。
更多精彩链接【经验交流】李小荣《泽漆汤治咳嗽案》【经验交流】李小荣《 泽漆汤治咳嗽案2》【黄仕沛经方】泽漆汤治咳有感【经验交流】龚雪梅《验证泽漆汤治咳嗽》【金匮医话】李孔定《由泽漆汤想到草药》




李小荣 发表于 2019-5-31 11:31:46

经方慧医,经方惠民!
近期,《经方》杂志在刊泽漆汤专题文章,这是第6篇,欢迎各位道友赐稿~

hejifeng 发表于 2020-9-17 09:30:28

好医案。经方的方证对应效果如此美妙,深刻。
页: [1]
查看完整版本: 【黄煌医案研究】泽漆汤治疗“疑似淋巴瘤胸腹水”医案...